第二节　常见肾脏疾病

一、肾脏病的临床表现与诊断

肾脏病的临床表现包括肾脏疾病本身的表现及肾功能减退后引起各系统并发症的表现,可以是症状、体征和实验室及影像学检查异常,包括尿色异常、尿泡沫增多、尿量异常、排尿异常、水肿、腰酸、腰痛、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、贫血、高血压及精神神经异常等。继发性肾脏病尚可见原发病因造成的肾外表现,如皮疹、皮肤颜色改变、关节痛、口腔溃疡、脱发、腹痛及凝血异常等。肾脏病最常见的临床表现包括血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能减退等。临床上,肾脏病常常以某个综合征或症候群的形式出现。

泌尿系统任何部位出血并经尿液排出,均可引起血尿。取新鲜尿液10ml 以1500 转/分钟(rpm)离心5 分钟,取沉渣行显微镜检查,红细胞>3 个/高倍视野(HP)称为血尿。血尿可表现为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿表现为肉眼可见的尿色加深、尿呈红色或呈洗肉水样,镜下血尿只能通过显微镜检查发现。

正常情况下尿液中含有一定量的蛋白质,包括肾小球滤过和肾小管分泌的蛋白质。尿液蛋白质定性呈阳性或尿蛋白排泄率>150mg/24h 称为蛋白尿。蛋白尿常表现为尿泡沫增多,但尿泡沫增多不仅限于蛋白尿。

肾性水肿多出现在组织疏松部位,如眼睑等,以及身体下垂部位,如脚踝和胫前部位,长期卧床时则最易出现在骶尾部。

肾脏病是高血压的重要病因(称为肾性高血压)。所有高血压患者均应仔细检查有无肾脏病。肾性高血压分为肾血管性和肾实质性。前者主要由动脉粥样硬化和大血管炎等导致的肾动脉主干及其分支狭窄所致,后者则由各种肾小球和肾小管间质疾病所致。

肾功能减退是指各种急性和慢性肾脏疾病发展至较严重阶段出现肾脏功能的下降,主要表现为尿量异常(尿量减少、夜尿增多等)及毒素潴留和肾脏内分泌功能减退造成食欲减退、恶心、呕吐、乏力、贫血、高血压、心律失常、电解质和酸碱失衡等。

以肾小球源性血尿为主要表现,常伴有蛋白尿,也可表现为单纯血尿。可伴有水肿和高血压。

表现为大量蛋白尿和低白蛋白血症,24 小时尿蛋白排泄率大于3.5g,血清白蛋白低于30g/L,常伴水肿和高脂血症。

无症状性蛋白尿(asymptomatic proteinuria)指轻、中度蛋白尿,不伴明显症状。无症状性血尿(asymptomatic hematuria)指除血尿外,不伴明显症状。可由肾小球疾病引起,也可由肾小管间质疾病引起。

是一组临床综合征,指各种原因导致的肾功能在短时间内快速下降。2012 年,改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)指南建议符合以下情况之一者即可诊断AKI:①48 小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L(0.3mg/dl);②血肌酐升高超过基础值的1.5 倍及以上,且明确或经推断上述情况发生在7 天之内;③尿量<0.5ml/(kg·h),且持续6 小时以上。

指肾损伤(血、尿成分或肾脏组织学检查或影像学检查异常)或肾小球滤过率低于60ml/(min·1.73m²),时间超过3 个月。

肾炎综合征和肾病综合征仅出现于肾小球疾病。而急性肾损伤和慢性肾脏病是以病程及肾功能状况进行诊断,既可以包括肾小球疾病,也可以包括肾小管-间质疾病、肾血管病变、尿路梗阻等多种疾病造成的肾损伤。

肾脏疾病的诊断一般包括定位(解剖)诊断、病因诊断、临床诊断、病理诊断及功能诊断等五个层次。定位诊断是指按肾脏疾病发生部位进行诊断,肾脏疾病发生部位包括肾小球、肾小管、肾间质、肾盂肾盏及肾血管,并需与肾脏以外的其他泌尿系统疾病进行鉴别。病因诊断指原发性、继发性与遗传性疾病的鉴别,常见继发性肾小球疾病的病因包括糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、过敏性紫癜、淀粉样变、乙型病毒性肝炎及肿瘤等。临床诊断指按照临床综合征或症候群进行诊断,常见的临床诊断包括急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、快速进展性肾小球肾炎、肾病综合征、急性或慢性间质性肾炎、肾小管酸中毒及尿路感染等。病理诊断是依据肾穿刺活检术或肾脏手术病理检查结果进行诊断。功能诊断包括评价肾小球滤过率和肾小管功能。如果肾小球滤过率下降,还需明确是急性抑或慢性,及其病因。急性肾损伤和慢性肾脏病均需按肾功能减退程度进行分期,见图2-2-1。

二、急性肾损伤

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)指由多种病因引起的短时间内肾功能突然快速减退而出现的临床综合征。急性透析质量倡议(acute dialysis quality initiative,ADQI)、急性肾损伤网络(acute kidney injury network,AKIN)、KDIGO 等组织均对AKI 提出过定义和诊断标准的建议,并逐步完善。AKI 可发生在原来无肾脏疾病的患者,也可发生在原有慢性肾脏病的基础上,表现为肾小球滤过率突然下降伴氮质产物如肌酐和尿素氮等潴留,水、电解质和酸碱失衡及各系统并发症。

AKI 可见于临床各科,发病率在综合性医院为3%～10%,重症监护病房高达30%～60%。危重AKI 患者死亡率可高达30%～80%,存活患者约50%遗留永久性肾功能减退,部分发展为慢性肾脏病甚至尿毒症,需要维持性透析或肾移植治疗。

根据病因发生的解剖部位,AKI 分为肾前性、肾性和肾后性三大类。

肾前性AKI 指各种原因引起肾实质血流灌注减少,导致肾小球滤过减少和肾小球滤过率降低,约占AKI 的55%。肾性AKI 由各种原因导致肾实质损伤所致,约占AKI 的40%,最常见的是肾缺血和肾毒性物质导致的急性肾小管坏死,其他病因包括急性间质性肾炎、肾小球疾病和血管疾病等。肾后性AKI 的特征是急性尿路梗阻,梗阻可发生在从肾盂到尿道的尿路中任何部位,约占AKI 的5%。

肾前性AKI 由肾脏血流灌注不足所致。常见病因包括有效血容量不足、心排量降低、全身血管扩张、肾动脉收缩和肾自主调节反应受损,见表2-2-1。

肾前性AKI 常可逆转,且死亡率低,故早期诊断并及时纠正潜在的病理生理异常极为关键。如果不早期干预,则肾实质缺血加重,进一步引起肾小管细胞损伤,发展为肾性AKI。

肾性AKI 由多种原因引起,可累及肾单位和肾间质的任何部位。肾性AKI 可分为小管性、间质性、血管性和小球性(表2-2-2)。其中肾小管上皮细胞损伤,通常称为急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN),最为常见,常由缺血和肾毒性物质所致。

缺血性ATN 患者肾小球滤过率降低的主要原因是肾小管损伤、血流动力学异常及肾实质内炎症。肾脏灌注减少和炎症均可加重小管损伤,小管损伤引起小球滤过液反漏和小管内阻塞。肾内血管收缩降低肾小球内毛细血管静水压和血浆流量,直接导致肾小球滤过率下降。

肾毒性物质可引起肾小管的直接或间接损伤。肾脏血供丰富,且可通过逆流倍增机制及特殊转运子使肾髓质间质和小管腔内毒性物质浓度增高数十倍,小管上皮细胞的代谢作用还可使某些毒素转化为毒性更强的代谢物,这些因素均易造成小管上皮细胞损伤。肾毒性ATN 发生机制主要与直接小管损伤、肾内血管收缩、肾小管梗阻等有关。

急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis,AIN)是引起AKI 的重要病因。AIN 的病因主要分为三类:①药物:通常由青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等抗生素及非甾体类抗炎药等引起,其发病机制主要为Ⅳ型变态反应;②感染:主要见于细菌或病毒感染等;③特发性:见于系统性红斑狼疮、干燥综合征、冷球蛋白血症及原发性胆汁性肝硬化等。

血管性疾病导致的肾性AKI 包括肾脏微血管和大血管病变。传统的肾脏微血管疾病如血栓性血小板减少性紫癜、溶血-尿毒综合征、HELLP 综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少)等均可引起肾小球毛细血管血栓形成和微血管闭塞,最终导致AKI。肾脏大血管病变如动脉粥样硬化的斑块破裂和脱落,导致肾脏微栓塞和胆固醇结晶栓塞,继而引起AKI。多见于原先患有动脉粥样硬化疾病的患者接受血管介入治疗或应用抗凝治疗后。

肾小球肾炎主要见于原发性和继发性新月体肾炎,以及系统性红斑狼疮、IgA 肾病等急性加重。

双侧尿路梗阻或孤立肾单侧尿路梗阻时可发生肾后性AKI。常见梗阻原因包括结石、肿瘤、前列腺肥大、肾乳头坏死、血凝块及某些腹膜后疾病等。尿路的功能性梗阻主要指神经源性膀胱。尿酸盐、草酸盐、阿昔洛韦、磺胺类、甲氨蝶呤及骨髓瘤轻链蛋白等可在肾小管内形成结晶,导致肾小管梗阻。

尿路发生梗阻时,尿路内反向压力首先传导到肾小球囊腔,由于肾小球入球小动脉扩张,早期肾小球滤过率尚能暂时维持正常。但如短时间内梗阻无法解除,肾小球滤过率逐渐下降。当梗阻持续时间达到12～24 小时时,肾血流量和肾小球滤过率降低,肾皮质大量区域出现无灌注或低灌注状态,导致肾小球滤过率明显下降。

AKI 的临床表现差异很大,与病因和所处的病程分期有关。在病程后期肾功能严重减退时常出现明显症状,常见症状包括乏力、食欲不振、恶心、呕吐、瘙痒、尿量减少或尿色加深,容量过多导致急性左心衰时可出现气急、呼吸困难等。体检可见外周水肿、肺部湿啰音、颈静脉怒张等。AKI 的首次诊断常常不是基于临床症状与体征,而是基于实验室检查异常,特别是血肌酐的绝对或相对升高。

ATN 是肾性AKI 最常见类型,其临床病程可分为三期。

此期患者常遭受低血压、缺血、脓毒症和肾毒素等ATN 的病因,但尚未发生明显肾实质损伤。此期患者常无明显临床症状,如能及时采取有效措施,AKI 常常是可预防的。

该期肾实质损伤已经形成,肾小球滤过率维持在低水平,一般持续7～14天,也可低至数天或长至4～6 周。部分患者可出现少尿(尿量<400ml/d)和无尿(尿量<100ml/d),也有患者可无少尿,尿量在400～500ml/d 以上。后者称为非少尿型AKI,一般认为是病情较轻的表现。随着肾功能减退,临床上出现一系列尿毒症表现,主要是尿毒症毒素潴留和水、电解质及酸碱平衡紊乱所致,包括消化系统症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等,严重者可发生消化道出血;容量过多导致的高血压、急性肺水肿、心力衰竭和感染等;因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起的心律失常及心肌病变;以及意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。此外,血液系统受累可有出血倾向及贫血。

感染是AKI 常见且严重的并发症。在AKI 同时或在疾病发展过程中还可并发多脏器功能障碍综合征,死亡率高。此外,水、电解质和酸碱平衡紊乱表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷血症等。

此期肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。血肌酐逐渐下降。少尿型患者开始出现尿量增多,继而出现多尿,再逐渐恢复正常。与肾小球滤过率相比,肾小管上皮细胞功能的恢复相对延迟,常需数月后才能恢复。部分患者最终遗留不同程度的肾脏结构和功能损伤。

根据原发病因,肾功能急性进行性减退,结合相应临床表现、实验室与影像学检查,一般不难作出诊断。2012 年,KDIGO 指南建议的AKI 诊断标准(符合以下任一情况):①48 小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L(0.3mg/dl);②血肌酐升高至基础值的1.5 倍及以上,且明确或经推断上述情况发生在7 天之内;③尿量<0.5ml/(kg·h),且持续6 小时以上,分期标准见表2-2-3。

应仔细鉴别每一种可能的AKI 病因。先筛查肾前性和肾后性因素,再评估可能的肾性AKI 病因,若明确为肾性AKI,还应鉴别肾性AKI 病因是肾小球、肾血管或肾间质病变。此外,还应仔细寻找有无基础慢性肾脏疾病。必要时可考虑肾活检以明确诊断。

尽早识别并纠正可逆因素,及时干预治疗,避免肾脏进一步损伤,维持水、电解质、酸碱平衡是AKI 治疗的关键。

无论何种病因引起的AKI,都必须尽快纠正肾前性因素,尽早明确诊断,及时采取干预。充足补液对于肾前性和造影剂肾损伤防治作用已获肯定。

AKI 少尿期常因急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发感染等导致死亡,故应积极调节水、电解质和酸碱平衡,控制氮质潴留,供给适当营养,防治并发症和治疗原发病,并根据肾功能调整药物使用或监测药物浓度。

肾脏替代疗法是AKI 治疗的重要手段,治疗方法包括间歇性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy,IRRT)、连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)和腹膜透析。方法的选择应综合考虑患者病情、当地医疗资源等多方面因素,以安全、有效、简便、经济为主要原则。腹膜透析已较少用于重危AKI 的治疗,但在经济欠发达地区以及灾难性事件导致大量患者需要治疗时,仍可应用腹膜透析治疗。

AKI 肾脏替代治疗目的包括“肾脏替代”及“肾脏支持”,即维持体液、电解质和酸碱平衡,有效清除尿毒症毒素;防止或治疗可引起肾脏进一步损害的因素,促进肾功能恢复;为原发病和并发症的治疗创造条件;在一定程度上支持其他脏器功能(如有助于纠正急性呼吸衰竭和急性心力衰竭等)。

肾脏替代治疗指征:①当肾功能减退至不能满足机体的基本生理需要,甚至出现因水、电解质和酸碱失衡、尿毒症毒素潴留等导致的并发症;②如出现严重代谢性酸中毒、严重高钾血症、严重肺水肿、严重尿毒症症状而内科保守治疗无效时则需紧急透析。

肾脏替代治疗时机应综合考虑基础肾功能、AKI 病因严重程度及持续时间、AKI 病情进展情况、基础疾病、合并症及并发症严重程度、容量及血流动力学状态、出血及其他肾脏替代治疗相关风险等。预计AKI 病情进行性加重者倾向于早期开始肾脏替代治疗。

肾脏替代治疗剂量目前存在争论,KDIGO 指南建议AKI 患者接受肾脏替代治疗的剂量以30～35ml/(kg·h)为宜。

肾脏替代治疗模式根据临床实际情况决定。连续性肾脏替代疗法对血流动力学影响较小,适合重症患者的治疗,尤其是血流动力学不稳定、高分解代谢状态、需要大量补液以及重症感染、急性肺损伤等患者。间歇性肾脏替代疗法具有治疗灵活性、安全性、可操作性及经济性等优势,尤其适用于需要快速平稳纠正的危急情况如严重高钾血症等。

三、慢性肾脏病

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)指各种原因导致肾脏慢性损伤,表现为:①肾脏损伤≥3 个月,伴或不伴肾小球滤过率下降,肾脏损伤指肾脏结构或功能异常,临床上表现为肾脏病理学检查异常或血、尿成分或影像学检查异常;②肾小球滤过率<60ml/(min·1.73m²),且≥3 个月,伴或不伴肾脏损伤证据。国内外大型流行病学调查结果显示,普通成年人群CKD 患病率为11%左右。CKD 进行性进展引起肾单位和肾功能不可逆丧失,导致代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调,患者常常进展为终末期肾病(end stage renal disease,ESRD),需要肾脏替代治疗。

根据美国国家肾脏基金会制订的肾脏病透析质量倡议(kidney disease outcome quality initiative,KDOQI),CKD 根据肾小球滤过率下降程度可分为5 期(表2-2-4)。

CKD 病因众多,包括肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾血管性疾病、代谢性疾病和结缔组织疾病性肾损害、感染性肾损害及先天性和遗传性肾脏疾病等多种疾病(表2-2-5)。在我国以原发性肾小球肾炎最为多见,其次为糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等。近年糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化的发病率明显升高。

CKD 患者早期可无临床症状,随着原发疾病的进展,逐渐出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压、腰痛、夜尿增多等肾脏疾病临床表现,以及原发疾病特有的临床表现。CKD 发展至慢性肾衰竭时,早期也常无明显临床症状,多数患者常因急性因素引起肾功能急剧恶化或直到大部分肾功能丧失后才出现慢性肾衰竭的临床症状。

早期表现为食欲减退和晨起恶心、呕吐;晚期胃肠道可出现黏膜糜烂、溃疡,甚至发生胃肠道出血。

CKD 患者进展至肾衰竭时约95%患者可合并高血压,导致高血压的原因包括钠水潴留、细胞外液增加引起的容量过多,肾素升高、交感神经反射增强、一氧化氮产生减少和内皮素分泌增加所致的内皮细胞功能异常等。

左心室肥厚与长期高血压、容量过多和贫血等有关,而动-静脉吻合术引起的心输出量增加,也加重了左心室负担。

CKD 患者可出现冠状动脉粥样硬化和周围血管病变。CKD 患者的高血压、高同型半胱氨酸血症和脂质代谢紊乱可促进动脉粥样硬化的发生,钙磷代谢紊乱导致的血管转移性钙化也是引起血管病变的重要因素。

是CKD 患者进展至慢性肾衰竭后的重要死亡原因。发生与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒、电解质紊乱及心肌缺氧、心肌病变和心肌钙化等有关。

CKD 患者进展至肾衰竭时可出现尿毒症性心包炎,与尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌或病毒感染等有关。早期表现为随呼吸加重的心前区疼痛,伴有心包摩擦音。病情进展可出现心包积液,甚至心脏压塞。

贫血是CKD 患者常见的临床表现,CKD 病程的不同阶段均可合并不同程度的贫血。CKD 患者合并贫血的病因主要是促红细胞生成素合成不足,此外,缺铁,消化道出血、血液透析失血等引起的失血性贫血,合并血液系统肿瘤等也是引起贫血的重要因素。

与晚期CKD 患者血小板功能障碍有关。临床表现为鼻出血、月经量增多、术后伤口出血、胃肠道出血及皮肤瘀斑等,严重者可出现心包、颅内出血。

晚期CKD 患者因肺毛细血管通透性增加,即使在没有容量负荷的情况下也可发生肺充血和水肿,称为“尿毒症肺”,临床表现为肺活量减少和弥散功能障碍。部分患者可发生尿毒症性胸膜炎。伴随钙、磷代谢障碍可发生转移性肺钙化,临床表现为肺功能减退。

晚期CKD 患者出现神经病变可表现为中枢神经系统功能紊乱(尿毒症性脑病)和周围神经病变。其发生与尿毒症毒素潴留、水电解质酸碱失衡、感染、精神刺激等有关。尿毒症脑病可表现为淡漠、注意力不集中、失眠、焦虑、精神错乱等,严重者出现木僵、抽搐、昏迷。出现周围神经病变患者常有下肢感觉异常,患者常不断活动下肢,形成所谓“尿毒症不安腿综合征”。

晚期CKD 患者可出现肌无力和肌萎缩。

晚期患者常有皮肤瘙痒且难以治疗,可能是继发性甲状旁腺功能亢进和皮下组织钙化所致。

CKD 引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。

临床表现为纤维囊性骨炎,可伴有骨质疏松和骨硬化,常合并甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)水平升高。

早期表现为骨软化症,逐渐发展为无力型骨病。其发生与维生素D的缺乏、铝中毒等有关。此外,对甲状旁腺功能亢进症治疗过度、服用过量的钙和维生素D可引起再生不良性肾性骨营养不良,PTH 水平相对较低是其临床特征。

晚期患者可出现多种内分泌功能紊乱。常见包括钙磷、维生素D代谢异常导致甲状旁腺功能亢进症,引起肾性骨病;促红细胞生成素合成减少引起肾性贫血;甲状腺功能低下;下丘脑-垂体对肾上腺、生长激素、性腺功能调节紊乱,女性患者出现闭经、不孕,男性患者常见阳痿、精子缺乏和精子发育不良等;肾脏对胰岛素的清除减少,外周组织特别是肌肉组织的胰岛素抵抗而导致糖利用障碍。

CKD 患者常存在体液及细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍、营养不良等,易并发感染。临床上可表现为呼吸系统、泌尿系统及皮肤等部位各种感染,是CKD 患者重要的死亡原因。

晚期患者尿中排酸减少,在体内潴留,导致代谢性酸中毒,加重患者营养不良、肾性骨病及心血管并发症。严重代谢性酸中毒是慢性肾衰竭患者的重要死亡原因。

CKD 患者由于肾小球和肾小管功能失调,机体钠、水总量常轻度增加,一般无明显临床表现。而晚期患者肾脏调节水钠功能进一步丧失,水钠排泄减少,水钠潴留,若再摄入过多水分、钠盐,易导致容量过负荷而引起水肿、高血压、心力衰竭,甚至出现肺水肿、脑水肿等。

CKD 患者因呕吐、腹泻、大量出汗、发热等造成体液丢失时,未及时补充,可导致血容量不足及高钠血症,而若补水过量可发生低钠血症。因肾小管浓缩稀释功能明显障碍,水摄入过多,导致低钠血症。部分患者则因肾小管功能受损,尿钠排泄增多,可能发生低钠血症。

早期CKD 患者血钾一般可维持在正常水平。至晚期由于少尿、肾排泄钾障碍、代谢性酸中毒、钾摄入增加、高分解代谢等原因易导致高钾血症,出现心律失常,甚至心脏骤停。CKD 患者体内钾总含量常不足,但低钾血症并不多见。当钾摄入过少、使用利尿剂、大量出汗和腹泻等时可发生低钾血症。

CKD 患者因肾脏维生素D₃ 的25 羟化障碍,活性维生素D₃ 合成减少,小肠钙吸收减少导致低血钙。但由于晚期患者多伴有酸中毒,掩盖了低钙引起的神经肌肉症状,而常常在纠正代谢性酸中毒后发生手足抽搐等低钙症状。

长期低血钙刺激可引起甲状旁腺弥漫性和结节性增生,当形成自主性功能腺瘤(三发性甲状旁腺功能亢进)时,可发生高钙血症。

CKD 患者随着肾功能进一步恶化,当肾小球滤过率低于20ml/min 时开始出现高磷血症,是严重肾衰竭的特征之一。高磷血症是造成继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病的重要原因。

CKD 可按以下流程诊断:

需满足CKD 定义:肾脏结构或功能异常,或肾小球滤过率<60ml/(min·1.73m²)持续3 个月以上。对于既往无病史、也没有实验室或影像学检查的患者,出现肾脏结构或功能异常者应除外急性肾脏病变。

常见的可逆因素:①肾前性因素:循环血容量不足、心功能衰竭、使用非甾体类抗炎药或血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI);②肾后性因素:尿路梗阻;③肾实质性因素:严重高血压、急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎、造影剂肾病及高钙血症;④血管性因素:单侧或双侧肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成、动脉栓塞;⑤混合因素:肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能减退症、感染、创伤及严重的胃肠道出血等。

依据患者肾功能状况进行CKD 分期,以指导治疗。目前推荐使用K/DOQI 中的分期标准(表2-2-4)。

常见的合并症:①感染:呼吸道、泌尿系统及消化道感染;②心血管合并症:心律失常及心力衰竭;③肾性贫血及营养不良;④肾性骨病;⑤尿毒症性脑病;⑥高钾血症及代谢性酸中毒等。

CKD 可由多种疾病引起,正确诊断和有效地治疗引起CKD的原发疾病,对延缓肾脏病进展、保护肾脏残存功能具有重要意义。必要时可考虑肾活检以明确诊断。

有效治疗原发疾病和消除引起肾功能恶化的可逆因素,是CKD 治疗的基础和前提,也是有效延缓肾脏病进展、保护肾脏功能的关键。

根据CKD 的不同阶段选择不同策略,早期、系统防治见表2-2-6。

营养治疗的核心是低蛋白质饮食。低蛋白质饮食可减少蛋白尿排泄、延缓疾病进展、改善营养物质代谢。在限制蛋白摄入时可补充必需氨基酸或α-酮酸制剂。

目前关于CKD 患者血压控制目标尚无统一。KDOQI 指南建议血压控制目标:CKD 1～4 期,血压<130/80mmHg;对于CKD5 期患者无明确推荐。KDIGO CKD 患者高血压管理指南中建议:CKD 非透析患者,尿蛋白排泄<30mg/d 者血压≤140/90mmHg,尿蛋白排泄>30mg/d 者血压≤130/80mmHg;而对透析患者的降压靶目标也无明确建议。

降压药物可首选ACEI 或血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blockers,ARB),此类药物除具有降压作用外,还具有降低蛋白尿、延缓肾病进展等作用,但在肾功能损伤较重者使用时需密切监测血钾,避免发生高钾血症。钙通道阻滞剂(calcium channel blocker,CCB)也具有增加肾脏血流量、降低蛋白尿等肾脏保护作用。

CKD 患者常需要2 种以上降压药物联合应用才能达到降压目标。ACEI 或ARB 与CCB联合应用是临床上常用组合;如仍未达到降压目标,可在此基础上加用利尿剂与α、β 受体阻滞剂。

尿蛋白需控制在0.3g/24h 以下乃至正常范围。

CKD 患者合并肾性贫血,且考虑贫血的原因为促红细胞生成素缺乏,应给予促红细胞生成素治疗。接受促红细胞生成素治疗的CKD 患者,均应评估铁代谢状态,必要时需补充铁剂,维持铁状态的目标值。静脉补铁是最佳的补铁途径。补充叶酸和维生素B₁₂,适量补充维生素E、维生素C。

高转化性骨病的治疗包括控制血磷、维持血钙平衡、合理使用维生素D。低转化性骨病(无动力型骨病)的治疗主要以预防为主。

注意液体补充,但当出现明显钠水潴留、水肿、高血压时应给予利尿剂治疗。饮食中盐摄入量应控制于3～5g/d。出现高钾血症时应限制饮食中钾摄入;血清钾大于6.5mmol/L,且内科药物治疗无效时应给予急诊血液净化治疗。一般每日补充碳酸氢钠3～10g,但出现严重代谢性酸中毒,二氧化碳结合力低于13.5mmol/L,并经积极治疗难以纠正者,应实施急诊血液净化治疗。

心血管并发症是CKD 患者的主要并发症和主要死亡原因之一,应从CKD 起病后即开始综合防治。防治措施不仅需要针对心血管并发症发病的传统危险因素,如高血压、糖尿病、脂质异常、高同型半胱氨酸血症等,也要针对蛋白尿、肾小球滤过率下降、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性过度增强、尿毒症毒素蓄积、钙磷代谢紊乱、贫血、感染、细胞外液增加、营养不良等非传统危险因素。

原则上应依据肾小球滤过率的状况,调整抗病原体药物的剂量和给药间隔时间。

可采用刺激肠蠕动、增加肠内渗透压及结合肠道内毒性物质等方式,以促进尿毒症性毒物经肠道排泄。

当CKD 患者进展至终末期肾病时,需要考虑行肾脏替代治疗。肾脏替代治疗包括血液净化和肾脏移植。常用的血液净化方式有:血液透析、血液滤过、血液透析滤过及腹膜透析等。

肾脏替代治疗的明确指征包括:①限制蛋白摄入不能缓解的尿毒症症状;②难以纠正的高钾血症,血钾>6.5mmol/L;③难以控制的进展性代谢性酸中毒,动脉血pH<7.2;④难以控制的水钠潴留,合并充血性心力衰竭或急性肺水肿;⑤尿毒症性心包炎;⑥尿毒症性脑病和进展性神经病变。

开始肾脏替代治疗的决定取决于多方面因素,包括患者残余肾功能状态、临床表现及并发症情况、治疗相关风险等。机械地规定开始肾脏替代治疗的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不可取的。

对肾脏替代治疗及其方式和时机的选择需要社会、心理学及医疗上的准备。对准备进行家庭透析和移植治疗的患者,还需要对家庭成员早期教育。准备接受血液净化治疗的患者,需要血液透析或腹膜透析前2 个月左右建立血管或腹膜通路。

应依据患者原发疾病、生活状况、患者及家属的意愿、当地的医疗条件等情况选择肾脏替代治疗方式。与血液透析和腹膜透析相比,肾移植可获得更好的生存率和生活质量,但由于缺乏肾源,大部分患者只能先行血液透析或腹膜透析。目前尚无循证医学证据表明血液透析和腹膜透析哪一种方式在生存率和生活质量上更有优势。对于无法建立血管通路、难治性心力衰竭、严重缺血性心脏病、严重血管疾病、严重出血性疾病等患者不适合行血液透析治疗;而对于患者存在腹部感染性疾病、急性憩室炎、急性缺血性肠病、腹腔脓肿、肠道造瘘术后、不能手术治愈的疝、腹腔粘连、腹水等情况则不适合行腹膜透析。透析方式的选择应以患者为中心,患者及家属应得到充分宣教并积极参与透析方式选择。

四、其他常见肾脏疾病

肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为临床表现的肾脏疾病,严重者出现肾功能损害,是我国慢性肾衰竭的主要病因。根据病因可分为原发性、继发性和遗传性三大类。原发性肾小球疾病原发于肾脏,常原因不明;继发性肾小球疾病指继发于全身性疾病的肾小球损害,如狼疮性肾炎、糖尿病肾病等;遗传性肾小球疾病指遗传基因突变所致的肾小球疾病,如Alport 综合征等。

原发性肾小球疾病指原发于肾脏的弥漫性或局灶性肾小球病变,可表现为不同的病理类型,多数病因不明,是CKD 最常见的病因之一,也是导致慢性肾衰竭最常见的原因之一。

原发性肾小球疾病分类包括临床分类和病理分类(表2-2-7)。原发性肾小球疾病往往表现为某种临床综合征或症候群,据此对原发性肾小球疾病进行临床分类,有助于疾病的治疗和管理。对于肾小球疾病的诊断,一般须有病理诊断和分型或分类。病理诊断是临床诊断必要而有益的补充,有时也是确诊的唯一方法。病理诊断对评估病情、制订治疗方案、判断预后起关键作用。同一种临床综合征可能发生于不同病理类型的肾小球疾病,同一种病理类型的肾小球疾病也可表现为不同的临床类型。

原发性肾小球疾病的发病机制尚未完全明确。目前认为免疫反应介导的炎症损伤在其发病机制中发挥重要作用。同时,非免疫非炎症因素如高血压、蛋白尿、高脂血症等亦参与肾小球疾病进展。此外,遗传因素及免疫遗传因素在肾小球疾病发病中的作用也得到了人们的重视。

是一组以急性肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿和高血压)为主要表现的肾脏疾病,可伴一过性肾功能损害。细菌、病毒及寄生虫等多种病原微生物均可致病,但多数为链球菌感染后肾小球肾炎。

急性链球菌感染后肾小球肾炎(post-streptococcal glomerulonephritis,PSGN)多为β 溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常为A 组链球菌中的Ⅻ型)感染后所致。本病主要发生于儿童,高峰年龄2～6 岁,2 岁以下或40 岁以上的患者仅占所有患者的15%。发病前常有前驱感染,潜伏期10 天左右。典型的急性PSGN 临床表现为突发的血尿、蛋白尿、水肿、高血压,部分患者表现为一过性氮质血症。疾病早期,补体C₃ 和总补体(CH50)下降,8 周内逐渐恢复到正常水平,是PSGN 的重要特征。患者的病情轻重不一,轻者可无明显临床症状,仅表现为镜下血尿及血C3 的规律性变化,重者表现为少尿型急性肾衰竭。

链球菌感染后1～3 周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等典型临床表现,伴血清C3 的动态变化,8 周内病情逐渐减轻至完全缓解者,即可作出急性PSGN 的临床诊断。若起病后2～3 个月病情无明显好转,仍有高血压或持续性低补体血症,或肾小球滤过率进行性下降,应行肾活检以明确诊断。

PSGN 以对症治疗为主,同时防治各种并发症、保护肾功能,以利于其自然病程的恢复。发生急性肾衰竭有透析指征者应及时透析治疗。透析治疗帮助患者度过危险期后,肾功能即可恢复,一般无需维持性透析治疗。

是一组表现为快速进展性肾炎综合征、肾功能损害急骤进展的临床综合征,是肾小球肾炎中最严重的类型。肾活检病理通常表现为新月体肾小球肾炎。

引起快速进展性肾小球肾炎的疾病主要包括3 类:①原发性快速进展性肾小球肾炎;②继发于全身性疾病的快速进展性肾小球肾炎,如系统性红斑狼疮等;③原发性肾小球疾病基础上形成的新月体性肾小球肾炎,如膜增生性肾小球肾炎。原发性快速进展性肾小球肾炎可分为3 型:①Ⅰ型:抗肾小球基底膜(glomerular basement membrane,GBM)型RPGN,抗GBM 抗体沿肾小球基底膜呈线样沉积;②Ⅱ型:免疫复合物型RPGN,可见免疫复合物沿基底膜呈“颗粒状”沉积;③Ⅲ型:寡免疫复合物型RPGN。寡免疫复合物型RPGN 通常是系统性血管炎的肾脏表现,大部分患者血液循环中抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)阳性。

多数患者有上呼吸道感染的前驱症状,起病较急,病情进展快。临床主要表现为快速进展性肾炎综合征,如血尿、蛋白尿、水肿和高血压等,并随着病情的进展可出现进行性少尿或无尿,肾功能在短时间内迅速恶化发展至尿毒症。Ⅰ型RPGN 抗GBM 抗体阳性,Ⅱ型血液循环免疫复合物或冷球蛋白阳性,可伴血补体C3 的降低;Ⅲ型ANCA 阳性。怀疑本病患者应尽早行肾活检明确诊断。

早期诊断和及时强化治疗是提高RPGN 治疗成功的关键,治疗包括肾上腺皮质激素联合细胞毒药物的强化免疫抑制治疗、血浆置换、肾脏替代治疗及其他对症治疗。

是一组以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为临床表现的缓慢持续进展的肾小球疾病,病情迁延,最终可发展至慢性肾衰竭。

多数慢性肾小球肾炎由不同病因、不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来。其发病机制主要与原发病的免疫炎症损伤有关。此外,高血压、蛋白尿、高血脂等非免疫因素亦参与其慢性化进程。

本病的临床表现差异较大,症状轻重不一。以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为基本症状。早期可有体倦乏力、腰膝酸痛、食欲不振等,水肿时有时无,病情时轻时重,肾功能渐进性减退,最终进展至终末期肾衰竭。超声波检查早期肾脏大小正常,晚期可出现双肾对称性缩小、皮质变薄。肾脏活组织检查可表现为原发病的各种病理类型。

应根据肾活检病理类型进行针对性治疗,同时加强防止和延缓慢性肾衰竭进展的综合防治措施,减少各种并发症的发生。

是以大量蛋白尿(>3.5g/24h)、低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)为基本特征的临床综合征,常伴水肿、高脂血症。

肾病综合征多原发于肾脏,表现为各种不同病理类型,常见有微小病变肾病、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及系膜毛细血管性肾小球肾炎等。也可发生在糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变等继发性肾小球疾病。

肾病综合征时,肾小球滤过膜屏障功能受损,肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加,当原尿中蛋白含量超过肾小管的重吸收能力时,蛋白从尿中丢失,形成蛋白尿。尿液中丢失大量血浆白蛋白,同时,蛋白分解代谢增加,导致低蛋白血症。低白蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降,水分从血管腔进入组织间隙,是肾病综合征水肿的重要原因。低白蛋白血症使肝脏合成蛋白增加,肝脏脂蛋白合成的增加和外周组织对血脂利用及分解减少,导致高脂血症。

确诊肾病综合征的患者需行肾活检,明确肾脏疾病病理类型,根据不同的病理类型,选择不同的治疗。

原发性肾病综合征的诊断需除外继发性和遗传性疾病,需行肾活检明确病理类型,同时判定有无并发症。常见并发症包括感染、血栓和栓塞、急性肾衰竭、蛋白质和脂肪代谢紊乱等。

原发性肾病综合征的治疗包括免疫抑制、抗凝、调脂、利尿消肿及对症支持治疗。糖皮质激素和细胞毒药物等免疫抑制剂仍然是治疗肾病综合征的主要药物,原则上应根据肾活检病理结果选择治疗方案。肾病综合征患者由于凝血因子的改变及激素的使用,常处于高凝状态,有较高血栓并发症的发生率,尤其是在血浆白蛋白低于20g/L 时,更易合并静脉血栓的形成。因此,有学者建议当血浆白蛋白低于20g/L 时应常规使用抗凝剂。

是指轻至中度蛋白尿和/或血尿,不伴水肿、高血压和肾功能减退,临床多无症状。可见于多种原发性肾小球疾病,如肾小球轻微病变、轻度系膜增生性肾炎、局灶增生性肾炎和IgA 肾病等。

肾活检对于无症状性血尿和/或蛋白尿的诊断非常重要,但仍有5%～15%的患者肾活检后不能确诊。由于总体预后良好,对于此类患者,不必一定行肾活检。但若出现血尿、蛋白尿加重和/或肾功能恶化,应尽快做肾活检明确诊断。

无症状性蛋白尿和/或血尿患者应定期进行临床观察和追踪,监测尿检、肾功能和血压的变化。在未明确病因之前无特异的治疗方法,应避免加重肾损害的因素。本病可长期迁延或间歇性发作,少数患者可自愈。多数患者肾功能长期稳定,少数患者可有蛋白尿加重,出现肾功能损害,转变成慢性肾小球肾炎。

是我国肾小球源性血尿最常见的病因,以反复发作性的肉眼血尿或镜下血尿,肾小球系膜区IgA 沉积或以IgA 沉积为主要特征的原发性肾小球病。IgA 肾病是亚太地区(中国、日本、新加坡和澳大利亚等)最常见的原发性肾小球肾炎,占原发性肾小球疾病的30%～40%。

IgA 肾病的发病机制目前尚不完全清楚。由于IgA 肾病免疫荧光检查以IgA 和C3 在系膜区沉积为主,提示本病可能是由于循环中的免疫复合物在肾脏内沉积,激活补体引起肾脏损害。

IgA 肾病好发于儿童和青少年,男性多见。多数患者起病前有上呼吸道或消化道感染等前驱症状,主要表现为发作性的肉眼血尿或镜下血尿,可伴少量蛋白尿。部分患者起病隐匿,表现为无症状性血尿和/或蛋白尿。也有患者表现为肾病综合征、严重高血压及肾功能损害。本病的确诊有赖于肾活检免疫病理检查。

IgA 肾病的治疗需根据病理改变和临床表现制订个体化方案。IgA 肾病的预后差异较大,部分患者可进展至终末期肾病,是导致我国终末期肾病的常见疾病。当疾病进展至终末期肾病时,需行肾脏替代治疗。

加强IgA 肾病的早期诊断、早期治疗,延缓疾病进展,有助于降低我国终末期肾病的发病率和死亡率。

继发性肾小球疾病(secondary glomerular disease)指肾小球病变继发于其他脏器系统疾病或全身性疾病。继发性肾小球疾病发生的主要机制包括:①循环免疫复合物、异常蛋白质等沉积于肾小球;②血流动力学改变影响肾小球;③血管炎和血栓性疾病等累及肾小球;④一些肾毒性药物也易引起肾小球病变。

原发性肾小球疾病中的大部分病理类型均可出现于继发性肾小球疾病,且不同疾病可引起相似的病理改变,而一种疾病也可有不同的病理改变。由于近年来糖尿病、高血压等发病率显著升高,继发性肾小球疾病的发病率也有明显升高。

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最严重的并发症之一,也是糖尿病患者重要的死亡原因。约40% 1 型和2 型糖尿病患者有肾脏累及。在欧美国家和日本,DN 是终末期肾病的主要病因,约占所有病因的30%～50%。在我国,随着糖尿病发病率不断升高,DN 也逐渐成为终末期肾病的重要病因。

DN 早期表现为肾小球内高压力、高灌注、高滤过,进而出现肾小球毛细血管袢基底膜增厚和系膜基质增多,最后发生肾小球硬化。

DN 起病多隐匿,进展缓慢。临床上早期表现为肾小球滤过率升高,随后出现微量白蛋白尿。一旦出现显性蛋白尿,病情多呈不可逆进展,直至发展为肾衰竭。

DN 的治疗关键是早期防治。在糖尿病早期,严格控制血糖﹑纠正肾小球内高血压和其他危险因素可延缓或阻止DN 的发生和进展。DN 所致慢性肾衰竭的预后明显较狼疮性肾炎等其他病因所致者差。

狼疮性肾炎(lupus nephritis,LN)是系统性红斑狼疮累及肾脏所致,为系统性红斑狼疮主要而严重的并发症。LN 主要与自身抗原-抗体复合物在肾小球、肾小管-间质和小血管的沉积有关,病理改变多样且多变。

LN 临床表现与病理分型有关,主要为肾小球病变的表现,病程迁延,病情反复。临床上可为血尿和/或蛋白尿、肾病综合征、急性或慢性肾衰竭。肾穿刺病理检查不但有助于确诊LN,尚可判断病情活动性,对指导治疗和判断预后极有意义。故原则上临床确诊或不能确诊的LN,均需作肾穿刺活组织病理检查。

LN 治疗方案的决定主要根据肾脏病理表现和分型、病情的活动性、累及的其他脏器、合并症及其他引起肾损伤的因素、对起始治疗的反应及治疗的副作用。其中以肾脏病理改变最为重要。糖皮质激素和免疫抑制剂的短期疗效常较好。早期诊断、积极治疗可改善预后。

ANCA 相关性血管炎包括显微镜下结节性多血管炎、Wegener 肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss 病)。ANCA 相关性血管炎导致肾脏损害的病理表现主要为局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死及新月体形成,免疫荧光镜检和电镜下没有或仅有少量免疫蛋白和补体等沉积。

此病多见于中老年人,临床表现为镜下血尿、轻中度蛋白尿、缓慢或快速进展的肾功能损害。多数患者血ANCA 阳性。糖皮质激素和细胞毒药物如环磷酰胺联合治疗常有较好疗效。对重症患者可给予血浆置换和免疫吸附等血液净化治疗。

紫癜性肾炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis)见于约80%的过敏性紫癜患者,病理表现基本同IgA 肾病,临床主要表现为镜下血尿和轻、中度蛋白尿,较少见肉眼血尿和肾病综合征。部分患者有持续性高血压和慢性肾衰竭。对轻症患者可仅作对症治疗,重症患者可应用糖皮质激素和细胞毒药物治疗。

溶血性尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)、血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenia purpura,TTP)、抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)、药物如丝裂霉素和环孢素A 等可引起血栓性微血管病。肾脏病变常为重要甚至唯一的表现。病理多表现为肾小球毛细血管和小动脉内血栓形成,内皮细胞肿胀。临床表现为镜下或肉眼血尿、轻中度蛋白尿,偶可为肾病综合征,可出现急性肾损伤。对症治疗包括纠正血容量不足,控制高血压和透析疗法等。糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效不肯定,血浆置换可能有一定疗效,尤其是血栓性血小板减少性紫癜,血浆置换疗效明确。

肾小球沉积病(glomerular deposition disease)指异常蛋白沉积在肾小球内,引起炎症反应和/或肾小球硬化。沉积的异常蛋白通常为免疫球蛋白及其片段。常见的疾病包括淀粉样变性、轻链沉积病等。

淀粉样变性(amyloidosis)累及肾脏的主要有两类:①原发性淀粉样变近20%患者合并骨髓瘤,而15%～20%骨髓瘤患者合并淀粉样变性。②继发性淀粉样变性多继发于慢性感染性疾病如骨髓炎、结核病等和慢性炎症性疾病如类风湿关节炎、Crohn病等。

淀粉样变性的肾脏累及率为75%～90%。最主要的临床表现为蛋白尿,多表现为肾病综合征,就诊时50%以上患者有不同程度的肾功能损害,近25%患者伴高血压。诊断需行肾组织活检明确。

原发性淀粉样变性肾损害起病后2～5 年进入终末期肾病,目前尚无肯定有效的治疗方法,糖皮质激素和美法仑有一定疗效。对于继发性肾淀粉样变性,控制原发病有助于肾损伤的缓解。淀粉样变性引起肾衰竭时,需进行肾脏替代治疗,但生存率较低,主要死因为肾外淀粉样变性和感染。

轻链沉积病(light chain deposition disease,LCDD)系单克隆免疫球蛋白轻链大量合成并沉积在细胞外所致,肾脏累及率为90%。临床上常表现为蛋白尿和肾功能减退,约50%为肾病综合征,20%可有镜下血尿。可有明显肾小管损害,表现为肾小管酸化功能受损、高钾血症和多尿等。明确诊断需行肾组织活检。

本病伴多发性骨髓瘤时预后较差,多在短时间内进展至肾衰竭,糖皮质激素和美法仑对减少蛋白尿和延缓肾功能减退可能有一定疗效。不伴多发性骨髓瘤时,本病的预后差异较大。

药物所致肾小球疾病(drug-induced glomerular disease)临床上并不少见,很多药物能损伤肾小球滤过膜功能,引起蛋白尿甚至肾病综合征。常见的病理改变和引起的药物包括:①微小病变:常伴有急性间质性肾炎,常见药物为非甾体类抗炎药;②膜性肾病:常见药物为青霉胺、金制剂、汞制剂、三甲双酮、卡托普利及氯美噻唑;③寡免疫坏死性肾小球肾炎:很少或没有免疫球蛋白沉积,多见于环丙沙星和肼屈嗪等药物;④增生性肾小球肾炎伴血管炎:多见于别嘌呤醇、青霉素、磺胺类药物、噻嗪类利尿剂及苯丙胺等药物;⑤快速进展性肾小球肾炎:利福平、华法林、卡比马唑、阿莫西林及青霉胺等偶可引起;⑥局灶节段肾小球硬化:静脉注射海洛因可引起。

除链球菌感染引起典型的急性肾小球肾炎外,很多细菌、病毒、真菌和原虫感染也可引起肾小球疾病。发病机制包括肾脏细胞的直接感染、病原体产生的毒素、免疫介导机制及慢性感染引起的继发性淀粉样变等。感染伴发的肾小球疾病可有多种病理类型和不同的临床表现,且一种疾病可导致不同的肾脏病理改变。

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)或丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)感染引起的肾小球肾炎被称为HBV 相关性肾小球肾炎(HBV-associated nephropathy)或HCV 相关性肾小球肾炎(HCV-associated nephropathy),其发病由免疫复合物介导,在肾组织内找到HBV和HCV 抗原为确诊依据。在我国,HBV 相关性肾小球肾炎以膜性肾病和IgA 肾病最为多见。成人患者约30%在5年后进展至肾衰竭。一般情况下不宜使用糖皮质激素和细胞毒药物治疗,α干扰素可使部分患者尿蛋白减少,肾功能稳定。

感染性心内膜炎常引起免疫复合物介导的肾小球肾炎,临床上表现为血尿、蛋白尿,25%出现肾病综合征、不同程度的肾功能减退,多数患者伴有低补体血症、血液循环免疫复合物阳性,部分患者出现类风湿因子阳性。偶可表现为肾功能进行性下降和急性肾损伤。一般预后较好,原发病痊愈后肾脏病变可自行缓解。

肿瘤相关性肾小球疾病(glomerulopathy associated with neoplasia)病理上以膜性肾病最常见。实体肿瘤中以肺、胃肠道、乳腺、肾脏和卵巢肿瘤引起多见,常表现为轻度蛋白尿,偶可出现肾病综合征,肉眼血尿少见。另一类较多引起肾小球疾病的肿瘤为淋巴增殖性恶性肿瘤。

肿瘤患者出现血尿、蛋白尿和肾功能减退时,应首先排除肿瘤转移、肿瘤细胞直接浸润以及与肿瘤治疗相关的因素,如药物肾毒性、肿瘤溶解综合征等。治疗上以原发肿瘤治疗为重点,肾脏病通常为对症处理。

遗传性肾小球疾病(inherited glomerular disease)指与遗传有关并累及肾脏的一类疾病,种类繁多,遗传方式不一。遗传性肾小球疾病除累及肾小球外,常伴身体其他器官受累,主要包括Alport 综合征、薄基底膜肾病、Fabry 病和脂蛋白肾病等。

Alport 综合征(Alport syndrome,AS)是一种主要表现为血尿、肾功能进行性减退、感音神经性耳聋和眼部异常的遗传性肾小球基底膜疾病,是由于编码肾小球基膜的主要胶原成分——Ⅳ型胶原基因突变而产生的疾病。基因突变的发生率约为1/5000～1/10 000。目前无特异性治疗方法,积极治疗高血压、控制蛋白尿可有效延缓肾病进展。Alport 综合征进展至终末期肾病时,血液透析或肾移植是有效的治疗措施。

Fabry 病(Fabry disease)是X 连锁隐性遗传的溶酶体蓄积性疾病。相关基因定位于X 染色体长臂。患者缺乏α-半乳糖苷酶A,致使糖鞘脂成分堆积于体内各器官,如肾脏、心血管系统及神经系统等,引起肾功能不全、心血管损伤、肢端疼痛和感觉异常、皮肤血管角质瘤及少汗等相应的临床表现。目前Fabry 病的治疗主要为控制血压、保护肾功能及对症治疗。

薄基底膜肾病(thin basement membrane nephropathy,TBMN)是一种发病率较高的遗传性肾脏病。临床表现为持续性肾小球源性镜下血尿,5%～22%患者可出现肉眼血尿,多在感染后出现,极少数患者血尿可消失。薄基底膜肾病是仅次于IgA 肾病和Alport 综合征导致小儿和成人持续性血尿的原因,可伴有轻微蛋白尿。肾功能正常,无眼、耳受累,预后较好。

薄基底膜肾病的诊断必须依赖肾活检。肾活检表现为弥漫性肾小球基底膜变薄。薄基底膜肾病无特异治疗方法,但需监测患者是否出现高血压、蛋白尿以及肾功能损害等,一旦出现应及时对症治疗。

尿路感染(urinary tract infection,UTI)是指各种病原微生物在尿路中异常繁殖所致的尿路感染性疾病。革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌,其中以大肠埃希菌最为常见,约占全部尿路感染的80%～90%,其次为变形杆菌、克雷伯杆菌。

尿路感染多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。女性尿路感染发病率明显高于男性,约50%的妇女一生中会发生尿路感染。除非存在易感因素,成年男性极少发生尿路感染。50 岁以上男性因前列腺肥大的发生率增高,尿路感染发生率也相应增高。

尿路感染根据感染发生部位分为上尿路感染和下尿路感染,前者指肾盂肾炎,后者包括膀胱炎和尿道炎。

不同类型尿路感染的临床表现如下:

多见于年轻健康女性,主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适及下腹部疼痛,部分患者出现排尿困难、血尿。一般无全身感染症状。致病菌多为大肠埃希菌。

多见于女性,表现为发作性尿痛、脓尿。一般起病缓慢,临床表现与膀胱炎不易区分。致病菌以大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌最为多见。

通常起病较急,临床表现与感染程度有关。常有高热、寒战,可有尿频、尿急、尿痛、排尿困难等,常伴恶心、呕吐、头痛、全身酸痛等。腰痛程度不一,多为钝痛或酸痛。体检可发现肾区叩击痛。部分患者血培养可出现革兰阴性杆菌脓毒症。

临床表现复杂,全身及泌尿系统局部表现可不典型。患者可有急性肾盂肾炎病史,可出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现,如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。

无症状性菌尿指患者有真性细菌尿,而无尿路感染的症状。致病菌多为大肠埃希菌。患者可长期无症状,尿常规可无明显异常,但尿培养有真性菌尿,也可在病程中出现急性尿路感染症状。

是成年男性常见病,包括致病菌明确的急性或慢性感染。但临床上更多见的是有前列腺感染的症状和体征,但致病菌未检出。

典型尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等,结合尿液改变和尿液病原微生物学检查,可作出诊断。无症状性菌尿的诊断主要依靠尿病原体检查,要求两次病原体培养均为同一菌种的真性菌尿。

尿路感染的治疗包括休息、多饮水、勤排尿等一般治疗和抗感染治疗。尿路感染反复发作者应积极寻找病因,及时祛除诱发因素。抗感染治疗的用药原则:①选用致病菌敏感的抗生素;②抗生素在尿液和肾内的浓度要高;③选用肾毒性小,副作用少的抗生素;④在单一药物治疗失败、严重感染、混合感染或出现耐药菌株时,应联合用药;⑤对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。常用的抗生素包括磺胺类、β-内酰胺类(青霉素类、头孢类)、氨基糖苷类(如庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等)及喹诺酮类(如诺氟沙星、氧氟沙星等)等。

药物性肾损伤指药物不良反应或不良事件所导致的肾脏损伤,是由不同药物导致、具有不同临床特点和病理类型的一组疾病。药物引起的肾损伤日趋增多,危害严重,45%～85%的急性间质性肾炎可能由药物所致,19%～40%发生急性肾衰竭的住院患者与应用肾毒性药物有关。

肾脏具有特殊的解剖和功能特点,是药物高积聚、高代谢、高排泄的主要脏器,肾脏对药物肾毒性具有易感性。药物性肾损伤主要表现为肾毒性反应和过敏反应。不同药物可通过直接肾毒性、免疫反应、肾缺血、肾小管梗阻等作用导致肾脏损伤。药物所致肾脏损伤可累及肾小球、肾小管、肾间质和肾血管等多个部位,其中以肾小管与间质病变最常见。

导致药物性肾损伤的药物多种多样,包括西药和中药。常见药物包括抗生素、非甾体类抗炎药及解热镇痛药、造影剂、免疫抑制剂、抗肿瘤药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)等降压药、利尿剂及脱水剂、中药及相关中成药等。目前抗生素、非甾体类抗炎药及解热镇痛药仍是导致药物性肾损伤的最常见药物。

药物所致肾脏损伤临床可表现为血尿、蛋白尿、尿量异常、肾小管功能障碍、肾炎综合征、肾病综合征及急、慢性肾衰竭等。病理类型可为急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎、多种类型的肾小球疾病、ANCA 相关血管炎等。

药物性肾损伤的治疗主要包括:①立即停用可疑药物,避免应用其他可能过敏或有肾毒性的药物;②积极治疗并发症;③支持治疗,包括病情严重时及时透析;④由过敏引起者可酌情给予糖皮质激素治疗。多数患者经治疗后肾损伤可好转,预后良好,部分患者可遗留慢性肾损伤。

肾结石(nephrolithiasis)是指一些晶体物质(如钙、草酸盐、尿酸盐等)与有机基质结合沉积于肾脏,部分可随尿液排入输尿管或膀胱,成为输尿管或膀胱结石。结石成分以含钙结石最多见,在含钙结石中以草酸钙结石最多见。肾结石发病率高,多发生于青壮年,男性多于女性。

各种原因所致尿液中钙盐、尿酸、草酸等成分增高时均可导致肾结石的形成。其发病与饮食习惯、遗传和环境等因素有关。

肾结石临床表现包括肾区疼痛和血尿。肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。疼痛常位于肋脊角、腰部或腹部,多数呈阵发性,亦可为持续性。疼痛轻时仅表现为腰部酸胀或不适。较小结石进入肾盂输尿管连接处或输尿管时常引起肾绞痛。严重肾绞痛发作时,患者可出现大汗淋漓,脉搏细速,甚至血压下降。亦有某些肾结石可长期存在而无疼痛症状。疼痛时常伴有血尿,以均一性镜下血尿居多,肉眼血尿少见。肾结石可导致泌尿系梗阻、感染、肾功能不全、局部损伤等并发症。

通过详细的病史询问、体格检查、尿液分析和影像诊断(如B 超、腹部平片、静脉肾盂造影及CT 等),绝大多数肾结石可以确诊。但应进一步了解结石大小、数目、形态、部位及有无尿路梗阻或感染,应进行肾功能评估和结石成分和病因分析。

肾结石内科治疗的主要原则是解除疼痛、促进排石、防止复发、保护肾脏功能。通过解痉止痛缓解患者肾区疼痛。排石的方法包括自然排石、药物排石、体外震波碎石、泌尿道腔内碎石等。多数肾结石不需手术治疗即可达到治疗目的。

常染色体显性遗传型多囊肾(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)是一种常见的遗传病,发病率约为1/1000～1/400,是我国慢性肾衰竭透析患者的主要病因之一。

目前已发现2 个常染色体显性遗传型多囊肾致病基因,即adpkd1 和adpkd2。其中adpkd1 突变导致的常染色体显性遗传型多囊肾患者占85%,而其余大多为adpkd2 突变所致。此外,约40%患者无明确家族遗传史,提示其基因突变可能与环境等因素有关。

常染色体显性遗传型多囊肾病程较长,进展相对缓慢,一般在35 岁以后出现症状。临床表现多样,除累及肾脏外,常伴肾外囊肿,如肝囊肿、胰腺囊肿、脾囊肿等。随着疾病进展,多数患者最终进入终末期肾病。

常染色体显性遗传型多囊肾目前尚无特效治疗药物。治疗原则主要为对症处理、预防和治疗并发症、尽最大可能延缓肾功能恶化。进入终末期肾病时,则进行肾脏替代治疗。

肾脏肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤,其中90%以上为恶性肿瘤。肾脏恶性肿瘤主要包括肾细胞癌、肾盂癌、肾母细胞瘤、肾脏肉瘤和肾转移肿瘤等。成年人以肾细胞癌最多见,小儿则以肾母细胞瘤多见。肾脏良性肿瘤主要有肾血管平滑肌脂肪瘤、肾嗜酸细胞瘤、肾腺瘤、肾纤维瘤、脂肪瘤和肾球旁细胞瘤等。

肾细胞癌(renal cell carcinoma,RCC)为仅次于膀胱癌的泌尿生殖系第二位恶性肿瘤,约占成人恶性肿瘤的2%,占肾脏肿瘤的85%。男性患者多于女性患者,城市地区高于农村地区,高发年龄为50～70 岁。肾癌的病因未明,其发病与吸烟、肥胖、高血压、利尿剂应用、遗传等有关。

肾细胞癌多数起源于近曲小管上皮细胞。病理组织学以透明细胞癌、乳头状癌和嫌色细胞癌最多见,占肾细胞癌总数90%以上。

早期肾细胞癌多无明显的临床症状,常在体检时发现。常见症状包括血尿、腰痛和腹部肿块。血尿多为间歇性、无痛性肉眼血尿,也可表现为镜下血尿。腰痛多表现为钝痛或隐痛,系肿瘤肿大牵拉肾包膜所致,如血块通过输尿管时可引起肾绞痛。除上述症状外,肾细胞癌尚可出现高血压、贫血、红细胞增多症、体重减轻、恶病质、发热、肝功能异常等全身表现,多为癌细胞分泌一些激素或激素样物质引起,称为副瘤综合征。

本病可向邻近的组织、血管和同侧肾上腺侵袭,亦可发生远处脏器转移,常见转移部位有肺、纵隔、骨、肝、肾上腺、皮肤及中枢神经系统等。

肾癌临床表现多变,依临床症状诊断较困难。应用B 型超声、CT 或磁共振等影像学检查有助于诊断,确诊则需依靠病理学检查。

外科手术是治疗原发性肾癌的最佳方法,对于有治疗指征的患者应行手术治疗。对于转移性肾癌,目前多采用干扰素联合分子靶向药物治疗。单纯化疗药物疗效差,多不推荐单独使用;放疗也仅用于缓解转移性肾癌的疼痛、改善其生存质量。

肾盂癌(renal pelvic carcinoma)相对少见,约占肾脏肿瘤的7%～8%。多发于50～70 岁,男性多于女性。病因不明,吸烟为最主要的危险因素。

肾盂癌病理上以移行细胞癌为主,其次为鳞状细胞癌。

血尿是肾盂癌的最常见表现,临床上近3/4 的病例以间歇性、无痛性肉眼血尿就诊。如血块堵塞输尿管可引起肾绞痛。晚期患者可出现体重减轻、厌食和骨痛等症状。

静脉肾盂造影是诊断肾盂癌的最常用方法。B 型超声、CT 及磁共振检查对肾盂肿瘤的诊断及分期具有重要价值,尿液细胞学检查有助于确诊。

肾盂癌一经诊断,如有手术指征应行手术治疗。外科治疗对于晚期肾盂肿瘤疗效不佳。有转移者可行放疗或全身化疗,但疗效不佳。

肾母细胞瘤(nephroblastoma)是小儿泌尿系最常见的恶性肿瘤,占肾脏肿瘤的5%～6%。发病高峰为3～4 岁,新生儿和成人少见,男女发病相似。

肾母细胞瘤发病原因未明,未分化形成小管和小球的后肾胚芽异常增生、肾母细胞瘤增生复合体形成、肿瘤抑制基因WT1 和WT2 缺失可能与肿瘤的发生有关。

临床上多数病例因无意中发现腹部肿块而诊断。约20%的病例出现血尿,常为无痛性、间歇性全程肉眼血尿,部分病例可伴有高血压及不同程度的发热。静脉尿路造影、B 型超声、CT 或磁共振等影像学检查有助于诊断及了解疾病的扩散情况,确诊有赖于病理学检查。

肾母细胞瘤常采用手术、放疗和化疗的综合治疗方案。该病放疗敏感,对于Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的肿瘤应行辅助性放射治疗。而化疗对控制局部复发和转移有重要作用。

肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma)又称错构瘤。多见于女性,常于40 岁后发病。病灶可呈双肾、多发。临床上多数病例是体检时偶然发现,症状不明显。如肿瘤体积较大,亦可压迫周围脏器引起腰痛及消化道症状。如突发腰痛或腹痛发作,应警惕肿瘤破裂出血,此时可出现腹内大出血和休克,需紧急处理。

错构瘤的诊断一般不困难,借助B 型超声、CT 或磁共振等影像学检查技术多能明确。治疗上通常认为体积较小(<4cm)者无需治疗;体积较大者(>4cm)应定期随访,如体积有增大趋势则考虑处理,包括手术局部切除或介入性动脉栓塞等。此外,如肿瘤引起的症状较重,或肿瘤有出血或破裂,应进行手术或介入性动脉栓塞治疗。

肾嗜酸细胞瘤(renal oncocytoma)占肾脏肿瘤的3%～5%。以大的嗜酸细胞为特点,胞浆有颗粒,细胞核分化良好并均匀一致。目前多认为其来源于远曲小管。临床上多为单发,少数可为双侧病变,有家族性发病倾向。B 型超声、CT 等影像学检查有助于该病诊断,但确诊仍依赖于病理学检查。一般采用手术治疗。对于高龄体衰有手术危险患者则以随访观察为主。

肾腺瘤(renal adenoma)肿瘤病理特征为由嗜酸细胞或嗜碱细胞组成,细胞核大小一致,细胞排列整齐。临床上多数无症状,常于体检中发现。因影像学技术等检查手段难与肾细胞癌鉴别,临床上多积极手术探查,术中行病理检查以确诊。

五、透析指征

血液透析能迅速清除体内过多的水和钾离子,纠正酸中毒,并为原发病治疗创造条件。但也可以引起并发症,故在决定透析时需全面考虑。

出现下列任何一种情况即可考虑透析:①急性肺水肿,对利尿剂无反应;②高钾血症,血钾≥6.5mmol/L;③高分解代谢状态;④无高分解代谢状态,但无尿2 天或少尿4 天以上;⑤血HCO₃^-<12mmol/L 或动脉血pH<7.2;⑥BUN 21.4～28.6mmol/L(60～80mg/dl)以上或血Cr≥442μmol/L(5mg/dl);⑦少尿2 天以上,并伴有下列情况之一:体液过多;持续呕吐;烦躁或嗜睡;血钾≥6.0mmol/L;心电图有高钾血症表现。

出现下列任何一种情况需立即透析:①严重高钾血症,血钾≥7.2mmol/L 或有严重心律失常;②急性肺水肿,对利尿剂无良好反应;③严重代谢性酸中毒,动脉血pH<7.2。

对于终末期肾病患者,血液透析能替代部分的肾脏排泄功能,从而减轻临床症状,阻止或延缓并发症包括心脑血管并发症、神经系统并发症、肾性骨病和贫血等的进展。透析指征的决定应考虑残余肾功能状态和临床表现包括并发症的情况。在肾小球滤过率<10～15ml/min 的患者,如通过各种方法改善蛋白质和能量摄入后,仍存在蛋白质-能量营养不良或不断加重,则应开始透析治疗。糖尿病患者因心血管并发症和感染等较多见,故可适当提前开始透析。

某些药物和毒物分子量较小、水溶性高、与蛋白质结合率低,可经透析膜清除,包括巴比妥类、地西泮、氯丙嗪、水合氯醛等镇静安眠药;阿司匹林、非那西丁等解热镇痛药;阿米替林等三环类抗抑郁药;洋地黄类药物;氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素等抗生素;环磷酰胺、氟尿嘧啶等抗癌药;有机磷、四氯化碳、砷、汞等毒物。其他药物、毒物中毒时首选血液灌流。

其他疾病包括难治性充血性心力衰竭、急性左心衰竭、肝肾综合征、高胆红素血症、严重低钠血症、高钠血症、高钾血症和高钙血症等,尤其是伴尿量减少时。