问题解答

【答】针对特别焦虑的患者，最主要的是给予心理上的支持和安慰。但如果患者焦虑很重，可以先使用抗焦虑药物控制其焦虑情绪，再进行沟通，了解其目前存在的问题等。这应该是临床医生经常遇到的问题，在患者特别焦虑时，我们还不适宜做很多的非药物干预。

【答】第一个问题，对于中老年人，尽量不要使用肌松作用强的药物，如氯硝西泮等，可以使用艾司唑仑。刺激控制疗法分为6步，第3、4步是半夜如果醒来就需要起床，但如果合并药物治疗，这两步可以不做。因为用药后，患者一般半夜不容易醒来，即使醒来后，过一会儿也可以安静地睡着。如果患者比较年轻、身体较好，并且不愿意服药，可以选择刺激控制疗法，并让其严格按照该疗法的步骤去做。但针对老年人，特别是服用苯二氮类药物的患者，在临床上一般不会让其晚上起来。

此外，我们临床医生也要养成良好的用药习惯，对于中老年人，尽量使用肌松作用不强的、非苯二氮类药物。当然，在使用苯二氮类药物时，我们要告知患者及其家属，患者半夜起来上洗手间时，起身时速度一定要慢一点，同时扶着一些可以支撑的东西。

第二个问题，CBTI适用于所有失眠患者，但针对不同的群体，我们要对内容有所选择。倒班的医务工作者最主要的睡眠问题是生物钟紊乱，有些人倒班后第二天晚上可能睡不着，还有一些人回家后过度卧床导致第二天晚上又睡不好。对于这些情况，我们要强调倒夜班后第二天适当地睡，稍微多一两个小时就可以，不需要很长时间躺在床上。

临床上对倒班的失眠患者常用的处理方法中，睡眠限制疗法可能与心理生理性失眠的患者不同，在有正确的睡眠观念的前提下，更强调以运动疗法解决，还可以辅助一些助睡眠药物，如唑吡坦、佐匹克隆等，倒夜班第二天晚上可以服药帮助睡眠。

【答】有固定的熄灯时间帮助我们了解到患者可以在同一时间上床，但是并不等于会在同一时间、合适的时间起床。大学生也会有很多错误的认知观念，如觉得自己失眠了，要通过多睡来补充。虽然上床时间固定，但其起床时间可能会很随意，也可能有赖床的现象，或白天过度卧床、运动少。还有些大学生可能会在床上玩手机。

CBTI要根据个体化制订，要了解患者有哪些方面的认知问题和行为问题，然后针对性地做出调整。比如患者每天早晨固定时间起床，在床上时间很少，作息比较稳定，那么我们不需要做很多的睡眠限制，而应当更多地鼓励其户外运动，多进行有助于促进睡眠的行为，减少在床时间等，从不同的角度去调整患者的治疗方案。

第二个问题，对于抗焦虑抑郁药物，临床上应该选择对心脏有比较好的循证证据的，如舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰等，但后两者可能有延长QT间期的风险，一般个体可能没有QT间期延长，所以心动过缓的患者使用可能也是安全的。

对于老年人提倡使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）类药，如舍曲林、西酞普兰，这些药物有心脏循证证据的安全性。至于患者是否适合应用催眠药物，需观察其通过抗焦虑抑郁药治疗后睡眠能否好转，如果有好转就不一定要用催眠药物；如果睡眠仍不佳，对于老年人，建议使用非苯二氮类药物，而苯二氮类中，小剂量的舒乐安定、艾司唑仑也可以使用。

在整体治疗失眠的指导当中，老年人失眠的治疗更强调非药物治疗，即CBTI治疗，药物治疗只是辅助手段，而且尽量不要对老年人使用长效的苯二氮类药物。

【答】建议阅读2016年中国失眠诊治指南，其中有非常明确的提法，多导睡眠监测是阻塞性睡眠呼吸暂停等诊断的金标准，对于失眠不是必需的，但可以做。有几种情况需要做多导睡眠监测：第一，怀疑患者的失眠是主观性失眠，通过多导睡眠监测来明确否定为客观的失眠；第二，可以通过多导睡眠监测来跟患者沟通，让其知道其实自己的睡眠还是可以的；第三，如果患者的失眠可能合并其他睡眠问题时，也需要做多导睡眠监测，如RBD、周期性肢体运动或阻塞性睡眠呼吸暂停等。患者做多导睡眠监测，一般需要做2~3晚，因为患者在实验室里或是带着仪器导线会感觉不舒服，从而影响多导睡眠监测的监测结果，所以仅一个晚上的监测有时可能不准确。另外，为更多地了解患者的主观、客观睡眠是否一致，可以询问其做多导睡眠监测时有无睡着。如果患者说未睡着，而监测显示其有睡着，那么说明该患者主观、客观睡眠可能是不一致的，可以判定其存在主观性失眠。

【答】总体来讲，失眠的患者如果严格按照CBTI治疗，都是相当有效的。在初期的1~2周，患者可能感觉不是很有效，就算我们告知其很多患者都通过CBTI治疗得到了缓解，他这次失眠好转了，也可能不再坚持了。正如问题中讲到的脱落，这样的情况是经常发生的，这类失眠患者就可能无法一直睡好。对于这种情况，我们只能进行沟通，劝告治疗。临床上我一般会这样说：“你愿意吃药，那是没有关系的。你也可以不做CBTI，那对于治疗失眠你就只能吃药，而且很难全部恢复。你愿意接受长期吃药的话，我也不去要求你这么多，我们没关系的。如果你想真正好起来，想以后不吃药就能够睡得好的话，那你就要再坚持。”我认为这样说还是能够说服患者的。如果CBTI治疗效果不好，我们首先要反思诊断是否明确，患者是否为原发性失眠，或者有无共病的问题。规范的CBTI治疗通常是有效果的，我们要明确其无效的原因，是否为合并了一些精神疾病、躯体疾病、药物因素、其他睡眠疾病等。我们曾遇到有些下肢不宁综合征的患者，病程几十年，服药也无效，教其做行为训练也无效。

有些失眠患者有明确的应激事件，如被骗钱了，然后出现失眠，这确实不是临床医生能够解决的，这种情况应该介绍其就诊于心理医生，做心理治疗，改变其认知。我们可以明确地告知，如果这个“心病”不解决，我们暂时只能进行药物处理，如果患者愿意做CBTI的话，也可以把失眠问题控制在比较好的范围内，提高其日常生活能力、白天的感受性以及睡眠效率。术业有专攻，针对睡眠，我可以告知这类患者可以通过什么方法帮助睡眠，但是心理问题还需要心理医生来处理。