2个月患儿，咳嗽3天，加剧伴气喘1天——金黄色葡萄球菌肺炎合并肺大疱、肺不张
【实习医师汇报病历】
患儿，男，2个月，以“咳嗽3天，加剧伴气喘1天”为主诉入院。入院前3天不明诱因出现咳嗽，呈阵发性非痉挛性咳嗽，每次2～3声，无咳痰，无犬吠声，无吸气性哮吼，无呛咳，无发热，无抽搐、皮疹、呕吐、腹泻，无午后低热、盗汗。1天前就诊于当地医院，予口服“头孢克肟（世福素）、复方福尔可定”等治疗，咳嗽无明显好转。1天前咳嗽加重，呈阵发性非痉挛性咳嗽，每次5～6声，伴气喘、发绀、呼吸困难。下午再次就诊于当地医院，予静滴“头孢曲松”后急送至我院，门诊拟“喘息性肺炎”收住入院，患者发病以来，一般情况较差，大小便正常，精神淡漠，食欲稍差。
查体：T37.0℃，R67次/分，HR215次/分，体重6.2kg，血氧饱和度80％，患儿神志清楚，反应较差，面色青紫，呼吸喘促，双侧瞳孔等圆等大，直径0.3cm，对光反射灵敏。鼻腔通畅，可见鼻翼扇动，口周发绀，口唇青紫，口腔黏膜无溃疡，咽部稍充血，双扁桃体无肿大。胸廓无畸形，吸气三凹征（+），双侧胸壁呼吸运动对称，双肺呼吸音粗糙，对称，可闻及痰鸣音及喘鸣音。心率215次/分，心音尚可，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肠鸣音正常。
辅助检查：入院动脉血气分析示pH7.21，PaCO263mmHg，PaO238mmHg，Na135mmol/L，K4.1mmol/L，BE-3.4mmol/L，GLU8.9mmol/L，Hb109g/L。胸部X线片示肺炎，右膈膨升（图1-9）。
图1-9 肺炎，右膈膨升
入院诊断：金黄色葡萄球菌肺炎合并肺大疱、肺不张。
治疗：患儿入科后急查血常规示WBC18.4×109/L，N57.3％，Hb94g/L，PLT430×109/L，CRP29.78mg/L，降钙素原16.38ng/ml，给予头罩吸氧，拉氧头孢抗感染，硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂（万托林），吸入用异丙托溴铵溶液（爱喘乐）及吸入用布地奈德混悬液（普米克令舒）加强雾化平喘，甲泼尼龙静滴抑制炎症反应等积极抢救6h，患儿病情未见好转，仍烦躁、大汗淋漓、呼吸仍喘促、三凹征明显、鼻翼扇动。查体：神志清楚，较烦躁，可见鼻翼扇动，咽部稍充血，呼吸急促，吸气三凹征（+），双肺呼吸音粗糙、对称，可闻及喘鸣音及痰鸣音，心率223次/分，心音尚可，腹部稍胀，肠鸣音存在，肢端稍凉。心电监护下血氧饱和度95％左右，心率223次/分，呼吸123次/分。即予行常频机械通气呼吸治疗7天，患儿病情始有好转，后又恶化，人机对抗，口周发绀，喘憋明显，双肺呼吸音低，未闻及肺泡音。急查胸部CT检查：①肺炎-肺气肿-肺大疱；②右肺上叶后段、下叶背段不张；③左肺上叶化脓性炎症？此时痰培养报告示金黄色葡萄球菌，提示利奈唑胺高度敏感。考虑金黄色葡萄球菌肺炎并肺大疱、肺不张，给予加用利奈唑胺（10mg/kg q8h）抗感染治疗，并予丙种球蛋白免疫支持，白蛋白及呋塞米减轻气道黏膜水肿等治疗，改用高频机械通气呼吸治疗，多次行纤维支气管镜吸痰及冲洗治疗。纤维支气管镜提示气管、支气管黏膜充血、水肿，可见白色脓苔样物黏附在气管壁上，各支气管开口通畅，无堵塞，可见泡沫样分泌物、黏痰。
主任医师常问实习医师的问题
该病的诊断及诊断依据是什么？
答：该病诊断重症肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭。
诊断依据：①患儿，男，2个月，以“咳嗽3天，加剧伴气喘1天”为主诉入院。②查体：T37.0℃，R67次/分，HR215次/分，体重6.2kg，血氧饱和度80％。神志清楚，呼吸喘促，颜面、口唇可见发绀，可见鼻翼扇动，咽部稍充血，双扁桃体无肿大，吸气三凹征（+），双肺呼吸音粗糙，对称，可闻及喘鸣音及痰鸣音。③辅助检查：经皮血饱和度氧80％；且入院动脉电子血气分析示pH7.21，PaCO263mmHg，PaO238mmHg，Na135mmol/L，K4.1mmol/L，BE-3.4mmol/L，GLU8.9mmol/L，Hb10.9g/L。胸部X线片示肺炎，右膈膨升。故可诊断。
肺炎的常见并发症有哪些？
答：肺炎的常见并发症有脓胸、脓气胸、肺大疱、肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。
几乎所有的肺炎都可表现为发热、咳嗽、气急，肺部用听诊器可听到啰音，小儿常见的为支气管肺炎。从引起肺炎的病因来说有细菌性肺炎、病毒性肺炎等。对肺炎早期进行有效的治疗收效快，并发症少，否则有可能引起各种并发症。
例如当患儿高热持续不退或热退后又再次上升，突然呼吸困难加重等要做如下考虑。
①脓胸、气胸、脓气胸：多见于葡萄球菌肺炎时，这些患者往往皮肤有疖肿，肺内也有小脓肿，脓肿破裂后，形成脓胸、气胸或脓气胸。表现高热、咳嗽、胸痛及气急等。
②肺脓肿；肺部炎症不消散，形成脓肿，可以一个或多个，咳出大量脓痰，臭味浓。
③肺不张：由于小儿支气管柔软，感染后咳嗽无力，管道内痰液阻塞引起肺不张。严重的肺不张时缺氧明显，呼吸困难。
④支气管扩张症：支气管长期阻塞、肺不张，引起支气管扩张症，也可以由经常咳嗽引起，往往在急性肺炎之后发生。
小儿肺炎的临床表现有哪些？
答：①心率突然增快，常超过160～180次/分，心音低钝或心律失常。
②呼吸困难、发绀加重。
③面色苍白，烦躁不安。
④肝脏进行性肿大，短期内肋下超过1.5cm，颜面、下肢水肿。
缺氧还会影响神经系统，由于脑细胞每天要消耗全身氧气的1/4，所以一旦缺氧，神经系统很早就会表现出症状，当重症肺炎患儿出现嗜睡、烦躁甚至抽搐、昏迷等就是缺氧、二氧化碳潴留引起脑水肿的结果。
应强调的是，遇有小儿患肺炎时一定要早期诊断及时治疗，以避免并发症，这样既可减少患儿的痛苦，又能减轻家长的经济负担。
【住院医师或主治医师补充病历】
经过上述方案积极治疗18天，患儿自主呼吸良好，双肺呼吸音对称，偶闻及痰鸣音。胸部X线片（图1-9、图1-10）、胸部CT（图1-11）复查：①肺炎恢复期；②双肺肺不张和肺大疱消失。患儿顺利撤机，仍予利奈唑胺继续抗感染治疗5天，复查血常规示WBC10.5×109/L，N45.9％，Hb81g/L，PLT239×109/L，PCT0.12ng/ml。复查痰培养正常。患儿病愈出院。
图1-10 肺炎恢复期，双肺肺不张和肺大疱消失
图1-11 肺炎-肺气肿-肺大疱；右肺上叶后段、下叶背段不张；左肺上叶可疑化脓性炎症
主任医师常问住院医师、主治医师的问题
金黄色葡萄球菌肺炎是怎么引起的？
答：葡萄球菌能产生多种毒素和酶，如溶血素、葡萄球菌激酶、凝固酶等。一般认为凝固酶与细菌毒性有一定关系，如为凝固酶阴性（如表皮葡萄球菌），则多为条件致病菌，很少引起严重疾病，但为医院内感染的常见细菌之一。在儿童，尤其是新生儿免疫功能不全是金黄色葡萄球菌感染的重要易感因素。体重过小及胎龄不足是败血症的2个高危因素，而且凝固酶阴性的葡萄球菌在新生儿血培养中不容忽视。病原菌由人体体表或黏膜进入体内，由于上述毒素和酶的作用，使其不易被杀灭，并随血液循环播散至全身，肺脏极易被累及。尚可有其他迁徙病灶，亦可由呼吸道感染后直接累及肺脏导致肺部炎症。
金黄色葡萄球菌的病理生理变化是怎样的？
答：金黄色葡萄球菌具有很强的毒力，能产生溶血毒素、血浆凝固酶、去氧核糖核酸分解酶、杀白细胞素。金黄色葡萄球菌肺炎好发于胸膜下组织，以广泛的出血坏死及多个脓肿形成为特点。细支气管及其周围肺泡发生的坏死使气道内气体进入坏死区周围肺间质和肺泡，由于脓性分泌物充塞细支气管，成为活瓣样堵塞，使张力渐增加而形成肺大疱（肺气囊肿）。邻近胸膜的脓肿破裂出现脓胸、气胸或脓气胸。
金黄色葡萄球菌肺炎会引发哪些病？
答：严重且可能导致死亡的并发症为进展性肺炎，有时伴有呼吸窘迫综合征和（或）脓毒性休克。胸部X线检查可发现约25％的患者有胸膜渗出，且仅1％左右的患者有脓胸。有些患者产生病变邻近部位的感染（如脓胸或化脓性心包炎）。菌血症可造成肺以外的感染病灶，包括脓毒性关节炎、心内膜炎、脑膜炎及（腹水患者）。有些患者出现肺部重复感染，表现为在治疗过程中，暂时改善之后又出现发热和新的肺浸润而致病情恶化。
金黄色葡萄球菌肺炎容易与哪些疾病混淆？
答：金黄色葡萄球菌肺炎须与下列疾病相鉴别：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌或肺炎杆菌肺炎，原发性肺结核伴空洞形成或干酪性肺炎，气管异物继发肺脓肿及膈疝等。X线上表现的特点，如肺脓肿、大疱性肺气肿及脓胸或脓气胸等存在都可做为金黄色葡萄球菌肺炎诊断的根据；但须与其他细菌性肺炎所引起的脓胸及脓气胸鉴别。因而病原学诊断十分重要。
如何治疗金黄色葡萄球菌肺炎？
答：一般治疗与支气管肺炎相同，因病情多较严重，在早期怀疑为金黄色葡萄球菌肺炎时即应给予积极治疗控制感染。对青霉素敏感株，可用苯唑西林、邻氯青霉素以及头孢菌素类，第一代头孢菌素类如头孢唑啉、头孢噻吩对耐青霉素的金黄色葡萄球菌作用较第二代头孢菌素类强，第三代头孢菌素类对金黄色葡萄球菌几乎无效。对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌肺炎，可应用万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁，其他可供选择的药物还有亚胺培南。一般在体温正常后7天、大部分肺部体征消失时始可停用抗生素，疗程至少3～4周。发展成脓胸或脓气胸时，如脓液量少可采用反复胸腔穿刺抽脓治疗；但多数患儿脓液增长快，黏稠度大而不易抽出，宜施行闭式引流术引流或经胸腔镜引流。胸腔内注入抗生素的疗效不肯定。
什么是社区获得性肺炎？其有何临床表现？
答：社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。CAP是临床常见疾病之一。
临床表现如下。
①CAP大多呈急性起病。
②咳嗽是最常见症状，见于80％～90％的患者，大多伴有咳痰、呼吸困难，占66％～75％。胸痛的发生随年龄增长而减少。
③绝大多数有发热和寒战。乏力很常见（90％左右），其他常见症状为出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食，有研究认为老人肺炎临床表现常不典型，呼吸道症状少，而精神症状、神志改变、活动能力下降和心血管改变较多。
④体征：患者常呈热性病容，查体可见患侧呼吸运动减弱、触诊语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。若病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音。老年人心动过速较常见。
重症肺炎的临床诊断标准有哪些？
答：目前国内外对重症肺炎诊断标准不完全一致。WHO儿童急性呼吸道感染防治规划指出，在肺炎的基础上出现：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，则可诊断为重症肺炎。英国胸科学会（British Thoracic Society，BTS）提出的重症肺炎诊断标准为：①体温>38.5℃，全身中毒症状重，或有超高热；②呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影；③有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者；④并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者；⑤多器官功能障碍者。其中①、②为必备条件，同时具备③～⑤中任一项即可诊断为重症肺炎。中华医学会儿科分会呼吸学组，结合我国实际情况，制订的重度肺炎诊断标准为：①婴幼儿，腋温≥38.5℃，R≥70次/分（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻翼扇动，发绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食；②年长儿，腋温≥38.5℃，R≥50次/分（除外发热哭吵等因素影响），鼻翼扇动，发绀，呼吸呻吟，有脱水征。
主任医师总结
重症社区获得性肺炎的病原学为金黄色葡萄球菌。国内目前以是否呼吸系统以外的脏器受累为依据，有者为重症肺炎，无者为轻症肺炎。这种分法欠科学，因为重症肺炎可仅有严重呼吸衰竭，而无呼吸系统以外的脏器受累，而轻症肺炎可有呕吐、腹泻等呼吸系统以外的脏器受累。WHO儿童急性呼吸道感染防治规划定义的重症肺炎为：在肺炎的基础上，出现激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，诊断为重症肺炎。故认为WHO这个诊断标准和临床实践较吻合，因而较为科学。轻症社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎是较常见的肺炎类型，治疗较为简单，临床效果良好。重症社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎并肺大疱虽临床少见，但治疗困难，病死率高。除有效抗生素治疗外，合适的机械通气治疗是关键。肺大疱产生的机制：金黄色葡萄球菌产生多种毒素和酶（如溶血素、葡萄球菌激酶、凝固酶等）致细支气管及其周围肺泡发生坏死，使气道内气体进入坏死区周围肺间质和肺泡，由于脓性分泌物充塞细支气管，成为活瓣样堵塞，使张力渐增加而形成肺大疱（肺气囊肿），造成患儿严重通气和换气障碍。这就可以解释病初常频机械通气呼吸治疗效果欠佳（因为常频机械通气为正压高潮气量通气，在肺大疱的病变区域无法有效进行气体交换而排出CO2）。因而我们改用高频机械通气治疗获得成功。目前高频机械通气的机制尚不清楚，但具有潮气量小、呼吸频率快、吸气时气道峰压和平均压力小等特点，适合肺顺应性差、肺部病变不一的病例。一般认为，对于重症金黄色葡萄球菌肺炎并肺大疱的病例，常规治疗欠佳时，采用高频机械通气治疗不失为一种有益的尝试。
参考文献
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