问题解答
【问】CBTI在门诊患者中怎样开展？有什么注意事项吗？
【答】门诊患者和住院患者根本的区别是门诊患者诊疗时间较短，可能不愿意接受标准时长的CBTI治疗。针对这样的患者我们往往会用比较简单的方法，比如简单结合刺激控制和睡眠限制的方法。例如，首先规定其晚上11点上床睡觉；第二，建议其早晨6点起床；第三，白天不睡；第四，要户外活动，活动的要求是上午、下午至少活动半个小时。这些是CBTI最简单、最核心的内容的应用。
有的患者可能愿意做标准的6~8次访谈的CBTI。标准的面对面的CBTI治疗比单次的访谈疗效会更好些。国外也有做单次CBTI的研究，虽然其效果不如标准的6~8次访谈好，但对于门诊患者和一些依从性不好的患者，单次CBTI可能更适合。
【问】在限制睡眠过程中，患者往往不太能理解和配合，并怀疑是否有效。怎样在这个过程中得到患者的理解和配合？
【答】患者不理解不配合的情况还是比较常见的，特别是睡眠限制，一开始会让患者感觉更痛苦，他会想：“我原本就睡得不好，还让我睡眠的时间更短。”患者会有不理解的情况，依从性也比较差，所以在做CBTI之前，我们会在病房中给患者做一个简单的介绍，介绍一下CBTI治疗方法、短期出现的问题以及长期的获益。还要做一个动机访谈，并询问患者是想“短痛”还是“长痛”，激发患者想改变的动机，他的行为才能有所改变。介绍完之后，患者可能一开始能接受，但在执行过程中可能依从性没那么好，我们还需要他用睡眠日记或者睡眠腕表来进行监测，两种方法同时监督，效果会更好一些。
【问】请问CBTI技术需要哪些硬件？在基层医院可以开展吗？
【答】CBTI主要是人力成本、CBTI的技术还有时间成本，做CBTI基本上有一个诊室就可以了。如果说想开展系统的、标准的CBTI需要准备什么硬件，可能还需要一个团体治疗室、一对一的诊室，配有椅子之类的家具。基层医院当然是可以开展的。
标准化的CBTI是6~8次访谈，若治疗资源有限，可以简化治疗内容和访谈次数，如仅使用让患者11点睡觉、6点起床、白天不睡和户外活动，这样简单的操作，对患者也是有效的。
如果医院的技术力量不太够的话，还可以选择线上的CBTI或是一些APP，这也是现在应用比较多的。
【问】患者30岁，失眠10年，曾有焦虑抑郁病史，靠长期每天服用安眠药入睡，请问如何对其实施CBTI？如果实施过程中出现白天困倦影响工作，如何处理？
【答】需要关注的第一个问题就是患者已经失眠10年了，整个治疗过程是怎样的？如果10年仍然是靠吃安眠药来入睡，估计睡眠质量还是有问题的。建议给患者做多导睡眠监测并评估其精神状态、目前睡眠情况、目前是否存在下肢不宁综合征、睡眠呼吸疾病及其他睡眠疾病，是否存在精神障碍，这些疾病可以诱发或加重失眠。若存在以上疾病，则应首先规范化治疗这些疾病。
如果目前排除了以上睡眠疾病和精神障碍所致的失眠，他只是一个慢性失眠患者，那这个时候就可以进行CBTI。CBTI方法可以参照授课内容。需要注意，做CBTI并不是不让患者吃药，是可以同时配合药物治疗的，当CBTI起效后，可以逐渐减镇静催眠药。
白天困倦的处理方法是建议患者尽量从周末开始做CBTI，不管白天如何困倦，一定要保持白天不睡，清醒时间越长夜间睡眠的驱动力就越强，下一个夜晚睡眠会趋于好转。如果白天睡觉了，会降低夜间的睡眠驱动力，甚至有的时候会前功尽弃。白天尽量安排一些事情，比如户外活动，要让患者对白天的活动有期待。另外还要看患者晚上是否吃安眠药，吃的是什么安眠药，如果吃的是半衰期比较长的安眠药，可能会导致白天困倦，那么我们需要换成半衰期比较短的药物。
【问】认知行为治疗反复应用时疗效如何，认知行为治疗的缺点是什么，如何避免？
【答】不管是药物治疗还是心理治疗可能都会有其优缺点，认知行为治疗的缺点就是耗时长，时间成本大，对治疗师的要求比较高，对患者的要求也比较高，希望患者坚持连续6周每周都要来一次，甚至8周每周来一次，还是有难度的。当中会存在依从性差的问题，患者会脱落，影响疗效。在治疗初期，比如做睡眠限制的时候，可能会造成患者短期睡眠更差，白天困倦，但是一定要告诉他，这是一个短期的问题，长期来看会睡得越来越好。
CBTI也有一些禁忌证，比如神经内科的急性脑出血、脑梗死等疾病，以及授课中讲到的其他不适合CBTI的情况。
CBTI的效果、维持的时间要比药物要更长一些，大概能长1~2年甚至几年的时间。如果是1~2年或几年之后，再出现失眠的情况，可以反复地进行CBTI。CBTI不会出现药物耐受性的问题，再次使用还会有效果，因为CBTI本身是一个学习的过程，学习次数多了，效果会更好。
【问】如何避免团体CBTI中治疗效果差的人的负性影响？是把他排除出治疗组还是如何解决（该怎样向其他人解释）？
【答】这是一个很现实的问题，也是常见的问题，尤其是患者在治疗初期的时候可能会更明显。有些患者在执行睡眠限制时，可能会睡得更差，这样的步骤会引起患者的情绪变化。在做CBTI前，最好有一个评估，看看参加的人有没有人格的问题，如果有人格障碍或者人格的改变，还是没必要让这样的患者接受CBTI治疗。
在治疗开始时，我们要告诉患者整个治疗计划及预期起效时间、可能的副作用，如果患者在治疗初期效果不好的话，那么他会有心理预期。如果团体中有人效果不好，其余的人感受效果好，那么效果好的人可能会有成就感。
临床医生当然希望所有的患者经过CBTI治疗后都能睡得好，但不是每种方法对所有人都有效果。一个患者做4~6次都没有效果也是有可能的，所以不能说CBTI百分之百有效。
【问】在进行治疗时，一般一次多少名患者合适？兄弟医院是12人左右，每周一次，5次为一疗程。请问这个安排有什么依据吗？
【答】关于操作多少次，经典的治疗是6~8次，可以参考张斌教授主译的《失眠的认知行为治疗：逐次访谈指南》，以及《中国失眠障碍诊断与治疗指南》。目前大量文献证明，4次及以上访谈形式的CBTI疗效优于1~3次访谈的CBTI，但具体几次访谈最有效有待进一步验证。所以做5次也是可以的，当然根据实际情况可以做一些调整。目前的研究表明，个体治疗和团体治疗同样有效，团体治疗常规是5~8人，10个人左右也是可以的，但参与的人数过多，可能就会影响效果。