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第四节 甲状旁腺疾病与精神障碍
甲状旁腺位于甲状腺两侧的后缘内，一般分为上下两对，总重量约100mg，主要分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），调节机体的钙磷代谢，使血液中的钙和磷维持适宜的比例。甲状旁腺疾病包括甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，简称甲旁亢）和甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism）两大类。
一、甲状旁腺功能亢进症伴发精神障碍
甲状旁腺功能亢进症分为原发性、继发性和三发性三种。原发性甲旁亢（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺激素合成与分泌过多，引起的一系列病变，累及机体多个器官。主要临床表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神异常与广泛的骨损害等。
【原因与机制】
甲状旁腺功能异常患者精神症状的发生主要与血钙升高有关。PTH可刺激骨再建，导致高钙血症、低磷血症和血清碱性磷酸酶升高等，钙在中枢神经系统的沉积，可能是本病伴发精神病性症状、抽搐及痴呆的原因与机制。
【临床特征】
1.精神症状
①神经衰弱样症状：血钙轻度升高时可见记忆力下降、注意力不集中及自主神经功能紊乱症状，也可见焦虑、烦躁或淡漠、主动性减退等症状。②意识障碍：当血钙明显升高时可出现谵妄或错乱状态，而且血钙愈高，精神症状也越重。多见于急性发病者，甲状旁腺危象时可出现昏迷症状。③认知功能障碍：严重的颅内钙化时，可出现抽搐及精神病性症状，儿童患者或重症患者可见明显的记忆损害或严重的认知功能损害症状。
2.躯体症状及体征
常见症状有恶心、呕吐、食欲减退、便秘、多汗、眩晕和肌肉松弛、肌张力减退、全身无力及痉挛发作等。儿童可表现为特有的舞蹈样不自主运动症状，以上症状和体征的出现主要与高钙血症有关。另外尚有骨骼系统损害，包括骨痛、骨骼畸形和病理性骨折等。长期高钙血症还可影响肾小管浓缩功能，出现多尿、夜尿和口渴等症状，也可有肾结石或肾钙化，最后可引起肾功能不全。
3.实验室及辅助检查
多次血钙超过2.75mmol/L，或者血清游离钙超过1.28mmol/L，血清磷一般均降低，血清碱性磷酸酶常增高。血清PTH明显增高、尿钙增加等均为辅助诊断的依据。
【诊断与治疗】
1.诊断
本病的诊断主要依赖神经和躯体症状，结合实验室检查可确定诊断。精神症状无特异性，不足以作为诊断依据，但精神症状的出现及变化往往反映了疾病的严重程度。
2.治疗
外科手术是治疗PHPT唯一有效的方法，若高钙血症极其轻微，或年老、体弱不能手术者可选择西咪替丁阻滞PTH的合成。采用静脉注射大量生理盐水是紧急处理高钙危象的关键，必要时需腹膜透析，也可使用降钙素治疗高钙血症。精神症状可随原发病的好转而好转，无需特殊处理。
【会诊实践】
案例2-11 甲状旁腺腺瘤&抑郁症
【病历摘要】
入院记录：患者，男，65岁。以“口干、乏力4个月，情绪低落、失眠2个月”为主诉入院。4个月前无明显诱因出现口干、乏力、迟钝，饮食睡眠差，消瘦，按“消化不良”治疗效果不好。3月前在当地医院查血钙3.72mmol/L↑，PTH 131.4ng/ml↑；颈部彩超：甲状腺左叶后侧实性低回声结节，按“甲状旁腺腺瘤？”行手术治疗，术后病理：甲状旁腺腺瘤（左甲状腺表面）。2个月前开始出现心情差，高兴不起来，无兴趣，话少，不想出门，入睡困难，早醒，想死。近日因发现大便带血，心情更加沉闷，经医生确诊痔疮后仍怀疑是癌症，怕连累家人，总想对家人交代后事，食欲极差。门诊以“甲状旁腺功能亢进症伴抑郁”收入精神科。既往史：病前性格：内向、谨慎、追求完美。个人史：无特殊。家族史：无特殊。查体：T 36.4℃，P 86次/分，R 22次/分，BP 156/98mmHg，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛、反跳痛，生理反射存在，病理反射未引出。精神检查：意识清，接触被动，睡眠、饮食差，表情焦虑、烦躁，言语混乱，情绪低落，兴趣丧失，存在疑病观念，意志活动减退，自知力部分存在。入院诊断：①甲状旁腺功能亢进症伴抑郁？②原发性高血压1级（中危）。
住院及会诊经过
入院前三天病程：入院后完善相关检查，查血常规、肝肾功能、电解质、尿常规无明显异常；胸部正位片、心电图示及脑电图无异常。甲状腺功能：FT 3、FT 4正常，TSH 0.29mIU/L↓；PTH正常。主治医师查房后同意目前诊断，建议予以舍曲林50mg/d抗抑郁治疗，并建议请内分泌科会诊。
内分泌科会诊记录：入院第3天，请内分泌科会诊，内分泌科认为其TSH降低不明显，无临床意义，目前甲状腺、甲状旁腺功能均正常，与精神症状无直接关系。
精神科讨论记录：住院第4天，患者目前仍有情绪低落、兴趣减少、早醒、食欲减退、运动减少、疑病观念，且病情有晨重晚轻的节律，精神科就有关诊断问题进行讨论。再次追问病史，其妻反映，30年前曾有情绪低落、话少、消沉、失眠史，历时2个月左右，当时认为是“工作压力大”的原因未重视。科室讨论后认为，患者30年前也属抑郁发作，本次虽起病于甲状旁腺瘤术后，但未见内分泌相关症状或体征，现症状符合内源性抑郁的症状学特征，因此本次应属第二次抑郁发作。会诊诊断为：①反复发作抑郁症；②甲状旁腺腺瘤切除术后。继续使用舍曲林抗抑郁治疗。
出院记录：入院第10天，舍曲林加量至100mg/d，患者睡眠改善，心情稍见好转。因将近春节，患者及家属要求出院。出院诊断：①抑郁症；②甲状旁腺腺瘤切除术后。
随访记录：患者出院后继续坚持服舍曲林100mg/d，1个月后门诊随访，抑郁症状明显改善。3个月后再次随访，抑郁症状消失，建议维持原治疗方案，预防复发。随访诊断：①抑郁症；②甲状旁腺腺瘤切除术后。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①老年男性，以口干、乏力，消瘦，烦躁，言语混乱等症状为主；②既往曾发现血钙、甲状旁腺激素（PTH）明显升高，术后病理证实为“甲状旁腺腺瘤”；③本次就诊表现为典型的抑郁症状，结合30年前的病史，诊断为反复发作抑郁症。
2.躯体疾病与抑郁症共病
本例患者初发病时血钙、PTH升高与烦躁，言语混乱等症状同时存在，应属甲状旁腺功能亢进引发的“焦虑症状”，近2个月出现的抑郁症状群，包括情绪低落、兴趣减少、睡眠障碍、食欲减退、消极观念、疑病观念等，符合DSM-Ⅳ有关抑郁症的症状学和严重程度标准，应考虑抑郁症，为排除躯体疾病，精神科请内分泌科会诊，并排除了甲状腺或甲状旁腺功能异常与抑郁症状关联的可能。后在科室讨论补充病史发现，患者年轻时曾有“抑郁发作”史，据此可明确抑郁症的诊断。这是一个躯体疾病与抑郁症共病的案例，其甲状旁腺手术和大便带血等可能是本次抑郁的诱发因素。
3.经验与教训
躯体疾病与功能性精神障碍共病是一组常见问题，这时更需要首先排除躯体疾病伴发的精神症状。本例起病初期的精神模糊症状与甲状旁腺功能亢进有关，后期出现的抑郁症状则独立存在。本例虽最终诊断为抑郁症，但精神科请内分泌科会诊也是必要的。
二、甲状旁腺功能减退症伴发精神障碍
甲状旁腺功能减退症是由于PTH分泌过少或效应不足引起的一组临床综合征。临床常见类型有继发性甲旁减、特发性甲旁减、低血镁性甲旁减等。甲状旁腺功能减退症的临床表现包括低钙血症、高磷血症、癫痫样发作、手足搐搦等，是以血清免疫活性PTH（iPTH）减少引起神经、肌肉兴奋性增高为主的症状群。
【原因与机制】
PTH减少所致甲状旁腺功能减退可由多种原因引起，包括PTH生产减少（有继发性和特发性两种原因，前者主要是由于手术引起，特发性可能与自身免疫有关）、PTH分泌受抑制（由于严重低镁血症引起可逆的甲旁减）、PTH作用受阻（PTH抵抗）三类原因，其主要临床特点是低钙和高磷血症。甲状旁腺功能减退患者精神症状的产生主要与低钙引起的神经细胞膜电位的稳定性变化有关，这是患者抽搦和惊厥产生的机制。另外，低钙和高磷使得血清钙磷乘积发生变化，导致颅内基底神经节钙化可能是癫痫或精神症状产生的原因。
【临床特征】
1.精神症状
本病伴发的精神症状颇为常见，发病率为30%～60%。其精神症状一般发生在手足搐搦后3～4个月左右，也可持续数月，在血钙恢复正常后3～4周精神症状逐渐消失，常见意识混浊、急性错乱状态或类木僵等情感障碍，表现为情感不稳、多变，多见有易怒或易激惹、易哭泣等，也可有类癔症样抽搐发作，部分慢性或严重者因脑组织的弥散性钙化及癫痫发作，可继发记忆力严重减退、人格衰退，甚至痴呆症状，少部分患者可见抑郁焦虑状态或轻躁狂状态，也有的患者可出现幻听、被害、关系妄想等精神病性症状。
2.神经症状
甲状旁腺功能减退症的神经系统损害症状相对突出，手足搐搦最多见，还可表现为癫痫样痉挛发作、锥体外系症状（震颤麻痹、舞蹈样或手足徐动样不自主运动等）、小脑共济失调、斜颈、肌挛缩、视盘水肿、颅压增高等症状。
3.实验室和辅助检查
血液检查发现血清钙常降低至2mmol/L以下，通常在1.5～1.75mmol/L之间，多数患者血清磷升高。尿液检查发现尿钙、尿磷排出量减少。头颅MRI可见颅内基底节钙化。心电图可见QT间期延长，T波低平。
【诊断与治疗】
1.诊断
临床诊断主要是确定原发疾病，目前国内甲状旁腺功能减退的诊断标准包括：①手足抽搐或麻木感；②低钙血症（血钙＜2mmol/L）；③血清磷上升或正常上限，肾小管磷重吸收率增高（TRP＞95%），磷清除率减退（＜6ml/min）；④肾功能正常；⑤尿钙减低（＜50mg/d）；⑥脑电图显示异常慢波及棘波；⑦尿中cAMP减少，对外源性甲状旁腺素有明显增加反应（＞1μmol/h，10倍以上），尿中无机磷增加＞35mg/24h。精神症状诊断以临床表现为主，手足搐搦时需与癔症鉴别，其他精神症状需与精神分裂症、抑郁症等鉴别。
2.治疗
积极治疗原发病，处理低钙血症，维持电解质平衡，主要应用活性维生素D和钙制剂，同时限制盐的摄入。癫痫需要及时控制，精神症状一般不需特殊处理，对症治疗即可。
【会诊实践】
案例2-12 甲状旁腺功能减退症&癫痫后痴呆
【病历摘要】
门诊记录：患者，男，62岁。以“发作性四肢抽搐30年，发作频繁1年，言语不清，走路不稳、哭笑无常半年”为主诉就诊。患者30年前因家庭琐事与妻争执后突然出现倒地，全身抽搐、口吐白沫、意识丧失，经掐人中、呼叫、拍打，持续约3分钟后缓解，家人认为系生气所致，未诊治。此后多年未见发作。患者10年前劳累时出现四肢抽筋，并连续2次抽搐发作，表现同首次，到当地医院就诊，诊断为癫痫，给予卡马西平等抗癫痫药物（剂量不详）治疗，症状有好转，但仍间断有发作，每月2～3次。1年前病情加重，癫痫发作明显频繁，每日达10余次，给予卡马西平、丙戊酸钠联合应用，发作减少，但未完全控制。近半年来逐渐出现无故发笑、行为幼稚、言语不清、步态不稳等，由基层医院转入我院精神科。既往史、个人史、家族史无特殊。
会诊经过
精神科门诊会诊记录：查体：T 36.7℃，P 82次/分，R 16/分，BP 132/90mmHg，神志清，营养不良外貌，心肺听诊正常，神经系统检查：四肢肌张力高，行走困难，其他检查不合作。精神检查：行为紊乱，幼稚，言语不清，答非所问，无法进行有效交谈，存在中度至重度痴呆样症状。EEG检查：中度至重度弥散性异常。诊断：癫痫伴发痴呆？建议神经内科门诊会诊。
神经内科门诊会诊记录：神经系统检查发现患者存在构音障碍，四肢肌张力高，步态不稳，行走呈小碎步，易向后倾倒，小脑体征检查不能配合，其余神经系统查体无明显异常。MRI发现脑内以基底核区和小脑为主的广泛钙化，影像科建议进一步查头颅CT，CT影像可见皮层及皮层下高密度信号，提示钙化。诊断：症状性癫痫？建议内分泌科会诊。
内分泌科门诊会诊记录：补充实验室检查：血钙1.25mmol/L↓，磷2.39mmol/L↑，PTH＜1.0ng/L↓，FT 3、FT 4、TSH结果正常。临床诊断：①甲状旁腺功能减退症；②低钙血症；③颅内广泛钙化；④症状性癫痫。予以补钙镁及抗癫痫治疗。
随访记录：明确诊断后，家属因经济问题，索要治疗方案，转回基层医院治疗，2个月后随访，患者在基层医院因抽搐持续发作死亡。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①老年男性患者，发作性四肢抽搐30年，近1年症状加重，经抗癫痫治疗未能完全控制；②因无故发笑、行为幼稚等精神症状首次就诊精神科；③言语不清、步态不稳等症状的出现提示存在中枢病变的可能；④MRI及CT提示颅内广泛钙化，实验室检查血钙降低、血磷增高，PTH降低。
2.钙化导致的癫痫及痴呆
本例先后经历了精神、神经及内分泌三个科室会诊。精神科将其症状归属痴呆样症状群，并结合脑电图异常的结果，作出癫痫伴痴呆的诊断，因无法确定是原发性癫痫或继发性癫痫，请神经内科会诊。神经内科会诊后发现患者存在大脑损害的体征，经MRI检查发现颅内钙化，诊断：症状性癫痫？建议内分泌科会诊。内分泌科根据体征及低钙、高磷、低PTH及MRI结果诊断为：①甲状旁腺功能减退症；②低钙血症；③颅内广泛钙化；④症状性癫痫。根据以上诊断，可以明确该患者的癫痫及痴呆症状均与颅内钙化有关，而颅内钙化又是甲状旁腺功能减退症的并发症。
3.经验与教训
通过本例的联络会诊有两点经验教训可圈点：其一，成年首发癫痫一般为继发性的，须先明确病因，再对症治疗；其二，反复发作不易控制的癫痫发作，应建议转上级医院进一步查因。本例因个人原因耽搁时间过长，颅内钙化加重，继发性癫痫频发，痴呆症状的出现预示着病情已无法逆转。
案例2-13 抽搐：甲状旁腺功能减退症&癔症？
【病历摘要】
门诊记录：患者，女，30岁。1年前因流产及发现丈夫外遇后开始心情差，夫妻之间常争吵不休。某日夫妻口角后突然出现手足抽搐，伴全身麻木、胸闷，持续约10分钟自行缓解，无头疼、恶心、呕吐、意识丧失及大小便失禁，当地市级人民医院行心电图、脑电图检查正常。之后，时有发作，或因生气、劳累或无明显诱因。自认与心情有关，未重视。半年前突然出现全身强直、抽搐、昏迷，数分钟后清醒，醒后头疼，事后不能回忆，曾在多个省级医院的神经内科检查无阳性体征发现，查MRI、EEG正常，予以丙戊酸钠治疗，效果不佳。患者3天前约朋友在自家打麻将期间感到口渴，站起入厨房饮水时再次发作，表现同首次，手足不自主抽搐，伴全身麻木、胸闷，似要晕倒，10～15分钟自行缓解，电话告知丈夫，丈夫抱怨其心态问题。随后首诊于精神心理科门诊。既往无重大躯体疾病及精神病史。个性好强，急躁。家族中无遗传性疾病及精神病史。
会诊经过
精神科门诊第一次会诊记录：查体：T 36.4℃，P 82次/分，R 16次/分，BP 112/86mmHg，神志清，心肺听诊正常，神经系统粗查未见明显异常。精神检查：意识清，接触交谈自然，可疑存在感觉过敏症状，自称1年前与夫有感情纠葛，现已淡化，未发现其他精神心理症状。心理测验：SCL-90、SAS及SDS示：中度焦虑抑郁情绪，EPQ示：E 67分，提示存在癔症样个性倾向。精神科会诊医生分析：患者有癔症样个性基础，其感情纠葛发生于1年前，自诉已淡化矛盾，不符合癔症的诱发心理特征。另外，患者的发作除抽搐、全身麻木外，尚有昏迷等意识不清的表现，且有时无精神心理诱因时也有发作，因此可能与器质性因素有关，建议请内分泌科会诊。
内分泌科住院摘要：患者转内分泌科当日，内分泌科考虑其抽搐与低钙有关，按“甲状旁腺功能减退症”收入内分泌科治疗。住院后查血钙1.19mmol/L↓，血磷2.45mmol/L↑，PTH 7.39ng/L↓。查肝肾功能正常，头颅CT、EEG结果正常。24小时尿电解质示：磷13.99mmol/24h↓，钙1.13mmol/24h↓，钠270.9mmol/24h↑，经住院补钙治疗1周后临床症状消失出院。出院诊断：甲状旁腺功能减退症。
精神科门诊第二次会诊记录：患者内分泌科出院当日，再次到心理科咨询。精神检查未发现精神心理症状，建议内分泌科随访治疗。随访诊断：甲状旁腺功能减退症。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①青年女性，有癔症样个性基础，有家庭感情纠葛。②病程1年，以发作性肢体抽搐、麻木为主要症状，曾有1次癫痫样大发作史。③实验室检查发现患者存在低血钙、高血磷及低PTH；经补钙及对症治疗，临床症状迅速缓解，内分泌科住院后确诊为“甲状旁腺功能减退症”。④本次发作无明显的心理诱因及潜意识获益的条件。
2.癔症与甲状旁腺功能减退症鉴别
本例因反复抽搐发作，EEG、MRI结果正常，表现与癔症的转换性障碍十分相似，病前存在癔症样个性基础，需考虑癔症。但据以下两点可排除癔症：第一，病史中1次全面强直-阵挛发作，并有意识丧失；第二，入院前发作时患者正在娱乐打麻将，不存在精神刺激因素，且其发作时并无家属在场，缺乏“癔症”的潜意识获益心理。本例诊断“甲状旁腺功能减退症”的依据比较充分，患者反复抽搐及肢体麻木与低血钙有关，其癫痫样发作可能与大脑钙质沉积或电解质失调有关。
3.经验与教训
本例与案例2-12诊断相似，首次发病都有心理诱因和“抽搐”，但两例的诊断和处置不同。本例主要需与癔症鉴别。尽管本例起病有精神诱因，但精神科门诊医生仍把躯体疾病放在首位考虑，请内分泌科会诊，有效地避免了误诊误治。