裘笑梅经验

一、胎漏、胎动不安

（一）胎漏、胎动不安简意

妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止，或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为“胎漏”，也称“胞漏”“漏胎”。若妊娠期间仅出现腰酸、腹痛或小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为“胎动不安”，亦称“胎气不安”。胎漏之名最早见于晋代之《脉经》，而胎动不安之名则首见于隋朝之《诸病源候论》。胎漏与胎动不安临床表现各有所别。《胎产心法》云：“胎漏、胎动皆能下血，胎动腹痛，胎漏腹不痛。”胎漏仅见出血，胎动不安则以腰腹疼痛下坠为主要症状，而阴道出血为兼夹症状，二者以有无腰腹疼痛为鉴别要点。西医学统称之为“先兆流产”。

（二）胎漏、胎动不安之治病求因

胎漏、胎动不安是妊娠期最常见的疾病之一，是堕胎、小产的先兆，若不及时治疗，或久下不止，则可导致堕胎。其发病机理最早记载于《诸病源候论》之“妊娠漏胞候”及“妊娠胎动候”中，指出“漏胎者……冲任气虚，则胞内泄漏”“胎动不安者，多因劳役气力，或触冒冷热，或饮食不适，或居处不宜，轻者致转动不安，重者便致伤堕”。后世归纳为两方面原因：胎元方面为夫妇之精气不足，两精虽能结合萌胎，但胎元不固，或胎元有缺损，胎多不能成实。《妇人大全良方》云：“妊娠胎动不安、胎漏者由冲任脉虚，受胎不实也。”母体方面为气血虚弱，肾气不足，或房事不节，耗损肾精，或因邪热动胎，或孕后跌仆闪挫，或手术、药物及有毒物质影响，干扰胎气。

西医学认为，流产的病因包括：①遗传基因的缺陷：早期流产时异常率为50%～60%，包括数目异常和结构异常。②外界不良因素：化学物质和物理因素的干扰。③母体因素：全身性疾病，生殖器官疾病，内分泌功能失调和创伤。如急性传染病、严重贫血、心脏病、高血压、肾炎，或子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤均可影响胚胎生长发育，导致流产。④胎盘内分泌功能不足。⑤免疫因素：父方的组织相容性抗原、血型抗原、胎儿抗原、封闭抗体不足等。在诊治疾病时，须先行排除遗传基因异常和生殖器官缺陷等非药物所能奏效的疾病，中西医手段结合治疗，常能取得较好疗效。

综合中西医理论，裘老认为，冲为血海，有要冲之意，任主胞胎，有任养、担任之义。冲任气血不调，胎元不固，无力摄取养胎是本病发病的最终原因。主要病机可概括为冲任损伤，胎元不固。中医把母胎之间的微妙关系以“胎元”来涵盖，而胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面。胎元方面：父母精气不足，虽能成孕但难成胎，成孕后胎元不固，甚或胎元有缺陷，胎多不能成实。母体方面：素体肾虚、气血不足，素有癥瘕，以及生活、饮食、外伤因素等。此二者乃为病因。根据裘老的临床观察，本病之病因病机涵盖肾虚、气血虚弱、阴虚内热、血瘀四方面，而外伤也可致胎漏下血及腹痛等症。肾虚常因先天禀赋不足，房劳多产，大病久病，或孕后不节房事等导致肾气虚弱、伤肾耗精。气血虚弱乃由母体气血素虚、大病久病、思虑劳倦过度、饮食不节导致脾胃气虚，气血生化不足，气血虚弱，以致冲任匮乏，不能固摄滋养胎元，胎元不固。若素体阴虚，或房劳多产，久病失养，耗伤阴津，相火偏旺，虚热伤及冲任，或扰动胎元，乃成阴虚内热。血瘀乃宿有癥瘕瘀血、孕后不慎跌仆闪挫或孕期手术创伤而致瘀阻子宫、冲任，胎元失养而不固。

综合各家学说，裘老认为，本病最常见之病因病机可概括为以下几个方面：

（1）脏腑功能失常：妇女以血为主，受孕之后，胞胎更赖营血的充养。然血源于脾胃，统属于心，藏受于肝，而肾精又是生化血液之本。所以脏腑功能活动正常，气血充盈，百脉流畅，是保证胎儿发育成长的根本。若脏腑功能失常，致气血失调，就会影响胞胎。如脾胃虚弱，不能运化水谷之精微而生血，则胎失所养。禀赋素弱，先天不足，肾气虚怯，或因房事不节，耗伤肾气，无力系胎。情志不遂，肝气郁结，胎气受阻，壅遏不安。凡此，均可引起胎动不安、妊娠腹痛、胎漏或堕胎等病。

（2）气血失调：气血失调是妇科疾病中重要的发病因素。盖“气为血之帅，血为气之母”，二者相互依存，相互资生，故血旺气得所养，气生血有所依。当妇女受孕之后，血聚以养胎，致使机体相对处于气有余而血不足的状态。若血虚者，则胎失所养，气虚者，则胎元不固，气郁者，则胎气受阻，均可引起胎动不安、胎漏、滑胎等。

（3）冲任虚损：冲为血海，任主胞胎。女子受孕后，胞胎有赖冲任两脉的固摄充养。若冲任虚损，胞胎不固，势必引起胎动不安、胎漏、滑胎等。诚如《医宗金鉴》所说：“若冲任两经虚损，则胎不成实。”至于引起冲任受损的原因，或因邪毒感染，或因房事不节，或因气血不和，以及脏腑功能失调累及冲任。

此外，跌仆闪挫损伤胎气，亦会导致胎漏、堕胎等。

（三）胎漏、胎动不安之审因论治

历代医家对本病的辨证施治提出了不同见解。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》提出属血虚有寒之“漏下”和“妊娠下血”，治以“胶艾汤”，还提出安胎养胎的当归散和白术散，分别代表了一寒一热的安胎方。《诸病源候论》讨论了“劳疫气力”“触冒冷热”“饮食不适”“居处失宜”“行动倒仆或从高坠落”等因素致胎动不安，特别提出“其母有疾以动胎，治母则胎安，若其胎有不牢固致动以病母者，治胎则母瘥”的分治原则。陈自明的《妇人大全良方·妊娠门》有“胎动不安”“妊娠胎漏下血”等方论。朱丹溪在《丹溪心法》首创“芩术安胎”“产前清热”之说，“产前宜清热，令血循经而不妄行，故能养胎”。宋代《女科百问》提出“可预服杜仲丸”解除胎动不安之苦，首创补肾安胎法。明代张景岳之《景岳全书·妇人规》提出“安胎之方不可执……但当随证随经，因其病而药之”的辨证论治原则，首先提出观察“腹痛、下血、腰酸、下坠”症状以决定安胎或下胎，完善了“治病与安胎并举”和“下胎”的两大原则。《傅青主女科》有“妊妇有失足跌损，致伤胎元……人只知是外伤之为病也，谁知有内伤之故乎”“唯内之气血素虚，故略有闪挫，胎变不安”“若止作闪挫外伤治，断难奏效”“必须大补气血，而少加以行瘀之品，则瘀散胎安”。

裘老认为，受孕成胎，乃男精女血之结合。肾为藏精之宝，肝为藏血之脏，闭藏为肾所司，疏泄乃肝所主，二脏协调胎孕乃成。孕后胎长，仍要依赖母体的气血聚下养胎，气血由脾胃化生。由此可见，肾中精气充盛，脾胃壮健，则胎有所系，孕有所长，才能气血充实，可保十月分娩。因此，在非孕期要注意调理肝脾肾三脏，根据机体偏盛偏衰的不同，分别予以补肾、健脾、疏肝。胞系于肾，孕妇若禀赋怯弱，肾气素虚，或因房事不慎，耗伤肾阴，无力系胎，均可引起胞胎不固而流产。故孕期尤要重视补气益肾安胎。由于精血下聚以养胎元，阴聚于下而阳浮于上，阳气偏亢故常有一系列口干、便秘、身热等阴偏虚而阳偏盛之热象，故补肾尤当滋肾阴为主。

辨证以妊娠期阴道下血、腰酸胀、腹痛、少腹下坠为四大症状。肾气虚者常有头晕乏力，夜尿频多，面色晦暗，阴道流血色较淡，腰膝酸软，舌淡，脉沉弱；肾阴亏者，常伴足跟痛，头晕耳鸣，手足心热，两颧潮红，大便秘结，阴道流血色红质稠，舌红绛，脉细滑而数。治疗大法为补肾安胎。肾气虚者，宜补气养肾，多用黄芪、党参、白术，加菟丝子、桑寄生、怀山药之类。肾阴亏者，宜滋肾清热，常用生地、麦冬、枸杞子、旱莲草、女贞子，加黄柏、地榆、苎麻根、桑寄生、杜仲等。辅以清热凉血、益气养血或化瘀固冲。胎堕难留或胚胎停止发育时当下胎益母。

1.肾虚型

常因先天禀赋不足，房劳多产，大病久病，导致肾气虚弱，或孕后不节房事等伤肾耗精，冲任损伤，胎元不固，发为胎漏、胎动不安。正如《女科经纶》说：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”临证见妊娠期腰部酸胀，两腿软弱，小便频数，甚至失禁，少腹下坠，或有阴道流血，胎动不安，甚则流血增多，其胎欲堕，面色苍白，头晕耳鸣，言语无力，舌淡，苔白滑，脉沉弱。

证候分析：肾气虚不能固摄，无力载胎，冲任不固。胎失所系，因而少腹下坠，甚或阴道流血，胎动不安。肾主骨生髓，脑为髓之海，肾虚则骨不坚，髓不满，故两腿软弱，头晕耳鸣。肾与膀胱相表里，肾虚膀胱失约，故小便频数，甚则失禁。面色苍白，头晕耳鸣，言语无力，舌淡，苔白滑，脉沉弱，均为肾亏之象。

治法：补气益肾。

常用方药：裘老自创验方参芪胶艾汤加味（炒党参、清炙黄芪、阿胶、艾叶炭，加菟丝子、桑寄生、怀山药、黄芩、冬桑叶）。本方主用黄芪、党参大补元气，气旺则血有所依，胎有所荫；合阿胶之养血，使气血协调；佐少量艾炭，引血归经。是方补中有敛，使血循常道，则无漏泄崩中之虞。况气血乃异物同源，两者相互依存，相互协助。按先贤之说，“气为血之帅”“调经宜先调气”，故方中以补气为主，使无形之气得以速固，以防下陷，不致气虚失摄，血漏不止。若出血量多或淋沥不净，酌加止血药地榆炭、陈棕炭、仙鹤草、苎麻根炭、藕节炭、石榴皮等以收敛止血，增强益气固肾安胎之力；肾虚腰背酸楚，加苎麻根炭、杜仲、桑椹子、覆盆子等固肾又安胎。腹痛者，加白芍、甘草，以达解痉止痛之功；腹胀者，加佛手、苏梗、天仙藤、砂仁，以顺气止痛安胎。若出血量多如经，可加牡蛎、龙骨、龟甲加强固涩之力。

病案1：吴某，女，27岁。

妊娠4个月，宫体大小如孕3个月，间歇性阴道出血1个月，伴腰部酸楚，纳差。舌淡红，苔薄，脉滑无力。辨证属肾虚气弱、胎元不固，治宜补肾益气安胎。

处方：炙黄芪30g，炒党参15g，陈阿胶9g，艾叶炭1.2g，菟丝子12g，桑寄生9g，冬桑叶30g，炒白芍9g，怀山药12g。5剂。

二诊：腰酸除，胎漏止，舌红润，脉较有力。嘱其原方续服，以资巩固。

按语：胞系于肾，孕妇若禀赋怯弱，肾气素虚，或因房事不慎，耗伤肾阴，无力系胎，均可引起胞胎不固而流产。本病为肾虚气弱，胎元不固而致胎漏，故用裘老验方参芪胶艾汤加味，益气补肾，清热养血。方中加味乃菟丝子、桑寄生、怀山药、白芍、冬桑叶，去黄芩之苦寒而易为白芍养血柔肝，菟丝子、桑寄生、怀山药增强补肾健脾之力，桑叶清热安胎。全方补肾益气为主，兼顾肝脾，收效迅捷。

病案2：杭某，女，28岁。1993年3月16日初诊。

停经40天，尿妊娠试验阳性，房事后阴道流血一阵，色红，现减少，已出血2天，伴腰酸，下腹隐痛，胃纳尚可，口中味淡。脉细滑，苔薄白，舌淡。曾行人流1次。辨证乃孕后房事不节，伤于肾气，兼之曾堕胎，肾气受损，肾气虚则冲任不固，胎失所系，而成漏下。腰为肾之府，肾虚则腰酸。诊为肾虚型胎动不安，治以补肾益气、止血安胎。

处方：炙黄芪15g，炒党参15g，升麻9g，杜仲12g，桑寄生9g，地榆炭10g，炒白芍10g，陈棕炭10g，苎麻根炭20g，炙甘草3g。5剂。

二诊（1993年3月21日）：阴道出血已除，腰酸腹痛减轻，口中味淡，恶心，脉细滑。治以补肾和胃安胎。

处方：炙黄芪15g，炒党参15g，杜仲12g，桑寄生9g，黑山栀6g，白术10g，冬桑叶12g，白芍10g，化橘红4.5g，青竹茹9g。5剂。

药后腰酸除，胃纳振，精神佳。嘱前方继服7剂以资巩固。

按语：肾藏精，为冲任之本，主发育生殖。肾藏精的含义有二：一是藏五脏六腑之精气，这种精气来源于饮食之精华部分，即水谷精微。水谷精微分布于五脏六腑，其有余部分，下藏于肾，即《素问·上故天真论》所谓“肾者……受五脏六腑之精而藏之”是也，它是维持人体生命活动的基本物质。二是通过肾气和天癸之作用所产生的精，它是人体生育繁殖的基本物质，即男女媾和的精气，故称“生殖之精”。这部分精的生成、储藏和排泄由肾主管。肾脏精气的盛衰，对人体的生长、发育、衰老和生殖能力起着决定性的作用。古人认为“精生血”“精血同源”，故肾精对血的生成有着重要的影响。妇女以血为本，经、孕、产、乳皆以血为用。所以，肾精的充足与否，与妇女的生理、病理关系极为密切。本例患者曾堕胎一次，肾气、肾精受损，兼之房事不慎，更损肾阴，肾虚无力系胎，肾精不足无以养胎，肾阴虚血热妄行，而致胎漏。本方主用黄芪、党参大补元气，气旺则血有所依，胎有所荫，合升麻、地榆炭、陈棕炭、苎麻根炭清热止血升提，俟阴道出血净后再投白术、白芍、橘红、竹茹等品养胃和胃，桑叶、山栀清热凉血，补肾之中奏安胎之效。

2.阴虚内热型

多系素体阴虚，或房劳多产，久病失养，耗伤阴津，相火偏旺，虚热伤及冲任，扰动胎元，胎元不固。临证见妊娠期阴道出血量多，色深红或鲜红，质黏稠，胎动下堕，心烦少寐，口渴喜冷饮，面时潮红，或有低热，尿少而黄，舌质绛红，苔薄黄，脉细滑而数。《景岳全书·妇人规》曰：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安。”

证候分析：阴虚生内热，热扰冲任，血脉受损，不能制约，血热妄行，故胎漏下血，或胎动下堕。阴液不敷，致心烦口渴，舌质鲜红或绛红，舌苔薄黄，脉细滑而数，皆属阴亏内热之象。

治法：养阴清热，补肾安胎。

常用方药：保阴煎加减（生地、熟地、怀山药、白芍、黄芩、黄柏、甘草、牡蛎、地榆、紫珠草）合裘老经验方加味三青饮（冬桑叶、清竹茹、丝瓜络炭、熟地、山药、杜仲、菟丝子、当归身、白芍）。若阴道出血量少、舌红等可用保阴煎。如出现舌质绛红，阴道出血量多、质黏等阴虚内热重症，可合加味三青饮加减。方中桑叶滋阴降火，能清血海之热；合竹茹清热止血凉血；丝瓜络炭既能清热，又能滋阴生津，止血安胎。以上三味均为治崩中动胎之要药。三者皆色青，故名三青饮。药入厥阴肝经，能清肝经之热，使相火静而安胎。熟地滋阴，山药、杜仲、菟丝子补肾，归身、白芍养血敛阴。诸药合用，共奏清热凉血、补肾安胎之效。

病案1：黄某，女，26岁。1992年7月17日初诊。

妊娠2个月，腰酸若坠，时有下腹隐痛，5天前出现阴道少量出血，色深红，质黏。胃纳不振，恶心呕吐，夜寐不安，口干便秘。舌质红绛，脉细滑带弦。既往曾2次自然流产。证属阴虚内热。治宜养阴清热安胎。

处方：生地炭12g，白芍10g，怀山药15g，黄芩炭9g，黄柏6g，甘草5g，桑寄生9g，杜仲15g，紫珠草15g，菟丝子15g，丝瓜络炭6g，冬桑叶30g，清竹茹12g。7剂。

二诊（1992年7月24日）：服前药后阴道出血止，恶心呕吐亦好转。再以清热益肾安胎。

处方：生地12g，白芍12g，怀山药15g，黄芩6g，甘草5g，桑寄生9g，杜仲15g，太子参15g，菟丝子15g，冬桑叶15g，清竹茹10g，苏梗5g，归身12g。

服7剂，诸症愈。再服3个月停药，随访观察，足月分娩。

按语：本例患者既往有2次自然流产史，多次堕胎损伤肾气，耗伤阴津，肾阴虚相火偏旺，虚热伤及冲任，冲任不固致阴道下血。脉症合参，属阴虚内热，故从养阴清热立法，使阴能合阳，阳热不扰冲任，则胎元自固。药用加味三青饮合保阴煎加减，既滋肾、清虚热、止血，又平肝气而止恶心呕吐，故药到病去。二诊略作增删，着重滋肾养阴，以收全功。

病案2：潘某，女，25岁。1987年5月13日初诊。

妊娠3个月，阴道持续出血20余天，量多少不一，色鲜红，偶有小血块，腰酸疼痛。曾用西药保胎治疗，血仍未止。脉细滑，苔薄，舌质微紫。辨证属肾阴亏，阴虚内热，胎元不固。治宜滋肾清热安胎，方用保阴煎化裁。

处方：生地炭30g，陈棕炭15g，桑寄生12g，煅石决明15g，狗脊炭15g，炒白芍15g，冬桑叶30g，怀山药9g，乌梅2枚，苎麻根炭30g，炙甘草3g，炒杜仲15g，陈山萸肉9g。3剂。

二诊（1987年5月16日）：药后阴道出血量减少，腰酸亦轻，腹痛除。脉、舌同前。治守前法。

处方：生地炭30g，杜仲15g，怀山药9g，青竹茹9g，狗脊炭15g，旱莲草15g，冬桑叶30g，桑寄生15g，椿根皮12g。5剂。

三诊：阴道出血已净，腰酸尚存。脉细滑，左手明显。治用补肾安胎以巩固。

处方：怀山药12g，菟丝子9g，桑寄生9g，冬桑叶30g，苎麻根炭15g，炙甘草2.4g，炒白芍9g，晒白术4.5g，制狗脊12g，青竹茹12g。5剂。

按语：肾阴亏而胞宫有热，以致胎漏，临床屡见不鲜。本例于重用益肾药中，兼清热滋阴安胎。补阴而无浮动之虑，缩血而无寒凉之苦，使子宫清凉，血海自固，胎漏自除。裘老治疗该型患者，对症灵活用药，主方仍为保阴煎加冬桑叶、竹茹，清肝经之热，屡收奇效。

3.气血虚弱型

多由母体气血素虚，或大病久病耗伤气血，或孕后思虑劳倦过度，或饮食不节，伤及脾阳，导致脾胃气虚，气血生化不足，气血虚弱，冲任匮乏，不能固摄滋养胎元，致胎元不固。《格致余论》曰：“血气虚损，不足荣养，其胎自堕。”临证见妊娠期阴道少量出血，色淡红，质清稀，或小腹空坠而痛，腰酸，面色白，心悸气短，神疲肢倦，舌质淡，苔薄白，脉细弱略滑。

治法：补气养血，固肾安胎。

常用方药：胎元饮（《景岳全书·妇人规》）去当归，加黄芪、阿胶（处方：潞党参20g，炙黄芪15g，炒白术9g，熟地、杜仲、阿胶各12g，炒白芍10g，陈皮6g，炙甘草3g），或参芪胶艾汤加味。

若偏气虚者，症见腰腹酸痛，小腹空坠或阴道出血，色淡质稀，神疲肢软，少气懒言，面色白，舌淡，苔薄白，脉缓滑。治当益气固冲安胎。药用举元煎。组成：人参、黄芪、升麻、白术、炙甘草，加杜仲、桑寄生、阿胶。

偏血虚者，症见腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量出血，头昏眼花，心悸失眠，面色萎黄，舌淡苔少，脉细数。治当补血固冲安胎。药用苎根汤。组成：干地黄、苎麻根炭、当归、白芍、阿胶，加杜仲、桑寄生、甘草。

病案1：唐某，女，30岁。1986年2月15日初诊。

妊娠2个半月，阴道不规则出血，量多少不一，色或紫或红，已10余天，少腹时有隐痛，腰酸下坠。脉细滑，苔薄，舌淡。辨证属脾肾两虚，胎元不固。治宜健脾益气养血，补肾安胎。

处方：党参炭25g，菟丝饼12g，升麻炭4.5g，阿胶珠12g，黄芪炭15g，怀山药12g，炒白芍9g，陈棕炭12g，苎麻根炭30g，晒白术9g，炙甘草2.4g，桑寄生12g。3剂。

二诊（1986年2月18日）：药后腹痛好转，腰酸减轻，阴道出血量少，色不鲜。脉细滑，舌质淡。药中病所，仍守前法。

处方：党参炭15g，怀山药12g，椿根皮12g，陈棕炭15g，黄芪炭15g，狗脊炭12g，石榴皮9g，苎麻根炭30g，升麻炭4.5g，地榆炭15g。3剂。

三诊（1986年2月21日）：漏红已净2天，腹痛除，腰酸亦瘥，续用健脾益肾安胎之剂而善其后。

按语：胎漏、胎动不安之气血虚弱型，多因脾肾不健，生化乏源，使胎失所养，胎元不固。本例妊娠漏红，伴有腹痛，显系流产之兆，而舌淡，脉细滑，腰酸下坠是辨证脾肾两虚、胎元不固的着眼点。首方以党参、黄芪、白术、炙甘草补脾益气，复加升麻以举下陷之中气而载胎，又以菟丝子、山药、桑寄生之类以补肾固胎，佐苎麻根炭、陈棕炭等固涩之品以止血安胎。诸药合之共奏健脾补肾、止血安胎之效。药既中病，故嗣后二诊均以原法增减，乃获全功。

病案2：朱某，女，31岁。1992年3月26日初诊。

患者停经45天，阴道少量出血5天，色淡红，身倦神疲，乏力嗜卧，少腹坠胀感，伴腰酸，苔薄白，舌胖质红，脉细滑。曾于1年前自然流产一次，近日B超提示宫内活胎。此乃气虚系胞无力，血虚胞失濡养，气血虚弱不能化精滋肾。治疗宜益气养血，补肾安胎。

处方：太子参30g，炒白术9g，怀山药12g，扁豆10g，苎麻根炭30g，仙鹤草30g，侧柏炭10g，黄芩炭10g，地榆炭15g，升麻炭10g，桑寄生12g，炒杜仲15。5剂。

二诊：阴道出血已止，少腹坠胀及腰酸已除，身倦乏力仍存。改用八珍汤化裁。

处方：太子参20g，炒白术10g，炙甘草3g，陈皮5g，归身10g，山药12g，熟地12g，扁豆10g，桑寄生12g，炒杜仲12g。

服7剂后诸症好转，胃纳较振，续用原方7剂以资巩固。

按语：该例患者阴道出血色淡红，乃血虚之象，身倦神疲，乏力嗜卧，少腹坠胀感，伴腰酸，此乃脾肾两虚，脾运不健，脾气不能升清，腰为肾之府，肾虚则腰酸，此乃气虚系胞无力，血虚胞失濡养，气血虚弱不能化精滋肾，舌质红乃血中有热之象。故首剂大量选用清热止血药物，待血止后继续予补气养血。由于孕后精血下聚以养胎元，阴血相对不足，且古训有产前宜凉、产后宜温之说，因此，补气药时常将党参易太子参加强清补之功。这也是裘老治疗妊娠病的特点之一。

4.血瘀型

多由于宿有癥瘕瘀血，或孕后不慎跌仆闪挫，或孕期手术创伤，致气血不和，瘀阻子宫、冲任，使胎元失养而不固。临证见宿有癥积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时下血，色暗红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛或少量阴道出血，舌暗红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。

治法：活血消癥，补肾安胎。

常用方药：圣愈汤合寿胎丸加减（党参、黄芪、杜仲、当归、川芎、白芍、菟丝子、桑寄生、阿胶）。有血块者可加丹皮、地榆炭等。此法应中病即止，以防动胎。

病案：丁某，女，27岁。1996年3月10日初诊。

妊娠2个月余，阴道少量流血20余天，间歇有之，量多少不一，色暗，少腹胀痛拒按，腰酸，头晕，肢软。脉细涩滑，舌质紫绛。曾于1995年8月孕50余天时难免流产。此属堕胎后瘀血停滞冲任，再孕后新血不得归经，胎元失养，冲任不固。辨证属血瘀型，治宜活血养血、补肾安胎。

处方：太子参15g，炙黄芪15g，杜仲15g，白芍10g，菟丝子15g，桑寄生15g，陈阿胶9g，当归炭9g，川芎4.5g，牡丹皮9g，延胡索9g，地榆炭9g，砂仁5g。5剂。

二诊（1996年3月15日）：服前药后，次日阴道下血色暗，夹小瘀块，腹痛顿除，3天后阴道出血净。续用八珍汤合寿胎丸善后。

处方：太子参20g，炒白术10g，炙甘草3g，陈皮5g，归身10g，砂仁5g，熟地12g，桑寄生12g，炒杜仲12g，苎麻根炭12g，陈阿胶10g。

服10剂，腰酸除，胃纳、精神振。继服10剂以资巩固。

按语：《素问·阴阳应象大论》说：“血实宜决之。”唐容川说：“瘀血不行，则新血无生理。”血证可由瘀血阻滞经脉而致，尤其是出血之后，每多留瘀。瘀血不去，新血难安，血必复出。因此，消瘀一法，亦是血证治疗的重要措施之一。本例乃堕胎后气滞血瘀引起，即先贤所谓“瘀血室，女子血不归经”。其阴道流血色暗夹血块，少腹胀痛拒按，脉细涩，舌质带紫，是辨证为瘀血的重要依据，故用圣愈汤合寿胎丸加减行气逐瘀，瘀去新生，血能归经，冲任得固，胎漏自止。药中稍加川芎行气活血，当归炭活血止血，陈阿胶取其陈年黏滞之效，活血止血，砂仁理气行血安胎，全方补而不滞，行血活血而无攻下之虞，故药达病所，乃取全效。

（四）胎漏、胎动不安诊治心得

1.裘老认为，胎漏、胎动不安、堕胎、小产、滑胎，虽病名各异，但发病机理基本类同，总不外乎肝、脾、肾三脏之偏盛偏衰。肾为先天之根，主系冲任；脾为后天之本，生化之源；肝为藏血之所，以血为养。肾虚则根怯无力系胎，脾虚则本薄胎无所附，肝血虚则胎元无所养。所以治疗该病当从肝、脾、肾三脏着手。历代医家对保胎之法众说不一，如丹溪认为，应大补气血，傅氏则主张安胎重脾胃，补其气不足，清泄其火之有余。裘老则提出当以祛病为主。去其病，亦即顾其本。“治病必求其本”，即属斯意。景岳云：“故明者独知其因，而直取其本，则所生诸病，无不随本皆退矣。”盖胎气不安，其因不一，有属虚属实，或寒或热之异。在临诊时必须遵循“辨证求因，审因论治”的原则，针对不同病因，采取相应的治疗方法。如尚未引起堕胎者，力求保胎；若已胎死腹中，又应从速下胎，免致意外；如已堕胎者，则按产后处理。但对于妊娠胎漏、胎动不安证属阴虚血热者，又当先考虑治标之法，用黄芩、黄柏、生地黄、桑叶、藕节、苎麻根之类凉血清热，止血安胎，待漏血止后再商扶中益气，养肝补肾，以求固本。此乃“急则治其标，缓则治其本”之义。临证时要知常达变，不可拘泥不化。又常用党参、黄芪、白术、白芍、阿胶、萸肉、苎麻根、杜仲之类调理善后，以求气血充沛，胎元稳固。

2.引起胎漏、胎动不安的病因较多，裘老总结临床以肾亏、气血虚为最常见。“妇人以血为本，血随气行，气旺则血足，气和则血调”，又肾藏精，主髓，血为精髓所化，所以肾精充盈，则营血旺盛，月经、胎孕即可正常。另外，胞宫与肾关系极为密切。《素问·奇病论》曰：“胞络者系于肾。”尤其是妇女受孕之后，胎儿的发育成长，必须依靠肾精的充养，而胞胎亦有赖于肾气的固摄。若肾精亏虚，胎失所养，或肾气不足，无力系胎，就会引起胎漏下血，胎动不安，甚则造成堕胎小产。因此，补肾固胎、益气养血是治疗胎漏、胎动不安的重要方法。裘老对气虚肾亏型、气血两虚型的胎漏常以加味参芪胶艾汤主治，临床屡获卓效。方中将党参易别直参，黄芪倍量于党参，大补元气，合阿胶、芍药养血滋阴，加少量艾叶炭引血归经，以助阳止血，固摄胎元，佐桑寄生、杜仲、怀山药、苎麻根、山萸肉补肾固胎，再倍用升麻取升提之意，使气旺血足，胎有所荫，胎升肾固，胎妊自安。现代医学之边缘性前置胎盘，常出现无痛性阴道下血，多见于中晚期妊娠，根据中医辨证亦可归纳为“胎漏”范畴。其发病原因不外气虚不能摄胎，肾亏无力固胎，临证亦可以此法治疗。

3.对阴虚血热型胎漏，孕妇若舌现红绛（排除染苔），多为阴虚内热之重象，易胎漏下血，虽投养阴凉血清热之剂，亦常难免流产。这是因火盛内扰，冲任不固，乃使胎动不安。故裘老每遇此类孕妇，若脉弦滑，舌质红绛，下腹隐痛，伴阴道出血，势恐重蹈覆辙，不能摄胎，常用自创加味三青饮，乃效法傅青主“清海丸”之义。方中于滋阴清热药中，重用冬桑叶滋阴降火，清血海之热，效果显著，合竹茹凉血清热，丝瓜络炭既能清热又能滋阴止血安胎。临床应用证明效果良好。再佐配归身、白芍、熟地、山萸肉养血敛阴，怀山药、杜仲、菟丝子补肾安胎，全方意在凉血、清热、滋阴补肾，使热清血静，肾精充盈，则胎能自安矣。若阴道下血迁延难净，可加白及，收敛止血，旨在补摄，为治疗胎漏之圣药。

4.续断是治疗妊娠胎漏的常用药物之一。但裘老认为，续断虽有补肝肾、强筋骨的作用，更有活血祛瘀之效。因此，妊娠3个月以内者，当勿用或慎用。

5.妊娠3个月内出现腹痛，往往是先兆流产的征象。但妊娠3个月以上出现腹痛，且既往无流产史，大多系胎气不和所致，当用理气安胎之剂。两者病情有轻重缓急之不同，故临床须鉴别诊治。

6.若胎漏、胎动不安发展为堕胎小产，则要祛瘀生新，慎防留瘀而致经汛不调，发展成不孕。瘀血停留是堕胎、小产后的常见证候，临床以小腹刺痛或胀痛，阴道下血时多时少，色暗紫为特征。又《妇人大全良方》云：“大抵产者，以去败恶为先，血滞不快乃至是尔。”裘老遵先贤之训，注意消瘀，防止瘀滞，常以生化汤合失笑散，加益母草、延胡索、泽兰，主治堕胎、小产后的腹痛下血、瘀滞蓄留等。方中益母草、当归、赤芍、川芎、桃仁，养血活血、祛瘀生新；蒲黄、五灵脂、延胡索，活血行瘀、散结止痛；炮姜、艾叶炭，温经散寒、引药入营、引血归经；甘草调和诸药。复方图治在攻血块、下胞衣、落死胎，可免患者刮宫之苦，达到清宫之目的。除瘀祛滞，使血脉和，冲任调，为下次妊娠打好基础。此外，若再孕后留瘀，仍要重视消瘀，而不可一味止血。一则血证可直接由瘀血而起，二则出血容易留瘀，若不及时除瘀血，血常间歇而复出，病情缠绵难愈。所以，临床对因瘀血而引起早孕出血者，应以消瘀为主，或止血消瘀并用，相辅相成，求其“经脉以通，血气以从”，达到血行而止血的目的，此亦“通因通用”之意。血止之后，为了防止留瘀，常在补肾治法中配合消瘀之品，以杜覆辙。前贤所谓“善止血者，且无凝瘀之弊”。裘老在治疗血瘀型胎漏、胎动不安时，很注意观察患者腹部有无胀痛、血色之紫淡、有无夹块等情况，再参以舌脉审其有无积瘀，作为应用消瘀药物的重要依据，慎防瘀滞为患。

二、滑胎

凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为“滑胎”，又称“数堕胎”，常由胎漏、胎动不安发展而致，西医学称为“习惯性流产”。近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，是指连续2次或2次以上的自然流产者。

妊娠3个月内，胚胎自然殒堕者称为“堕胎”。妊娠5～7个月内，胎儿已成形，自然殒堕者，称为“小产”，亦称为“半产”。

关于滑胎的证候及成因，历代医家有不同的论述，并逐渐形成了一套完整的理论体系。滑胎之名最早载于《脉经》，“有屡孕屡堕者……名曰滑胎”。至《诸病源候论》有“妊娠数堕胎候”专论篇。宋代《女科百问》首次提出滑胎的临床特点为应期而下，补肾安胎为防治该病的关键。《妇婴至宝》中记载：“凡妊娠之数堕胎者，总由气血亏损所致，或禀质素弱，或年力就衰，或暴怒劳苦而暗伤精气，或色欲太过，而盗泄胎元……胎以堕焉。”其阐述了由于先天肾气不足，孕后房劳纵欲，肾精更损，以致肾虚不能荫胎，胎元不固；或劳倦伤脾，脾虚化源匮乏，统摄无权，不能养胎和固摄胎元，以致屡孕屡堕。明代《景岳全书·妇人规》指出，肝热、肝肾虚损、肝脾不和可导致滑胎，有先天和后天因素，治疗方面强调“预培其损”的原则，强调“小产重于大产”，必须重视孕前、产后的调理。《明医杂著·妇人半产》提出，滑胎应坚持长期治疗，方可调冲任，培补元气。

裘老纵览历代医籍，并结合其多年临床实践经验，认为滑胎的发病机理不外乎禀赋虚弱，胎失萦系，或气血亏损，胎失载养，或源流不济，结胎不实，胎元不固，发生殒堕。病因为房事不慎，暗耗精血，或跌仆闪挫，七情所伤，或热病温疟，邪毒入侵，夹瘀化热，热扰冲任，或近亲婚配，或双方染色体异常，影响胎元发育，不能成实，以致屡孕屡堕。病位在脾、肾、肝，多因虚而起，性质多为本虚标实。

（一）滑胎之因当责冲任虚损

裘老总结滑胎的成因，认为主要是由于冲任两脉虚弱所致，而与之重要相关的则为肾、脾、肝三脏。冲为血海，任主胞胎，胞脉者系于肾，冲任二脉皆起于胞中，胎儿居于母体之内，全赖母体肾以系之，气以载之，血以养之，冲任以固之。脾统血，脾虚后天化生乏源，则气血虚弱，冲任血海不足；肝藏血，若素体抑郁，肝气失于条达，气血瘀滞，血脉不和，冲任失系。故若肾气亏虚，冲任失养，或因脾虚运化失健，气血虚弱，冲任失养，或长期忧思郁怒，伤及肝脏，疏泄不及，孕前冲任失调，孕后胎元失系，均会致胎元不固而发生滑胎。治疗宜围绕补气养血固肾法。根据不同病因，采取相应的补脾、疏肝等法。

裘老吸收现代医学发展的精髓，认识到胎元不健乃为滑胎的另一重要原因。这与现代医学的观点是相互印证的。现代医学认为，流产的病因包括：遗传基因缺陷、外界不良因素干扰、母体全身性疾病或生殖器官疾病、内分泌功能失调、免疫因素等。其中染色体异常、夫妻血型不合、免疫抗体的产生，是胎元不健的主要原因。两精虽能相合，但先天禀赋不足，不能吸收母体气血濡养，而有屡堕之虞。早在20世纪70年代尚未明确提出免疫抗体时，裘老就已认识到滑胎可能与孕妇血中的免疫物质有关，将其归为湿热蕴蒸，而采取清热利湿，兼扶固正气之法，屡收奇效。随着对该病研究的深入，裘老提出了辨病辨证相结合的方法，在临床上对屡堕胎者，根据病情选择性地进行血型、抗精子抗体、染色体及精液常规检查，然后病证结合，衷中参西，进行辨证及治疗。

（二）预培其损，防治结合治滑胎

裘老认为，滑胎之病，系反复堕胎、小产发展而致，其特点为屡孕屡堕，大多可见应期而下。临证必须谨守病机，抓住主要脉症，综合判断分析。主张“不治已病，治未病”，强调遵循预防为主，在妊娠前或妊娠早期即着手治疗，防重于治，防治结合，预培其损，以及孕前调理，孕后安胎的原则。一旦受孕，立即行保胎治疗，时间应超出既往堕胎时间的2周以上。本病应主要责之于肾虚，气血亏虚，阴虚内热，血瘀，脾经湿热等。

1.肾虚

常由于父母先天禀赋不足，或孕后不节房事，损伤肾气，冲任虚衰，系胎无力，或肾阳受损，命门火衰，冲任失于温养，宫寒胎元不固，或大病久病及肾，肾精匮乏，冲任精血不足，胎失濡养，胎结不实等，导致堕胎、小产反复发作而成滑胎。

（1）肾气不足症见：屡孕屡堕或应期而堕；孕后腰酸膝软，头晕耳鸣，夜尿频多，面色晦暗；舌质淡，苔薄白，脉细滑，尺脉沉弱。治以补肾调冲，健脾养血。药用补中益气汤（党参、黄芪、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、炙甘草）加菟丝子、杜仲、阿胶、艾叶、苎麻根。柴胡性升散，当归活血动胎，故妊娠期柴胡易砂仁，当归用归身。

（2）肾阳亏虚症见：屡孕屡堕；腰酸膝软，甚至腰痛如折，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多，大便溏薄；舌淡，苔薄润，脉沉迟或沉弱。治以温补肾阳，固冲安胎。药用金匮肾气丸去泽泻，加菟丝子、杜仲、白术。

（3）肾精亏虚症见：屡孕屡堕；腰酸膝软，或足跟痛，头晕耳鸣，手足心热，两颧潮红，大便秘结；舌红，少苔，脉细数。治以补肾填精，固冲安胎。药用育阴汤（熟地黄、白芍、续断、桑寄生、杜仲、山茱萸、山药、海螵蛸、龟甲、牡蛎、阿胶）。

2.气血两虚

多由于母体平素脾胃虚弱，气血不足，或饮食不节，损伤脾胃，或孕后过度忧思劳倦等导致脾胃虚弱，生化乏源，冲任不足，胎元失养而致滑胎。症见：屡孕屡堕；头晕目眩，神疲乏力，面色白，心悸气短；舌质淡，苔薄白，脉细弱。治当益气养血，固冲安胎。药用泰山磐石散加减（人参、黄芪、当归、续断、黄芩、川芎、白芍、熟地、白术、炙甘草、砂仁、糯米），或归脾汤加杜仲、桑寄生等理气安胎之品。

3.血瘀

母体胞宫素有癥瘕积聚，瘀滞于内，损伤冲任，气血不和，胎元失养不固所致。症见：素有癥疾，孕后屡孕屡堕；肌肤无华；舌质紫暗或有瘀斑，脉弦滑或涩。治当祛瘀消癥，固冲安胎。药用桂枝茯苓丸合寿胎丸。

4.阴虚内热

多由于患者素体抑郁，肝郁气滞，郁而生热，肝阴暗耗，相火偏旺，扰及冲任，孕后胎元失系而致胎元不固，屡孕屡堕。症见：孕后屡孕屡堕；常忧思郁怒，胸胁作胀，下腹隐痛，阴道流血，呕恶泛酸；苔黄，舌质红绛，脉弦滑。治当清热凉血，滋阴补肾。药用裘老自创验方加味三青饮（冬桑叶、清竹茹、丝瓜络炭、熟地、山药、杜仲、菟丝子、当归身、白芍）。方中桑叶滋阴降火，能清血海之热；合竹茹清热止血凉血；丝瓜络炭既能清热，又能滋阴生津，止血安胎。熟地滋阴，山药、杜仲、菟丝子补肾，归身、白芍养血敛阴。诸药合用，共奏清热凉血补肾安胎之效。

5.脾经湿热

多由于素体脾虚，运化失健，水湿内阻，郁而化热，湿热熏蒸，困阻下焦。孕后冲任不宁，胎元失系。症见：屡孕屡堕；肢重困倦，脘腹胀满，伴腰酸、乏力，纳少便溏；舌淡，胎黄腻，脉细滑。治以清热利湿，滋肾安胎。药用裘老经典名方裘氏异功保胎散加减。药物：黄芪、女贞子、甘草、绵茵陈、焦山栀、黄芩、炒杜仲、桑寄生。方中绵茵陈、焦山栀、黄芩乃仲景茵陈蒿汤化裁，取其清热利湿之效。绵茵陈为君药，清泄太阴阳明之热，栀子、黄芩为佐药，清泄上下焦之郁热，配以黄芪、女贞子益气滋肾阴，兼扶正祛邪，杜仲、桑寄生补肾安胎，甘草缓急和中，清热解毒。药味虽少，但配伍严谨，效如桴鼓。湿热甚者加用黄毛耳草，热毒重者加用丹皮、白花蛇舌草。

滑胎无器质性原因，患者配合并且治疗得当，滑胎可愈，治疗不当或患者不配合，可因多次堕胎，损伤冲任而致月经不调或不孕。

裘老综合现代医学研究之成果，认为临床最常见的引起滑胎之病，如母子ABO血型不合、染色体错位、免疫功能缺陷等，大多属本虚标实之证。肝经郁热、脾经湿热是其病机之一，肾气不固，封藏失职是病机之二。其病证有特殊性，可通过实验室检查患者血清中ABO血型抗体、染色体、母体封闭抗体、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等进行诊断。临床上目前采用中西医结合的方法治疗，疗效较传统单一疗法满意。

（三）病案举例

1.母子ABO血型不合

病案1：朱某，女，27岁。1983年5月8日初诊。

患者第1次妊娠因患黄疸性肝炎而行人流术，嗣后2次妊娠足月产，婴儿患溶血性黄疸而夭折。现妊娠5个月余，胎动已明。经免疫学检查，拟诊“母子血型不合”，测抗体效价IgG抗A为1∶512，属第4区，男方血型为A型，女方为O型，Rh阴性。患者于1982年9月起感腰脊酸楚，至今未愈。苔薄燥，舌质偏绛，脉弦滑。治当清热利湿，滋肾安胎。

处方：生黄芪15g，女贞子15g，生甘草3g，炒知母9g，绵茵陈30g，焦山栀9g，黄芩6g，黄毛耳草20g，匍匐堇12g，炒杜仲15g，桑寄生10g，败酱草9g。

嘱患者此方先连服5剂，后隔日服，晨起，空腹饮淡盐开水250mL，多吃水果。

二诊（1983年6月10日）：复查IgG抗A抗体，效价下降到1∶128，属第4区，舌质偏绛，脉细弦。原方继服1个月

7月复查IgG抗A抗体效价1∶128，属第3区。再嘱原方隔日服至分娩前夕。孕妇于1983年8月底分娩一女婴，轻度黄疸，服小儿退黄散，3天后黄疸退。复查产妇IgG抗A抗体效价1∶32，婴儿血型A型，抗体效价1∶2。

病案2：林某，女，33岁。1986年3月9日初诊。

患者先后流产2次，第1次妊娠2个月余难免流产，第2次在1984年11月，妊娠6个半月而早产，胎儿死亡，某院诊断为“母子血型不合”。现妊娠4个月余，测IgG抗B抗体效价为1∶512，属第4区，孕妇血型为O型，男方为AB型。患者感心悸，胸闷，头晕腰酸，苔薄，舌质淡红，脉细滑。治当清热利湿，凉血安胎。

处方：生黄芪15g，生甘草6g，女贞子10g，炒黄芩9g，黄毛耳草15g，焦山栀9g，绵茵陈30g，大青叶10g，冬桑叶15g，青竹茹6g，丝瓜络5g，炒杜仲15g，制远志6g。

嘱每日空腹饮淡盐开水250mL，忌滋腻之物，多吃水果。服药2个月。

二诊（1986年5月8日）：复测IgG抗B抗体效价为1∶1024，属第4区。在原方基础上加重黄芪与绵茵陈的用量。

三诊：再连服月余，复测IgG抗B抗体效价为1∶256，属第3区。

原方继续服到1986年8月3日分娩，婴儿体重3.9kg，B型血。当时婴儿眼圈有轻度黄疸，服婴儿退黄散3剂，黄疸退，观察20天出院，免疫抗体正常。

按语：ABO血型不合的病例，其治疗的重点在于降低母体体内的免疫抗体，使胎儿出生后不发生溶血性黄疸。该病的滑胎、胎动不安、漏胎等，证属本虚标实，肝经郁热、脾经湿热是该病的病机之一，肾气不固、封藏失职是病机之二。以上2例均用验方“裘氏异功保胎散”标本兼顾，清肝解郁，化湿解毒以治标实，预防胎儿发生溶血性黄疸，重用黄芪、女贞子益气补肾，提高免疫功能，作用较党参、升麻强。孕妇血清抗体效价高者，加用黄毛耳草、大青叶、败酱草、白花蛇舌草，加强清热解毒作用，抵抗母体产生的免疫抗体，使母子血型不合的患者避免发生溶血及胎儿死亡。

病案3：董某，女，27岁。1985年4月8日初诊。

妊娠5个月，胎动已明，口干溲少，更衣难下，左胁下胀满不适，腰脊酸楚。第1、2胎均足月分娩，婴儿因患溶血性黄疸而亡，血型检查，女方为O型，男方为A型。孕妇IgG抗A抗体效价1∶512，属第4区，黄疸指数22。患者两脉弦涩，苔薄燥，质偏绛。证属肝郁湿热内蕴，久而不化，治用茵陈蒿汤化裁。

处方：绵茵陈30g，焦山栀15g，制军6g，炒川柏9g，黄芩9g，炒枳壳9g，地骨皮12g，炒知母9g，茯苓9g，泽泻9g，生甘草3g，红枣12g。

嘱其每日1剂，服1个月。每日晨起喝淡盐水1杯，多食水果。

二诊（1985年5月10日）：药后口干溲少好转，大便转润，胁下胀满减轻，复检IgG抗A抗体效价下降至1∶128，属第3区，黄疸指数10。脉细弦，舌质绛。前方去枳壳、茯苓、地骨皮、炒知母、红枣，加匍匐堇12g，半枝莲9g，蒲公英15g，黄毛耳草20g，生黄芪12g，制女贞12g。因患者远道求医，往返路途不便，如无特殊情况，嘱其连服2个月，再行复查。1985年7月底，其家属来诉，婴儿早产，生命力强，体重2.3kg，黄疸3天后已退。产妇复验IgG抗A抗体效价为1∶32，婴儿为1∶2，均属正常，痊愈出院。

按语：本例除ABO血型不合兼有妊娠黄疸，证属肝经湿热，郁而为黄，为实热，仿用仲景方茵陈蒿汤，以茵陈为君，清泄太阴阳明之湿热，为泄黄之主药，栀子为臣，制军为佐，分泄湿热从大小便而出。二诊时，病情显著好转，血清抗体效价下降，黄疸已退，方用裘氏异功保胎散为主。治疗中肯，母子得安，效如桴鼓。

2.染色体错位

染色体错位，也是复发性流产的原因之一。从现代医学角度出发，从优生优育考虑，往往不主张保胎，而劝其终止妊娠。但在现实社会中，有些家庭盼子心切，希望生育，求诊者甚多。裘老根据自己的经验，进行探索和研究认为，部分染色体错位者通过中医药治疗，也可生育出健康的孩子。临床辨证多属于气血不足，脾肾两虚之重者。治疗宜益气健脾，养血益肾安胎。以裘氏异功保胎散合泰山磐石散，并随症增删，屡获奇效。

病案1：卫某，女，28岁。1989年7月28日初诊。

结婚3年，于1987年6月及1988年1月各停经57天，因难免流产行清宫术。1988年9月在某院行染色体检查，证实为染色体错位。核型分析：46，XX，det（22），q11.1q21.1。男方染色体检查属正常。现停经43天，末次月经6月15日，绒毛膜促性腺激素放射免疫测定大于25μg/L，诊断为早孕。伴有恶心，呕吐，头晕腰酸，便干口燥，无阴道出血及腹痛。脉弦细小滑，苔薄，舌质红。患者要求住院保胎治疗。患者父母健康，本人无慢性病史，否认近亲结婚，两姐已婚，健康，有正常生育。辨证为肾精亏虚，肝郁火旺，治当清热滋肾安胎。

处方：冬桑叶15g，大青叶6g，淡子芩6g，马齿苋9g，生石决明20g，炒刀豆子12g，陈皮6g，桑寄生10g，炒杜仲10g，炒白芍9g，炙甘草6g。

二诊（1989年8月12日）：行B超检查，提示为宫内早孕，活胎。药后感泛恶、腰酸减轻，略有腹痛，继续服中药保胎治疗。

处方：冬桑叶15g，黄芩6g，淡竹茹6g，炒党参10g，生黄芪10g，炒白术6g，女贞子10g，决明子10g，当归身6g，川朴6g，陈皮6g。

三诊（1989年9月1日）：行B超检查提示为子宫明显增大，可见胎动，胎心规则。前方继服。

四诊（1989年10月8日）：再行B超检查，报告为胎儿双顶径36mm，头臀径97mm，胎盘位于子宫后壁，回声均匀，胎心规则，胎动存在，羊水中等。

处方：黄芩6g，淡竹茹9g，炙鸡内金6g，女贞子10g，炒党参9g，生黄芪10g，菟丝饼12g，川朴6g，陈皮6g，炒杜仲10g，炒枣仁10g。

连续服用至分娩前1个月停药，后喜得一子，重4.2kg，生命力强，无畸形。

病案2：黄某，女，26岁。1989年7月17日初诊。

停经57天，不规则阴道出血5天，呈淡咖啡色，伴有胃纳不振，恶心呕吐，大便干燥，腰痛，脉弦细小滑，苔薄白。尿妊娠试验阳性。患者结婚3年，于1987年4月孕40天自然流产，行清宫术。1987年9月及1988年11月又先后2次于妊娠3个月时因过期流产行清宫术。1989年6月在某院行染色体检查属正常核型：46，XX。男方染色体错位，核型分析：46，XY，16q⁺。双方否认近亲结婚，男方为独子。患者此次因先兆流产，住院中药保胎。B超检查提示：早孕活胎。绒毛膜促性腺激素放射免疫测定大于1000μg/L。辨证为阴虚火旺，湿热阻滞，治当清热滋阴安胎。

处方：黄芩6g，丝瓜络炭9g，冬桑叶10g，苏梗5g，焦山栀9g，生黄芪12g，女贞子10g，生甘草6g。服15剂。

二诊（1989年8月5日）：服前方后阴道血性分泌液已除，恶心呕吐亦瘥，治以前意。上方除冬桑叶、焦山栀，加生石决明30g，太子参15g，淡竹茹12g，广藿香6g。因阴道出血已除，方中丝瓜络除炭。服15剂。

三诊（1989年8月23日）：停经93天。B超检查报告：子宫明显增大，宫内胎儿双顶径22mm，胎心规则，有胎动，羊水中等。

处方：生黄芪10g，女贞子12g，冬桑叶12g，黄毛耳草20g，丝瓜络9g，当归身6g，黄芩6g，炒白芍9g，炙鸡内金6g，炒潞参9g，藿香6g。服30剂。

四诊（1989年9月24日）：B超检查报告：子宫内胎儿双顶径39mm，胎儿头臀径长100mm，胎心规则，胎动存在。

患者于10月4日带中药10剂出院。

处方：生黄芪10g，女贞子12g，冬桑叶12g，丝瓜络9g，黄芩6g，炒潞参10g，炙鸡内金6g，当归身6g，菟丝子10g，煨狗脊10g。

嘱原方连续服用至分娩前1个月停药。

随访：生一女孩，重3.5kg，生命力强，无畸形。

按语：以上两例治疗的基本方由裘氏异功保胎散合泰山磐石散增删而成。泰山磐石散有补气、健脾、养血、安胎之功，为治疗或预防习惯性流产的重要方剂。方中潞参、黄芪、白术、炙甘草益气升阳，当归、白芍、熟地养血滋阴，砂仁、糯米、续断、黄芩理气和中、清热安胎，合裘氏异功保胎散加女贞子养血滋阴，茵陈、山栀、杜仲、桑寄生清热利湿，补肾安胎，以增全身之正气。裘老临床应用时常去续断、川芎之活血，而酌情用黄毛耳草、冬桑叶、竹茹、丝瓜络、陈皮、鸡内金等养血清热、解毒、理气、和胃，使胎儿能健康发育。

上述两例均为染色体错位引起的习惯性流产。频发流产，就要考虑到染色体畸变。据统计，早期流产时夫妇染色体异常比率为50%～60%，包括数目异常和结构异常。西医学对于此类原因引起习惯性流产者无明确有效的治疗措施，认为若男方染色体异常可行供者人工授精，女方染色体异常可行赠卵体外受精-胚胎移植术。若夫妇双方染色体错位可行体外受精-胚胎移植术并进行植入前诊断。中药治疗对染色体错位有一定疗效，但其有效率及作用机理尚要我们进一步进行实验研究及大样本临床研究。在住院治疗中，以中医中药为主，并要行孕早期产前评估、孕中期产前筛查及定期B超检查，及时了解胎儿发育情况，必要时对高风险孕妇行羊水穿刺检查染色体异常情况。

裘氏异功保胎散临床应用20余载，效用斐然，已被同道广泛采用。

（三）滑胎临证体会

1.ABO血型不合是一种同族血型免疫性疾病，易引起免疫性溶血症，乃至堕胎、小产或胎死腹中。染色体畸变、染色体错位是男女双方遗传性疾病，易引起滑胎，相当于现代医学的复发性流产。孕妇及患儿黄疸、贫血、水肿的特征与中医学所称之“胎黄”“胎赤”的描述极相类同。西医往往主张终止妊娠。裘老循先贤之导，剖析症状，认为胎黄属肝脾二经湿热为主，是该病的病机之一，肾虚不固是病机之二，而染色体错位之滑胎又大多伴有头晕腰酸、口干便结、恶心呕吐等气阴两亏兼脾虚有热之证。据此，裘老自创验方异功保胎散，方以生黄芪、生甘草、炒杜仲、桑寄生益气补肾安胎，重用茵陈、山栀、知母、黄芩、黄毛耳草、匍匐堇、败酱草清热解毒、化湿，以抵抗母体产生的免疫抗体，避免发生胎儿溶血性死亡。对染色体错位之滑胎，则在此方基础上酌加西党参、女贞子、当归身、菟丝子、狗脊等益气养血、补肾安胎，增强自身正气，使胎儿健康发育，临床应用屡获效验。

2.裘老治疗妇科疾病，重视肝、脾、肾三脏，气血虚弱之滑胎，尤以调理脾胃为根本。药物是治病的武器，但药物入口，必须依赖脾胃的消化、吸收，才能发挥治疗作用。倘若脾胃不健，运化不良，纵有良药，亦不能达到预期效果。裘老认为，在应用滋阴养血方药时，要适当佐以理气或助消化的药物，亦要防止寒凉太过，克伐胃气。对于禀赋虚弱，多次堕胎而致滑胎的患者，更要重视脾胃。因久病气血虚弱，脾胃失健，致药物不能受纳，即使勉强入腹，亦停积不消，不能发挥药效。由此可见，注意保护和扶持胃气，是治疗上的重要一环，常决定治疗的成败，必须高度重视。通过调理脾胃，调动了机体内在的能动性，常可改善体质，为怀胎十月打好基础，创造有利条件。由于人体是一个统一的整体，脏腑之间是互相关联的，脾胃受病常可累及他脏，而他脏为病亦可影响脾胃，故非孕期调理脾胃常与疏肝健脾、补脾养心、补脾益肾等治疗方法结合应用。总之，贵在审证求因，辨证论治，不可偏执一端。

3.滑胎是妊娠期常见病，如何治愈虽为至关重要的一环，但如何做好预防和护理也是确保提高疗效的手段之一，是确保“十月怀胎，一朝分娩”的重要环节。孕前孕后应注意以下几点：

（1）寻病因、调冲任：对滑胎患者，最好男女双方都进行全面检查，寻找原因，详细询问患者病史，特别是月经史尤为重要。受孕间隔时间不宜太近，最好相隔1年或1年以上，应依据母先病或胎先病分别治疗。肥沃的土地才能种出好的庄稼，因此，补其不足，泻其有余，使“男精壮而女经调，有子之道也”。同时，充分运用现代科技检测手段，根据病情选择性进行血型、支原体、衣原体、染色体、病毒抗体及免疫抗体的检测，以便明确病因，对证治疗。怀孕早期（3个月以内）适当卧床休息；孕后避免体力劳动和精神刺激，禁止性生活，尽量减少不必要的阴道检查；一旦妊娠确诊后可开始保胎，不要等到出现先兆流产症状时再保胎；服药保胎时间一般应超过以往流产月份1个月以上。

（2）畅情志、疏肝气：七情是外界刺激因素在人体精神情志的反映，也是脏腑功能活动的情志体现。七情内伤的病机，关键是“气机逆乱”。裘老认为，在保胎中，肝、脾、肾三脏占有极其重要的地位。血聚下养胎，不能涵木，肝主疏泄宜条达，肝郁则气滞、化热、横逆犯胃，是诸病证的首祸。多次堕胎导致情绪低落，反过来又可以加重病情。所以在服药休息的同时，更重要的是给孕妇精神上的安慰，使其心情舒畅，保持情绪稳定，解除思想顾虑，生活要有规律，避免不良刺激，保持乐观情绪，方能有益于胎儿的生长发育。

（3）调饮食、节嗜好：宜多吃新鲜的蔬菜和水果，保持大便通畅，减轻腹压；宜食易消化并富有营养的食物，以补充胎儿生长发育的需要；胎前多热易冲气上逆，特别是脾虚多湿的患者，更要遵循《达生篇》中“宜淡泊，不宜肥浓，宜轻清，不宜重浊，宜甘平，不宜辛热”的原则，保证饮食优质、适量、全面，多清凉滋润，清淡易消化，少食油腻，以少食多餐为宜。忌辛膻异味、辛辣燥热之品，以防胞宫有热，酿成胎动不安甚至滑胎。

（4）慎用药、防不测：孕妇禁用或慎用药物有：峻下药：大黄、巴豆、大戟、芫花、甘遂、芦荟。滑利药：滑石、米仁、冬葵子、瞿麦。化瘀药：桃仁、红花、水蛭。耗气药：三棱、枳实。有毒药：乌豆、附子、雷公藤。芳香走窜药：麝香、冰片。这些都属于孕期禁用或慎用的药物。但有报道用葵子茯苓饮治疗妊娠水气而致小便不利、人参半夏治疗胃虚寒所致妊娠呕吐不止、桂枝茯苓丸治疗子宫肌瘤合并妊娠，都显示了妊娠慎用之药也不是绝对禁忌，应综合病情、孕妇年龄、孕产次、阴道出血状况等，掌握“有故无殒，亦无殒也”“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”之论，区别对待，中病即止。