工作任务一 发热病人的评估
【学习目标】
1．熟悉发热的病因及临床表现，知道发热的发生机制、伴随症状。
2．能根据发热的评估要点对患者进行评估，并判断病情。
3．具备按时测量、记录体温的意识并准确描绘体温曲线图。
【预习案例】
案例3-1：张先生，男，28岁，某公司业务员。以“发热24h”来院就诊。24h前患者因熬夜受凉后出现寒战、发热，体温波动于39.2～40℃之间，自己在家服用速效感冒胶囊等药，效果不明显住院。查体：T39.6℃, P108次/分，R34次/分，BP122/84mmHg，急性病容，面色潮红，呼吸急促，烦躁不安，右下肺可闻及少量湿啰音。初步诊断为肺炎球菌性肺炎。
试分析：
1．该患者的主要症状是什么，有何特点？
2．引起该患者发热的原因可能有哪些？
3．针对该患者发热的护理评估要点有哪些？
4．可提出的相关护理诊断有哪些？
正常人在体温调节中枢的调控下，体内产热和散热呈动态平衡，体温保持相对恒定。当机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增加，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热。
一、正常体温
正常体温一般为36～37℃，因测定部位不同而异。一般口腔温度（舌下）在36.3～37.2℃之间，腋窝温度比口腔温度低0.5℃，直肠温度比口腔温度高0.5℃。正常体温存在个体差异，且受昼夜、年龄、性别、运动及环境等内外因素的影响。
二、病因
（一）感染性发热
感染性因素占发热病因的50%～60%。各种病原体如病毒、细菌、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等引起的感染，不论是急性或慢性、局部或全身感染，均可引起发热。
（二）非感染性发热
非感染性发热是指非病原体感染引起的发热，主要有以下几方面原因。
1．无菌性坏死物质吸收 是由于组织细胞破坏及坏死物质吸收引起发热，又称为吸收热。常见于大面积烧伤、内出血及大手术等所致组织损伤；因血管栓塞或血栓形成所引起的心、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；因恶性肿瘤、溶血反应等所引起的组织坏死及破坏。
2．风湿性疾病 常见于风湿热、血清病、药物热及结缔组织病等。
3．内分泌与代谢疾病 常见于甲状腺功能亢进及重度脱水等。
4．皮肤散热障碍 常见于广泛性皮炎、慢性心力衰竭等所引起的发热，多为低热。
5．体温调节中枢功能失常 因体温调节中枢直接受损所引起的发热，又称为中枢性发热。常见于中暑、安眠药中毒、脑出血及颅脑外伤等。
6．自主神经功能紊乱 属功能性发热范畴，多为低热。常见于原发性低热、夏季低热、生理性低热、感染后低热等。
案例3-1分析1
1．该患者的主要症状是发热。
2．根据现有病史资料考虑该患者发热的主要原因可能为感染性发热。
三、发生机制
1．致热源性发热 致热源分为外源性和内源性致热源两种。外源性致热源多为大分子物质，不能通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及单核-吞噬细胞系统，使之产生并释放内源性致热源。内源性致热源分子量较小，可通过血-脑脊液屏障并直接作用于体温调节中枢，使体温调节中枢发出调节冲动，使散热减少，产热增多，从而产热大于散热，体温升高引起发热。
2．非致热源性发热 常见于体温调节中枢直接受损或存在引起产热过多或散热减少的疾病，产热大于散热导致发热。
四、临床表现
（一）发热的分度
以口腔温度为标准，发热按高低分为4种：①低热：37.3～38℃。②中等度热：38.1～39℃。③高热：39.1～41℃。④超高热：41℃以上。
（二）发热的临床过程及特点
发热的临床过程一般经过3个阶段。
1．体温上升期 该期特点为产热大于散热，体温升高。临床表现为皮肤苍白、无汗、畏寒或寒战等，继而体温上升。体温上升有两种方式。①骤升型：体温在几小时内达39～40℃或以上，见于疟疾、大叶性肺炎、败血症等。②缓升型：体温逐渐上升在数日内达到高峰，见于伤寒、结核病等。
2．高热期 该期特点为产热和散热在较高水平保持相对平衡，体温维持在较高状态。临床表现为颜面潮红、皮肤灼热、呼吸深快，开始出汗并逐渐增多。此期持续数小时、数天或数周，因病因不同而异。
3．体温下降期 该期特点为散热大于产热，体温降至正常。临床表现为多汗、皮肤潮湿。体温下降有两种方式。①骤降：体温于数小时内迅速降至正常，见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎等。②渐降：体温在数天内逐渐降至正常，见于伤寒、风湿热等。
（三）热型及临床意义
热型是按发热时绘制在体温单上的体温曲线波动的特点所分的类型。临床常见的热型有以下几种。
1．稽留热 体温维持在39～40℃以上的高水平，达数日或数周，24小时内波动范围不超过1℃。常见于伤寒、大叶性肺炎等（图3-1-1）。
图3-1-1 稽留热
2．弛张热 体温常在39℃以上，但波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、严重化脓性感染等（图3-1-2）。
图3-1-2 弛张热
3．间歇热 体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平持续一至数日，如此高热期与无热期交替反复出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等（图3-1-3）。
图3-1-3 间歇热
4．回归热 体温骤升至39℃或以上，持续数日后又骤降至正常水平，如此高热期与无热期各持续数日后规律性交替出现。常见于回归热、霍奇金病等（图3-1-4）。
图3-1-4 回归热
5．波状热 体温渐升至39℃或以上，数日后渐降至正常水平，持续数日后又逐渐上升，如此反复出现。常见于布鲁杆菌病（图3-1-5）。
图3-1-5 波状热
6．不规则热 发热的体温曲线波动无一定规律。常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、癌性发热等（图3-1-6）。
图3-1-6 不规则热
案例3-1分析2
1．该患者的发热特点是高热，热型属于稽留热。
2．该患者受凉后高热伴有寒战，体温上升呈骤升型，现处于高热期。
五、护理评估要点
1．起病的时间 缓急、发热的程度、热型。
2．发热过程中的症状表现。
3．伴随的症状 有无咳嗽、咳痰、胸痛；恶心、呕吐、腹痛、腹泻；尿频、尿急、尿痛等。
4．身体反应 有无食欲下降、口腔黏膜改变及脱水的症状，病人的体重、睡眠及精神状态的改变等。
5．诊断、治疗及护理经过 是否用药及剂量，有无降温及方法、疗效等。
6．诱因 有无受凉、疲劳，有无传染病接触史、手术史、流产史、分娩史、服药史等。
六、相关护理诊断
1．体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢功能失常有关。
2．体液不足 与液体量摄入不足有关；与体温下降期出汗过多有关。
3．营养失调 低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养摄入不足有关。
4．口腔黏膜改变 与发热所致口腔黏膜干燥有关。
5．潜在并发症 惊厥、意识障碍。
案例3-1分析3
1．该患者的护理评估要点包含上述6点。
2．主要护理诊断：体温过高与病原体感染有关。
小结
发热是各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，致产热过多，散热减少，体温升高超过正常范围；发热的病因中多为感染性发热；根据体温升高程度的不同，可分为低热、中等程度发热、高热和超高热。发热的临床经过主要表现为三期：体温上升期、高热持续期和体温下降期。许多发热性疾病有比较特殊的热型，临床常见的热型有稽留热、弛张热、间歇热、波状热、不规则热等；护理评估中注意发热的热度、热期、热型及起病缓急，发热对人体功能性健康型态的影响及诊疗护理经过；相关护理诊断有体温过高、体液不足及营养失调等。