第一节　急性PE的介入治疗

（一）急性PE介入治疗的适应证

既往指南根据PE发生后30天内死亡风险将患者分为低危、中危（次大面积）和高危（大面积）PE。2014年欧洲心脏学会PE指南将中危组患者进一步分为中高危和中低危，其中中高危组患者被定义为同时存在右室功能下降和心脏标志物水平增高。尽管高危和中危PE患者整体死亡率较高，但临床中大多中心仍采用抗凝治疗，而抗凝治疗往往难以迅速缓解患者病情，部分患者会进一步恶化甚至死亡。因此，临床中对这些中、高危患者，会根据医院和患者情况选择更积极的治疗措施，如静脉溶栓、介入或外科取栓术。近年西方国家部分中心倡议，医院应通过纳入不同专业背景的医护团队（内科、外科和影像等）建立PE反应团队（PE response team，PERT）来讨论中、高危PE患者的治疗策略并能予以快速实施。需强调的是，对于中、高危PE患者，目前国内外指南仅推荐存在溶栓或抗凝禁忌或药物治疗后病情仍不稳定的患者酌情行介入或外科治疗。但实际临床工作中，需结合医院和患者双方的实际情况作出判断，能快速实施并缓解患者病情是重中之重。

（二）PERT团队和PE管理路径的建立

2013年美国麻省总医院的Kabrhel等人提出并强调PERT团队建立对改善中、高危PE患者预后的价值。PERT团队的建立和组织协调类似于急性ST段抬高心肌梗死患者的医院快速反应团队。一般来说，PERT团队应包括心内科或血管外科、呼吸重症、急诊、影像、血液和心胸外科等专业医生及护理团队。当然，不可能所有医院均具备如此完备的学科设置。但PERT团队至少应包括心内或呼吸内科、影像和心胸外科医生，因为团队医生必须要对各种PE诊断和治疗措施的风险和获益情况有充分了解。

PERT团队的职责包括及时评估和检查患者，对已有资料进行分析，完善进一步检查，并在接下来和患者及家属沟通后制订最佳治疗计划。对于部分血流动力学不稳定或快速恶化的高危PE患者，PERT团队需快速决定是否进行溶栓治疗，尽快完成导管室或手术室的准备以便紧急手术。在这类高危患者中，PERT团队对患者响应的速度和诊治准确性都要高于备班同事。PERT团队需根据指南推荐和各自医院情况制订一套急性PE诊治临床路径（图2-2-1）。

PERT理念近年在西方发达国家有比较成功的推广，越来越多中心报道了PERT快速反应团队成立后对于本中心PE诊断和治疗水平的提升。2015年美国召开了第一次国家PERT联盟会议。2016年，Kabrhel等人再次报道了麻省总医院启动PERT团队30个月的PE诊治情况。结果显示，在共计394次PERT团队启动事件中，有314次（80%）确诊为PE患者。PERT团队启动次数平均每6个月增加16%。大多数（72%）诊断的PE患者为中、高危患者，而在这些患者中有12%会接受溶栓或介入治疗。PERT团队治疗的PE患者仅有少数发生出血并发症，尤其是那些接受导管内局部溶栓的患者相对更少。经PERT团队诊治的PE患者30天全因死亡率为12%。整体而言，PERT团队的建立能更加准确的诊断评估并及时对患者采取恰当治疗措施。PERT团队已成为PE患者诊治的新标准。国内也有部分中心开始引入并建立自己的PERT团队，以进一步提升各自医院对PE患者快速诊治能力。

（三）介入治疗前诊治策略

一旦疑诊PE，抗凝治疗应立即在所有无禁忌的患者中启动。对于可能启动后续介入或外科治疗的PE患者，推荐静脉泵入肝素作为初始抗凝治疗。确诊PE后应尽快通过生命体征和实验室检查结果进行危险度分层（表2-2-1）。其他提示PE患者病情危重的临床症状包括心动过速、严重气促和低氧。另外，对于发生过晕厥的患者也应格外谨慎，因晕厥的发生提示患者曾出现一过性血流动力学不稳定，有进展为高危患者的潜在风险。评价为低危的PE患者并不需要激活PERT团队，可进行抗凝治疗并早期出院。

一旦PERT团队被激活，团队成员应尽快到场沟通，对患者的病史、症状体征（尤其需关注提示病情危重的症状体征）、心电图、CT和实验室检查结果进行分析，确定有无溶栓、介入或外科治疗的指征和禁忌证。PERT团队应充分考虑患者血流动力学受损程度以及存在的各种合并症。推荐使用简化的肺栓塞严重程度指数（simplified PE severity index，sPESI）对PE患者的危险程度进行进一步评估，以帮助决策是否介入治疗的获益和风险（图2-2-2）。

（四）静脉溶栓治疗

对于高危PE患者，目前指南首选推荐的是经静脉溶栓治疗。已有的随机对照研究和荟萃分析显示，静脉溶栓治疗可显著减少中高危PE患者发生血流动力学崩溃的风险、减少PE复发风险和PE相关死亡，但与此同时会显著增加患者出血风险，尤其是那些高龄患者。静脉溶栓治疗是否会减少整体全因死亡率尚无定论。

（五）导管指导的介入治疗

1.介入治疗的分类

导管指导治疗（catheter-directed therapy，CDT）目的是快速缓解因血栓阻塞造成的肺动脉梗阻，恢复肺动脉血流，进而提高心输出量而稳定患者血流动力学。也有研究显示CDT可降低急性PE患者远期发生CTEPH风险。有多种CDT技术在临床用于不稳定PE患者的治疗。根据消除血栓原理的差异，目前将CDT大体分为机械碎栓、吸栓和溶栓这三类，其中前两种方式可伴随使用小剂量溶栓治疗或完全不使用溶栓药物。由于肺动脉近端内径粗，肺动脉分支众多，呈三维分布且往往有较大成角，这些PE患者的解剖和病理特点对现有技术是很大挑战，尤其是对那些大块的、合并有机化的血栓。目前最常被临床使用也是最简单的CDT方法是局部、慢速导管内溶栓。但由于药物溶栓需花费数小时，故这种方法更适合于那些血流动力学已相对稳定的患者。对于血流动力学极其不稳定需立即行CDT或存在溶栓禁忌证的患者，应尝试使用恢复血流更快的机械碎栓或吸栓方法。

2.介入治疗并发症

CDT治疗的潜在并发症包括：肺动脉机械损伤、心脏压塞、严重出血、血流动力学恶化，远端血栓、肺动脉“无复流”现象和穿刺部分出血等。对使用≤10F内径的操作设备，轻度和严重围术期并发症发生率分别为7.9%和2.4%。轻度并发症包括：无需输血的腹股沟血肿、一过性心动过缓、心脏传导阻滞、血尿、少量咯血、短暂肾功能不全、栓塞移位和肺动脉夹层。而严重并发症则包括：肺动脉穿孔造成的大咯血、需要输血的腹股沟血肿、需要透析的肾衰竭、心脏压塞和死亡。右心室心肌，尤其是右心室流出道，室壁较薄而且质脆，在向肺动脉输送任何设备时均要格外小心。为尽量减少发生肺动脉穿孔和撕裂的风险，肺动脉取栓术应仅局限在主肺动脉和叶一级肺动脉内进行。而且，一旦患者血流动力学指标改善即可停止操作，而不必要追求影像学的结果。

3.碎栓治疗

碎栓和吸栓治疗对稳定高危PE患者的血流动力学可能有帮助，尤其是那些有溶栓禁忌或溶栓治疗失败的患者。各种造影或猪尾导管设备可通过直接机械作用打碎肺动脉主干的巨大血栓。同样的，接受这种治疗的患者往往也同时接受局部溶栓治疗。因此，目前不清楚单独使用导管碎栓术是否确实有效。可旋转猪尾导管是一种改良5F猪尾导管，该导管有10个可注射对比剂的侧孔，猪尾圈具有一个卵圆形侧孔可以通过0.035英寸导丝，可以导丝为中轴对导管进行旋转，从而打碎肺动脉近端的新鲜血栓。在研究报道的20例使用可旋转式猪尾导管进行碎栓治疗的大面积PE患者中，有33%患者血管恢复再通。此外，还可使用球囊对近端肺动脉血栓进行扩张以达到碎栓目的，但需注意不宜选取过大内径球囊以免造成肺动脉破裂或夹层。不管何种方法，碎栓术均可能造成栓子碎块阻塞远端主要分支动脉的风险，有可能适得其反的恶化血流动力学。因此，临床中已越来越少进行单纯碎栓治疗。

4.吸栓治疗

（1）Greenfield吸栓导管：

Greenfield系统是最早应用于临床的吸栓导管。在该导管尖端配置有内径为5mm或7mm的塑料吸入杯。由于无法使用导丝，Greenfield导管需通过切开股静脉后送入，然后通过注射器手动吸取近端肺动脉的新鲜血栓，回撤时需要和血栓一起从静脉切开口处拿出。Greenfield导管设备的复杂性和需外科切开静脉大大限制了其在临床的广泛应用。

（2）其他吸栓导管：

其他一些应用于外周动脉和静脉血栓的吸栓设备也应用于PE治疗。①Aspirex取栓导管在其系统的中心部位是一个可高速旋转的线圈（40 000 转/分钟），在其高速旋转时可通过导管尖端的L形抽吸孔产生负压，将周围血栓打碎后再通过导管吸出。应用于PE治疗的Aspirex导管一般为10F，需通过11F的长外鞘管送入肺动脉。Aspirex导管还可用于严重DVT、腔静脉滤器血栓或肝脏门脉系统内血栓栓塞的治疗。此外，还有包括7F Helix Clot Buster和8～14F Pronto XL抽吸导管也可应用PE的血栓抽吸治疗。②AngioJet水压取栓系统：AngioJet水压取栓系统是一种8F外周导管，它可利用文丘里-伯努利（Venturi-Bernoulli）作用，通过在导管尖端喷射高速盐水而在导管上的裂隙产生低压真空状态，从而将血栓打碎成微粒并吸出。但一项荟萃分析显示AngioJet系统治疗PE有较高的致死率和并发症发生率，包括大咯血、肾衰竭、心动过缓、严重气促和广泛外周栓塞。因此，美国FDA对该设备应用于PE治疗设置了黑框警告。③AngioVac取栓设备：AngioVac取栓设备是一个内径达22F的导管，可利用离心泵和体外循环静脉灌注管路来移除松软的血栓。美国FDA批准此系统用于静脉内异物的取出，其中包括原位血栓形成或血栓栓塞。Angio-Vac导管头端呈漏斗形，可行球囊扩张。这一设计可提高移除整个大块血栓的能力。操作前，需准备两处较粗的静脉穿刺入路（一般选取股静脉和颈内静脉）。26F鞘管经切开置入一处静脉后，将18F再灌注导管置入另一处静脉。然后，将AngioVac导管接入到离心泵的引入管，而引出管则接在18F灌注导管，从而形成“静脉-静脉”体外循环通路。接好后，将AngioVac导管通过26F鞘管送至肺动脉血栓处，从而将血栓吸出并通过连接在离心泵近端的滤过罐捕获血栓。而滤过的血液也通过再灌注导管直接回流至体内。AngioVac设备的缺点包括需直接切开静脉从而有较高的出血并发症风险。另外，由于吸栓导管较硬，输送通过右心室到达肺动脉较困难。而且，使用这套设备需配备有经验的灌注医师。因此，AngioJet应用于急性高危PE治疗最大的问题是由于设备和操作的复杂性，使得难以在临床快速应用。④FlowTriever设备：FlowTriever设备最近刚获得美国FDA认证用于移除患者血管内血栓形成和栓塞治疗。FlowTriever灌注抽吸系统需要使用22F静脉鞘管，主要包括3部分：血流恢复导管（包含3个自膨式镍钛合金盘）；抽吸指引导管和回撤抽吸装置。使用该装置时，可通过导丝将FlowTriever导管送至肺动脉血栓，然后释放镍钛合金盘使得血栓被切割离断，进而通过抽吸导管将血栓回撤和移除。FlowTriever设备可快速启用，适合需紧急处理的高危PE患者。此设备的缺点同样包括穿刺鞘粗、易有出血并发症，且将大口径导管设备输送至肺动脉内较困难。⑤Indigo取栓系统：Indigo机械取栓系统包含一个抽吸泵，一根6F或8F直头或弯头导管和一个分离设备。该设备已被批准用于移除包括外周动脉和静脉系统的血栓。Indigo系统的优势在于其较小的操作内径，会明显降低静脉穿刺或切开部位的出血风险，而且便于将设备快速通过导丝输送至肺动脉血栓处。一旦将导管送至血栓近端，可启用抽吸泵将血栓吸出。整体而言，各种取栓设备都缺乏大规模临床研究对其疗效和安全性的证实。尤其是后三种较新的技术设备，更缺乏在PE患者中的循证医学经验。

5.导管内溶栓（catheter-directed fibrinolysis，CDF）

（1）临床指征和考虑：

最近几项大规模随机对照研究均证实静脉溶栓会显著增高大出血事件的发生概率，这种弊端进一步激起了对在血栓局部输注低剂量溶栓药物治疗的探索。遗憾的是，目前支持这种治疗方式的临床证据较有限，而且缺乏大规模随机对照研究。早年一项小规模研究显示，34例影像学证实为大块PE的患者随机接受静脉溶栓或导管内溶栓（rt-PA，剂量均为50mg，2小时泵入），结果显示两种溶栓方式的疗效和出血并发症均无明显差异。但该研究使用的CDF剂量要远远高于目前实际临床使用的剂量。2015年公布一项前瞻性多中心CDF注册研究（PERFECT）显示，101例高危或中危PE患者接受导管取栓治疗后（绝大多数患者接受CDF治疗），患者PAP显著下降，右心功能显著提高，且无严重手术并发症大出血或脑卒中发生。鉴于良好的疗效和可接受的并发症发生率，尤其是较低的严重并发症发生率，可考虑在那些血流动力学趋于稳定却有静脉溶栓禁忌证的高危PE患者，以及出血风险较高的中、高危PE患者中使用CDF治疗。

（2）CDF技术：

根据CDF导管的差异，可选取颈内静脉或股静脉入路。但在拟行股静脉入路操作前，应尽量行血管超声排除股、髂静脉血栓。可先将猪尾导管或多功能导管送至主肺动脉，进行肺动脉测压和肺动脉血氧测定，然后行主肺动脉或双侧肺动脉选择性造影进一步明确血栓的位置和形态。如CT明确肺动脉血栓位于两侧肺动脉分支，可选择手推对比剂获得清晰影像，而尽量避免使用高压注射器造影恶化血流动力学指标，尤其是对那些PAP已显著增高患者。如果必须使用高压注射器造影，应尽量选择较低的注射速度和较少的对比剂剂量。对成人患者，一般单侧肺动脉造影速度可设置在15～20m/s，总量可设置20～30ml。如需充分显示两侧肺动脉近端影像，右肺动脉造影可选择右前斜位0°～20°，左肺动脉造影则选择左前斜位15°～20°；如希望显示两侧肺动脉段一级动脉分支时，右肺动脉造影可选择左前斜位20°～30°，左肺动脉造影则可选择右前斜位20°～30°。造影完成后，使用交换导丝将取栓导管或溶栓导管导入目标肺动脉。一般溶栓导管的治疗范围在6～12cm，溶栓药物可通过溶栓导管的多个侧孔注射到血栓处。如果患者双侧肺动脉血栓负荷均较重，可再穿刺一路静脉在对侧肺动脉同样置入溶栓导管同时进行溶栓治疗。每个溶栓导管的溶栓剂量一般为rt-PA 0.5～1mg/h，可输注6～24小时，rt-PA总量在12～24mg。 在溶栓同时，可同时静脉泵入肝素抗凝治疗，APTT控制在较低治疗窗，即40～60秒即可。整体而言，使用CDF治疗发生大出血的风险较低，研究报道颅内出血的发生率＜0.2%，这要明显低于静脉溶栓治疗的风险。

（3）超声脉冲CDF技术：

EkoSonic导管是目前美国FDA唯一批准用于高危PE患者CDF治疗的设备（图2-2-3）。EkoSonic导管包含一个5.2F的传统溶栓输注导管，其中内嵌有一根可脉冲发出高频，低压超声信号的导管。这种脉冲超声信号可使纤维蛋白结构变得松散，从而加强溶栓药物对血栓的渗透，从而增强溶栓药物的效果。这种导管的输送方法和其他传统溶栓导管无异。EkoSonic导管包含两个输注腔，一个用于溶栓药物输注，另一个则通过输送盐水（≥35ml/h）对超声导管进行冷却。

2014年发表的ULTIMA研究是一项Ⅱ期临床试验。59例主肺动脉或下叶肺动脉受累且超声提示右心增大的中危PE患者，随机接受EkoSonic导管进行肝素抗凝联合超声脉冲CDF治疗（溶栓使用rt-PA，总量10～20mg，输注15小时）或单纯肝素抗凝治疗。结果显示，这种超声脉冲CDF治疗可使患者右心在治疗后24小时得以显著回缩，而且相比单纯肝素抗凝并不增加出血风险。2015年发表的SEATTLEⅡ研究则是一项前瞻性、单臂、多中心临床试验，在美国入组150例高危或中危PE患者，研究结果进一步支持EkoSonic导管的疗效和安全性。

尽管EkoSonic导管用于PE治疗的初步研究结果令人鼓舞，但该设备是否能真的强化溶栓治疗效果仍需进一步研究证实。2015年发表的另一项对照研究显示，对于存在股、髂静脉血栓但无PE的患者分别接受EkoSonic导管溶栓和传统导管溶栓治疗后，血栓负荷降低比例、深静脉远期通畅率和血栓后综合征的严重情况均无显著差异。因此，EkoSonic设备的真实疗效仍需进一步研究探索。

（六）体外膜肺支持治疗和右心室辅助装置

体外膜肺（ECMO）支持为治疗高危PE患者提供了另一种选择。ECMO可降低右心负荷，提供氧合支持，为右心恢复提供机会和时间。另外，目前已有经皮右心辅助装置（Impella RP，Abiomed，Danvers，Massachusetts，USA）问世，可能成为高危 PE 患者治疗的重要补充，但目前尚缺乏在PE患者中应用的报道。

（七）CDT治疗后处理

CDT治疗后维持合适的抗凝强度是预防血栓再发的关键。但接受介入治疗的PE患者都有发生穿刺相关出血的风险。对于使用普通肝素抗凝的患者，在拔出穿刺鞘管后的1～2小时内可暂停肝素抗凝，恢复抗凝后也无须再追加负荷量。低分子量肝素可考虑用于替代静脉泵入肝素治疗。同样的，新型口服抗凝药物（NOACs），包括利伐沙班、达比加群酯、阿哌沙班和恩度沙班。推荐在CDT术后24～48小时使用普通肝素抗凝，在接受首剂低分子量肝素或NOACs治疗时即可停用普通肝素。但需强调，这种方案在NOACs中仅适用于利伐沙班和阿哌沙班，因达比加群酯和恩度沙班均需要5～7天和普通肝素或低分子量肝素的重叠治疗。