第三章　急性肺栓塞与慢性血栓栓塞性肺动脉高压的外科手术治疗

第一节　急性肺血栓栓塞的外科手术治疗

急性肺血栓栓塞症的外科治疗主要是肺动脉血栓摘除术。早在1961年Cooley在体外循环下行肺动脉血栓摘除术就获得了成功。但直到现在，对于其适应证和手术时机的认识仍不统一。不支持外科手术者认为，急性肺栓塞病人约60%在发病后2小时内死亡，手术治疗难以在这样短时间内做到，而病人如能渡过这一初期危机，在积极内科治疗下也多可获救，同时，外科手术病死率高，因而认为手术治疗在本病中没有地位。支持外科手术者认为，实际上，目前体外循环技术已经十分成熟，外科手术能将左、右肺动脉主干及大的分支内的血栓及时有效的清除，清除率可以达到80%，甚至100%，结合辅助呼吸，目前手术成功率可以达到90%以上。外科手术可以迅速改善肺灌注，恢复血流通气比例，增加有效气体交换；还可以防止急性肺栓塞转变为慢性栓塞性肺动脉高压。

（一）手术适应证和时机的选择

急性肺动脉栓塞的手术死亡率高居不下，其原因主要在于手术时机的选择。选择外科手术取栓治疗时，多数是被迫的选择，患者多处于濒死状态，发生右心功能衰竭、心源性休克、呼吸功能衰竭或已发生过心跳、呼吸骤停。此时患者已出现多器官功能衰竭，此时也已错过最佳手术时机。文献报道在未发生心脏停搏的病人与发生心脏停搏以后做手术取栓的死亡率分别为10%～30%和60%～70%，在未出现休克以前与在休克状态下行手术取栓术的死亡率分别为17%和42%。由此可见本病手术治疗的关键在于适时又恰当的手术决策。

手术适应证严格限制在：①肺动脉栓塞后并发明显的循环、呼吸功能障碍，血压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaO2＜60mmHg；②溶栓无效或有溶栓禁忌证者；③肺动脉主干和左右肺动脉及分支内大量血栓充盈的，肺动脉阻塞范围达50%以上者；④因肺动脉栓塞突发心脏骤停者；⑤肺动脉栓塞同时合并有需要外科矫治的心脏疾病。

（二）手术方法及步骤

全麻后正中开胸，常规建立体外循环，降温至32℃阻断循环，按常规行心肌保护。心脏停搏后切开主肺动脉直至左肺动脉开口，切开上腔静脉外侧的右肺动脉直至肺门，均可见到大量血栓栓塞，直视下取栓，充分显露双侧肺动脉的各个分支，再用吸引器吸引，可直达段或叶级肺动脉分支的开口。充分取栓后，缝合肺动脉切口，充分排气后开放升主动脉，然后常规辅助循环，循环稳定后逐步停止辅助并关胸。术中心脏停搏后要先进行心内探查，检查右心房和右心室内是否有血栓，如果有则先清除，如合并有心内畸形或需要外科手术的心脏疾病，则一并予以矫治。取右肺动脉切口前要充分游离上腔静脉和右肺动脉，游离操作应该在心包内进行，而不要进入双侧胸腔。取栓中要动作轻柔，防止撕破肺动脉壁。

（三）围术期处理及术后再栓塞的预防

肺再灌注损伤是主要手术并发症，表现为气管插管内持续出现血性泡沫样分泌物，双肺广泛湿变，呼吸气道压力增高。预防和治疗措施包括维持体液平衡，控制输液量，以免加重肺再灌注损伤；另一方面对肺通气要仔细管理，延长机械通气时间，在SIMV模式的呼吸支持下，应用压力支持加PEEP减少肺泡毛细血管渗漏。部分重症肺缺血再灌注损伤经上述措施无效后，可采用体外膜肺（ECMO）替代性治疗，使患者逐步恢复。

患者有易形成血栓的倾向，一般认为单纯抗凝治疗即能防治下腔静脉血栓形成和再栓塞。术后心包纵隔引流管引流量减少，术后6小时即可皮下注射低分子肝素钠5000U，2次/天；在撤除气管插管后，应过渡到口服华法林抗凝，INR可维持在1.5～2.5，以接近2.0为最佳目标。术后建议患者采用口服华法林抗凝治疗至少1年以上，以防止下肢深静脉血栓形成或肺动脉栓塞复发。不建议对肺栓塞的患者常规置入下腔静脉滤网，只有少数不能耐受抗凝药物的患者或虽能耐受抗凝治疗但仍反复发生下肢深静脉血栓的患者才需要置入下腔静脉滤网。

（四）手术疗效及随访

2013.12～2016.2本组急诊完成急性肺动脉取栓术18例，全部成功存活，术后胸闷气短、胸痛等症状消失。术后平均呼吸机辅助时间12小时，肺动脉收缩压较术前降低[（35±12）mmHg vs（60±18）mmHg]，动脉血氧分压较术前增加[（85±8）mmHg vs（52±6）mmHg]。术后1周复查肺动脉CT造影（CTPA），肺动脉主干及二级以上肺动脉血管血流通畅，较术前明显改善。给予抗凝治疗后，1例早期发生少量咯血，无其他抗凝相关的出血情况发生。术后6个月随访复查CTPA，结果显示术后肺动脉内基本没有血栓残留，患者无明显不适症状。至今电话随访无死亡。

病例7　急性肺血栓栓塞的外科手术治疗

【病史简介】

患者，女，59岁，主因“胸闷、气短1周”入院。入院查体：T 36.6℃，P 106 次/分，R 22次/分，BP 110/60mmHg，体重80kg，颈静脉怒张，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，左下肢水肿。

既往史：从事多年办公室工作，否认高血压、糖尿病史，否认食物药物过敏史。

入院后查血血常规：白细胞13.2×109/L，中性粒细胞比例0.72，血红蛋白132g/L，血小板2.04×1011/L，嗜酸性粒细胞绝对值：0.71×109/L。心肌酶不高，D-二聚体为11.68mg/L FEU。心电图示 SⅠQⅢTⅢ，胸导 T波倒置。血气示：pH 7.51，PaO2 65mmHg，PaCO2 28mmHg（面罩吸氧10L/min）。超声心动提示主肺动脉及左、右肺动脉主干内高密度影，怀疑血栓形成；右房右室增大，三尖瓣中到重度反流，估测肺动脉收缩压73mmHg；少量心包积液。下肢血管超声示左侧股浅远心段、腘静脉血栓形成（完全充填型）。肺动脉CT造影显示双侧肺动脉主干及分支内多发充盈缺损（图2-3-1）。

【病例解析】

初步诊断：急性血栓性肺动脉栓塞

处置：急诊行肺动脉切开取栓术。麻醉诱导后，患者血压突然降低，最低至 65/40mmHg，氧饱和度低至90%，加用血管活性药物后血压渐恢复。测CVP 20mmHg。立即消毒开胸，发现大量黄色澄清心包积液，右房右室明显增大，张力高。迅速建立体外循环，切开主肺动脉及双侧肺动脉，发现大量血栓，主干内多为混合血栓，双侧肺动脉分支内亦可见大量新鲜及陈旧血栓，尽量取出肺动脉二级分支以上血管内血栓，缝合肺动脉壁及右房切口，自动复跳，顺利脱机。术后安返心外监护室。呼吸机辅助呼吸，SIMV+PS，PEEP 9cmH2O，FiO2 40%，血气分析PaO2 140mmHg，PaCO2 37mmHg，泵多巴胺，硝酸甘油，血压波动于100～110/50～70mmHg，CVP波动于9～12mmHg，患者术后4小时清醒，10小时拔管，鼻导管吸氧，氧饱和度波动于94%～99%。术后第二天，一般状况平稳，低分子肝素皮下注射，2次/d，口服阿司匹林和华法林抗凝，监测INR，维持在1.5～2.5之间。

术后复查：术后胸闷、气短等症状消失，血气分析PaO2 80mmHg，PaCO2 37mmHg，术后 3个月复查CTPA，主干及二级以上肺血管血流通畅，较术前明显改善（图2-3-2）。

【随访】

已随访2年，一般状况好，胸闷、气短等症状消失，生活质量好。

【病例点评】

（郑奇军）