第四节 呼吸力学的检测
呼吸异常的临床症状主要表现为咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、气短、乏力和呼吸困难，通过呼吸力学检测可以判定呼吸异常的因素与程度，下面对主要测定进行阐述。
一、肺功能测定
肺功能检查用于早期检出肺、气道病变，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位评估疾病的病情严重度及其预后，评定药物或其他治疗方法疗效，评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重病人的监护等。肺功能检查通常包括通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能。检查项目繁多，临床上最为常用的是通气功能检查，它可对大多数胸肺疾病做出诊断；其他检查如弥散功能测定、闭合气量测定、气道阻力测定、膈肌功能测定、运动心肺功能试验、气道反应性测定等，可对通气功能检查作不同程度的补充。肺功能试验包括常规肺功能（FVC、FEV1和呼气流量峰值）和支气管扩张试验。
1.通过测定肺功能容量的大小，了解通气功能损害程度，鉴别肺通气功能：阻塞性、限制性、混合性通气功能障碍的类型。
2.对有吸烟病史的人检测是否有气流阻塞存在以及诊断慢性阻塞性肺疾病，是鉴别气道梗阻的类型如胸内型、胸外型的“金标准”。
3.用于胸腹部外科手术前，进行肺功能评估，了解肺通气储备容量大小，以评价肺功能对手术的承受能力及发生术后肺部合并症的危险程度。
4.支气管激发试验用于确诊支气管哮喘。对可疑哮喘病人或以咳嗽表现为主的可疑哮喘患者进行鉴别诊断，也可以用于急、慢性支气管炎、过敏性鼻炎等疾病的鉴别诊断，了解有无气道高反应性。
5.支气管扩张试验，了解阻塞后可用于有阻塞性通气功能障碍的患者的可逆程度，是否可以恢复正常或接近正常。
6.弥散功能测定是诊断肺换气功能不全的“金指标”，用于肺间质性疾病及肺实质病变的诊断。
观察长期吸烟者，急、慢性支气管炎，呼吸困难原因不明确，可疑性哮喘，需做胸腹部手术者及其他手术且年龄在50岁以上者。
以下患者非常必要进行术前肺功能评估：①胸部手术；②上腹部手术；③有大量吸烟史和咳嗽史；④全麻患者；⑤年龄大于70岁；⑥有呼吸系统疾病。
对近两周内有大咯血者，气胸、巨大肺大疱不准备手术者，肺结核活动期。心功能不稳定者慎做最大通气量测定，高血压患者，血压未控制好的慎做。
慢性阻塞性肺疾病的肺功能改变，单纯慢性支气管炎患者主要为呼吸道阻塞，肺实质不受影响，DLCO、RV/TLC%无明显改变，主要为通气功能异常。单纯慢性支气管炎合并肺气肿时，气体交换的肺有效面积减少，从而使弥散量降低，并伴有不同程度的通气功能、气体分布、血流分布异常。
支气管哮喘对肺功能的影响，以有无并发肺气肿而不同，单纯性哮喘、支气管痉挛、管腔狭窄，加上气管黏膜发炎肿胀，分泌物黏稠，引起通气功能障碍。常规的肺功能FEV/FVC明显降低，由于大量气体滞留于肺脏内，引起肺脏过度充气，RV/TLC比值增高，而弥散功能无明显改变，DLCO、DLCO/VA与正常人无差异。合并肺间质病变时，DLCO、DLCO/VA明显降低，RV、RV/TLG%相对增高，FVC、TLC减低，表现为限制性通气功能障碍。
支气管扩张的肺功能改变通常表现为气流的受限，肺功能检查显示为FEV1、FVC的下降。FVC的下降提示气道可能存在痰液的阻塞或者肺部炎症。吸烟可加重肺功能的损害和气道的阻塞，部分患者存在气道的高反应性。
气胸时由于对维持心肺正常生理功能的胸腔负压消失，肺萎缩，患侧肺容量及弥散面积相应减少，通气/血流V/Q比例下降，导致通气功能障碍，弥散量降低，DLCO、Dm和Vc降低，出现低氧血症。故气胸时肺的通气功能和弥散功能均受到损害，肺复张后通气功能迅速恢复，Vc、VA、FEV1.0、FVCPEF、MVV随着肺的复张基本恢复正常，但弥散功能DLCO和Dm恢复较慢，故临床上部分气胸患者肺复张后仍存在一定时间的低氧血症，主要与弥散功能障碍有关，即与DLCO、Dm和Vc有关，而与肺泡通气量、通气/血流比值均无关，且DLCO与Dm相关性更显著，通过随访气胸患者，弥散功能约1个月左右完全恢复正常。
胸腔积液限制了肺组织的扩张，导致肺活量和肺总量的减少和限制性通气；同时反映阻塞性通气功能障碍的参数FVC%、FEV1.0%、FEV1.0/FVG%、VC25%、VC50%随着积液量的增多逐渐降低，这是因为胸腔积液患者的呼吸控制异常和胸廓疾病的共同特征是肺泡通气不足，导致低氮血症和高碳酸血症，此时常并发呼吸道反复感染，因此在限制性通气功能障碍的基础上常并发阻塞性通气功能障碍。RV增高显示肺实质受压影响气道通气，出现阻塞性通气功能障碍，而RV/TLC增大也反映健侧肺代偿性过度膨胀呈代偿性肺气肿。胸腔积液可导致肺容积减少和限制性通气功能障碍，肺容积的减少必然导致弥散膜面积的减少和DLCO%的减退，由此也可以解释胸腔积液患者为什么会出现气急、发绀等表现，其最主要的原因就是患者弥散功能降低导致缺氧。肺组织结构正常或基本正常，弥散量无变化或变化不明显，动脉血氧分压无变化或仅有轻度下降，这是该类病变与肺实质病变的主要功能区别。
6.特发性肺纤维化症的肺功能改变以肺容量、肺总量减少，限制型改变和DLCO降低为特征，VC、TLC、DLCO不同程度降低，部分患者还出现低氧血症，VC、TLC和MVV病程越长下降越显著。
二、呼吸困难指数评分
改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）分级评估呼吸困难严重程度
mMRC分级0 仅在费力运动时出现呼吸困难
mMRC分级1 平地快步行走或步行爬小坡时出现气短
mMRC分级2 由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息
mMRC分级3 在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气
mMRC分级4 因严重呼吸困难以致不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难
三、COPD评估测试
（the COPD assessment test，CAT）。
CAT症状评分表
评分根据：从没有症状到症状的严重程度共6个层次，分别为0、1、2、3、4、5。
1.我从不咳嗽→我一直咳嗽。
2.我一点痰也没有→我有很多很多痰。
3.我没有任何胸闷的感觉→我有严重的胸闷感觉。
4.当我爬坡或上一层楼梯时，我没有气喘的感觉→当我爬坡或上一层楼梯时，我感觉非常喘不过气来。
5.我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响→我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响。
6.每当我想外出时就能外出→因为我有慢阻肺，所以我从来没有外出过。
7.我的睡眠非常好→由于我有慢阻肺，我的睡眠非常不好。
8.我精力旺盛→我一点精力都没有。
以上每项0～5分，总分值为0～40分，根据分值范围进行分级：0～10分为轻微影响，11～20分为中等影响，21～30分为严重影响，31～40分为非常严重影响。
呼吸困难评定：采用改良的Borg呼吸困难评分：即从0～9分逐级评分，分数越高，表示呼吸困难越严重
四、呼吸力学的检测要点
1.呼吸力学连续气道检测（CAM）对气道力学的动态变化，对通气异常的诊断和质量效果的评价起着重要作用。
2.CAM可检测顺应性、FEV1%、I－EtO2等，以及连续观察PV环、FV环和CO2波形的改变，诊断术中气胸、心搏骤停和评价心肺复苏效果，同时可指导休克治疗。
3.CAM在同一瞬间显示各种不同的参数，如：肺容量、通气功能和通气效应。
4.CAM是临床呼吸道管理重要措施之一，是对患者通气压力、容量、流速、阻力和胸肺顺应性等指标进行动态观察，以顺应性环（PV环）和（或）阻力环（FV环）变化为主综合分析，对了解肺和气道力学的状态有着重要的临床价值。
5.上腹部手术后最大通气量可降低到术前水平的60%，而FRC下降30%。而下腹部手术患者FVC、FRC降低的程度分别为30%和10%，术后两周内这些改变逐渐恢复至术前水平。
6.肺顺应性可受年龄、性别等生理因素的影响，静态肺顺应性减低见于限制性肺疾患，包括肺纤维化、胸膜纤维化、肺淤血、ARDS；动态肺顺应性的减少见于肺纤维化、胸膜纤维化、肺水肿、淤血及肺气肿。
五、ICU呼吸衰竭监测
急性呼吸衰竭可分为两种类型：低氧血症型和通气不良型。急性低氧血症型呼吸衰竭是由于肺部实变或萎缩（如肺水肿、肺炎、肺不张）：急性通气不良型呼吸衰竭是由于通气机驱动装置效果降低，神经肌肉衰弱，呼吸负荷增加，气道阻力增加，以致肺通气不良和产生高碳酸血症。