第四章 糖尿病合并脑血管病
第一节 糖尿病合并脑血管病的二级预防
糖尿病（DM）合并脑血管病是糖尿病最常见的合并症之一，同时糖尿病也直接影响脑血管病的临床表现、病情严重程度以及预后等方面。糖尿病是脑卒中的主要危险因素，而脑卒中则是糖尿病死亡的主要因素。糖尿病合并脑血管病为糖尿病并发的系列脑血管疾病，其中以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，其发病机制较为复杂，且尚未完全阐明，主要与糖尿病代谢紊乱，内分泌失调，血液高凝状态，微血管病变以及吸烟、肥胖等因素有关，表现为如短暂性脑缺血发作（TIA）、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、脑血栓形成等。糖尿病合并脑血管病的患病率为16.4%～18.6%，高于非糖尿病人群，其中脑出血的患病率低于非糖尿病人群，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍，其中88%为缺血性卒中，糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢。因此，对糖尿病合并脑血管病的防治显得尤为重要。
糖尿病慢性并发症对糖尿病患者的生命和生活质量造成严重的威胁，而心脑血管病变是糖尿病致死最主要的原因。
一、积极控制原发病
（一）控制血糖
由于糖尿病合并脑血管病患者长期高血糖，血糖控制差将导致脑血管意外死亡率增加，因此首要的任务是控制好血糖，但控制血糖并非越低越好，血糖过低容易导致脑细胞的损害而加重病情。糖尿病合并脑血管病患者应根据其类型和糖耐量、胰岛素抵抗等情况选择使用降糖药，使血糖长期维持在合理范围，一般应掌握在空腹血糖3.9～7mmol/L，餐后2小时血糖在3.9～10mmol/L即可。控制血糖最好选用胰岛素，但要防止低血糖的发生。有研究表明，胰岛素可以直接控制ChAT的活性。有很多证据证明胰岛素在中枢神经系统中具有调节脑内葡萄糖代谢的动态平衡和营养神经元的作用。胰岛素与认知及记忆有关，胰岛素含量的改变或胰岛素功能失调可能促进一些神经系统变性疾病的病理改变和临床症状。
（二）控制血脂
脂代谢异常是糖尿病最常见的病理结果，血脂异常更容易促使动脉硬化，尤其是低密度脂蛋白升高危害更大，因此，降低LDL-C是调脂治疗的首要目标。
（三）控制血压
高血压是脑血管病的独立又发因素，控制好血压，可降低动脉硬化，改善脑供血，多选用ACEI、ARB类药物，使血压稳定在130/80mmHg最为理想。
（四）改善血黏度
糖尿病由于高血糖、高血脂、高血压其血黏度异常，这样更增加糖尿病患者的脑卒中、冠状动脉暂时缺血的发生率，控制好血糖、血脂、血压可使血黏度有所改善。抗血小板治疗作为一种预防的手段已广泛用于缺血性卒中的产生和复发。欧洲中风预防研究-2（ESPS-2），CAPPIE研究，中国急性中风实验（CAST）等国内外大型研究均证实阿司匹林规范应用对糖尿病脑血管病二级预防有重要作用。选择适当的时机抗凝治疗能够干预血栓形成过程，从而为重要侧支循环的建立及减慢脑缺血的过程争取了时间。可服用阿司匹林片肠溶片或硫酸氯吡格雷等药物抗血小板聚集。
我国有相当多中老年人糖尿病合并高血压患者血糖、血脂、血压控制不满意，这可能是我国糖尿病患者合并脑血管病远远高于西方发达国家的主要原因之一。糖尿病合并脑血管病的病死率较单纯糖尿病明显增高。因此，早期控制高血糖、高血压和高血脂是防治糖尿病并发脑血管病的重要措施。
二、重视各种先兆症状
如出现发作性头晕、肢体麻木、性格反常、一侧肢体功能障碍等脑血管病先兆症状，应积极进行干预治疗。
三、定期检测各项指标
要定期检测相关指标如血糖、血压、血脂、血流度、体重指数、脑血流图等。
四、调整生活习惯
改变饮食习惯和加强运动可以有效防治2型糖尿病。根据最新研究报告，健康的饮食结构和有指导地进行运动锻炼能够使糖尿病患病率降低58%，并使至少一半的人推迟患上糖尿病。芬兰科学院院士亚科·图奥米莱赫托指出，不好的生活习惯、身体肥胖和年龄结果是诱发糖尿病最主要的原因。因此，培养包括饮食在内的良好生活习惯和坚持锻炼对预防糖尿病十分重要。
（一）科学饮食
饮食方面，应当遵循糖尿病饮食治疗原则，根据患者标准体重及劳动强度计算每天所需的总热量，按比例3餐分配定制食谱。低糖饮食，少吃或不吃那些容易导致血糖上升的食物。低盐低脂饮食，由于肥胖是糖尿病的敌人，而且糖尿病患者罹患脑血管疾病的几率比一般人高，因此控制油脂的摄取量非常重要。
（二）合理运动
糖尿病患者适度运动可以减轻体重，改善胰岛素敏感性，降低血糖、血脂、血黏度，减少血栓形成，预防心脑血管并发症，从而能够减少胰岛素、降脂药、降压药等用药量；还能改善心肺功能，防治骨质疏松，改善精神状态，缓解精神紧张，保持心情舒畅，促进健康。
（三）情志调理
情志是人体精神活动的外在表现，称为七情，即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，由于糖尿病是一种缠绵难愈性疾病，所以大部分患者易出现烦躁易怒，或悲观厌世，此种状态极易使血糖升高，同时更易诱发脑血管病的突然发作，因此调整好自己的心态，保持乐观、豁达、开朗的心情至关重要。