四、在线CBTI

鉴于经典CBTI存在以上的过程复杂，耗费时间，经济效应低等缺点，近几年来，CBTI出现了一些新颖的形式，如简易行为学疗法、阶梯式CBTI、电话CBTI、网络CBTI等。这些形式使CBTI更快捷，灵活，也表现出了与经典CBTI相似的疗效，而且没有改变CBTI的核心内容。

这些新颖的治疗方式并不是、也不可能取代经典CBTI，只是为心理学家和临床医师提供了更为丰富的失眠障碍干预疗法。正如我们所知，不同治疗者可能会导致不同治疗模式（个体或者是团队模式）和不同治疗周期（如每1~2个星期为一个疗程）。对于因为门诊时间和（或）地域限制而不能每周返回医院的患者，eCBTI则提供了有效的治疗方式。临床医师应该在把握各种治疗原则的基础上，依据患者的自身生活情况，灵活地选择具体的心理及行为学疗法以及回访的方式［现场和（或）网络等］。需要注意的是，eCBTI的治疗效力与治疗时间长短和个性化支持有关。研究表明，失访率越低，治疗作用越好；个性化支持越强，治疗效果也越好。

目前，国际上有3种主要的eCBTI管理系统：SHUTi、Sleepio和GO To Sleep。我们也正在进行中国睡眠研究会全国病例注册研究“在线失眠认知行为治疗对失眠障碍患者的抑郁症发生率及其自杀观念影响的随机双盲对照研究（STEP-MD）”，以期建立适合国人的eCBTI管理系统。

eCBTI的实用性也得到了良好的验证。鉴于抑郁患者和精神障碍患者经常存在一定程度的睡眠问题，他们常因睡眠障碍无法得到充足的睡眠，病情进展由此加快，睡眠匮乏还使得患者社会功能进一步下降，患者常常进入到想要获得充足睡眠但不能得以满足的挣扎期。然而，虽然睡眠障碍带来的临床问题如此之多，但临床医师往往忽略了解决精神障碍患者睡眠问题的重要意义。近期有新的观点认为，睡眠障碍或为参与促进精神障碍发生发展的一大危险诱因。在此基础上，SHUTi和Sleepio分别验证了失眠症状改善对于抑郁症状和精神症状（幻觉和妄想）的预防和控制的有效性，发现它们是患者的抑郁症状和精神症状得到缓解的首要中介变量，其研究结果均发表在LANCET psychiatry，引起了医学界的广泛关注。此外，研究通过对一些次要结局的分析显示，失眠问题的改善还可帮助解决患者出现的抑郁、焦虑、精神障碍前驱症状和梦魇情况，并可明显提升患者内在幸福感。研究全程未发现被试者有任何不良反应出现，这显示出eCBTI疗法较好的安全性。

STEP-MD研究中，我们将建立适合国人的eCBTI治疗工具，并以在线睡眠健康教育（e-aid sleep hygiene education，eSHE）为对照。失眠障碍患者来源于睡眠门诊患者。拟纳入1000例失眠障碍患者，随机分为eCBTI组（500例）和eSHE组（500例）。本研究将检验eCBTI是否可以降低失眠障碍患者的抑郁症发生率，提高抑郁症痊愈率，相应地减少自杀观念，并且更好地改善失眠障碍患者的睡眠状况和生活质量。