第三节　肩部

■前面观察

□正常肩关节为浑圆状。

□观察锁骨是否在同一水平线上，肩部是否等高。

□两上肢是否等长，有否扁平肩，有否肿块。

■侧面观察

□圆钝曲线是否存在，有否畸形。

□方肩：三角肌轮廓消失，肩峰明显突出，失去正常肩部饱满圆形膨隆，外观呈直角方形。见于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折等。

□三角肌瘫痪：患侧上肢外展时呈耸肩外观，失去正常圆形膨隆外形。

□斜方肌瘫痪：患侧肩胛骨下降且外移，不能耸肩和上举上肢。

□前锯肌瘫痪：患侧肩胛骨外高且偏向内侧，其内侧缘及下部翘起离开胸壁，外观呈翼状肩胛畸形，上肢上举活动受限。

□前锯肌、斜方肌同时瘫痪：患侧肩部下垂，不能耸肩，肩关节不能上举，只能外展，翼状肩胛仅肩胛骨上部明显。

□冈上肌断裂：患侧上肢不能维持于外展位，当外展时，越用力外展患侧肩部越耸越高。

■后面观察

□肩峰、肩胛冈位置是否对称，肩胛带肌肉有否肿胀、萎缩。

□肿胀：

□化脓性肩关节炎、肩峰下滑囊炎。

□肩关节周围软组织炎症，肩部前内侧与后外侧明显肿胀。

□肩关节内积液，肩部前内侧肿胀。

□三角肌下滑囊炎，肩部后侧及上方肿胀，三角肌较饱满。

□萎缩：

□冻结肩，肩部肌肉明显萎缩。

□肩袖损伤，三角肌与冈上肌废用性萎缩。

□腋神经损伤，因三角肌麻痹引起肩部肌肉弛缓性瘫痪导致肌萎缩。

□肩部外伤，亦可导致肩部肌肉萎缩。

■对肩部疼痛应注意询问有否向肘下放射，改变上肢位置有否疼痛，患肢上举疼痛能否缓解。

□位于肩外侧的疼痛多是C5神经根受损。

□肩部疼痛伴不伴功能障碍。

□颈椎病引起多没有功能障碍。

□肩周炎没有窜痛麻木，但功能障碍明显。

■询问病情与昼夜的变化，夜甚或不能躺下睡眠，应想到胸廓出口处的病变。

■应注意鉴别来自心脏、胆囊、胰腺等内脏器官引起的肩部疼痛可能性。

■肩前及侧方

□喙突：在锁骨下窝是胸小肌、喙肱肌、肱二头肌短头腱及喙肱、喙肩、喙锁韧带的起点，肩周炎及颈型颈椎病常有明显压痛。

□肱骨小结节：在肱骨头前内侧，是肩胛下肌、喙肱韧带止点。其下方小嵴是背阔肌及大圆肌止点，压痛常见于损伤、肩周炎等。

□肱骨大结节：在肱骨头前外侧，顶点是冈上肌止点，外下方是冈下肌、小圆肌止点，下方结节嵴是胸大肌止点。这群肌肉损伤时在其止点有压痛。

□肱骨结节间沟：为大小结节间的骨沟，其内有肱二头肌长头腱及其滑液鞘通过，该腱鞘发炎，此处压痛。

■肩后及侧方

冈上肌、冈下肌、小圆肌分别起自冈上窝、冈下窝、肩胛骨外侧缘背面，都止于肱骨大结节。在肩周炎、颈椎病等均可引起这些肌肉劳损，痉挛而出现压痛。

■肩三角

□由喙突、大结节、肩峰构成等边三角形。肩关节脱位，喙突或肩峰骨折，三点关系被破坏，左右对比不一致，常有压痛。

□肘关节屈曲90°，在尺骨鹰嘴下方向上叩击。肘下沿肱骨纵轴向上经肩关节至肩峰传导，出现疼痛为病变部位。

■弹响肩

□当肩关节运动到一定程度可有响声。

□肩袖损伤：多合并三角肌下滑囊炎，因囊内粘连或囊壁肥厚，肩部活动时囊壁摩擦或抬肩时囊壁“打皱”而突然向肩峰撞摩，均可产生响声。

□肩峰下滑囊炎：可出现磨砂样响声。

□冈上肌腱炎：在肩外展活动中，可产生疼痛和单一弹响。

□骨软骨炎，关节内游离体、肱二头肌长头滑脱有清脆响声。

□三角肌或肱二头肌短头之部分肌纤维增厚与肱骨结节发生磨擦时，可产生响声。

□老年人及引起关节囊松弛疾病的病人在活动时可听到响声。

■弹响肩胛

□响声产生于肩胛与胸壁间关节处，可出现轻细响声及不同程度的粗糙响声。

□肩胛骨与胸壁间关节骨质结构的改变。

□肩胛骨深面滑囊炎症时可出现弹响。

□肩胛骨病变，肩胛骨上角、纤维软骨结节、肩胛骨体前面之骨软骨瘤均可产生弹响声。

□肩胛肌病变：由于肩胛肌病变导致肌腱周围炎，会出现“嘎嘎”响声。

■主动活动

□注意运动方式、幅度，有无疼痛受限，肩胛骨的动态。

□在主动活动受限时再做被动活动。

■被动活动

□运动方式、幅度、体位均与主动运动相同，只是病人不用力。

□医者扶持上臂作牵拉和旋转动作，但肩胛骨必须固定，注意其是否参与活动。

■关节活动度

□　前屈70°～90°

□后伸40°

□　外展80°～90°

□　内收20°～40°

□中立位之旋转，内旋70°～90°

□　外旋40°～50°

□外展位之旋转与对侧比较

□　上举160°～180°

■上肢长度

□上肢总长度：肩峰至桡骨茎突间距离。

□上臂长度：肩峰至鹰嘴尖之间距离。

■上臂周径：在肱二头肌中部，测量取两侧对应部位。

■肩关节周径：肩峰绕至腋窝，与健侧对比。

■肩部关节活动鉴别检查：肩与上肢活动不仅与肩肱关节而且与肩锁关节及肩胛壁之间的活动都有关。

□肩周炎主被动活动功能明显受限，颈椎病功能活动多不受限。

□病人立位，医者一手固定其肩胛骨下角，另一手扶持并抬其上臂，直到肩胛骨开始向外移动时为止。此时最大外展角度是肩肱关节外展角度。

□如上臂继续上举则为肩胛骨与胸壁之间滑动，有功能障碍出现多为肌肉、筋膜滑囊病变。

□嘱病人作耸肩动作，此时胸锁关节也同时活动，如有活动障碍再结合疼痛部位，能确定病变在肩锁关节或胸锁关节。

□嘱病人放松肩部肌肉，医者一手顶推肩胛骨外侧缘，另一手由其内缘在皮外插到肩胛与胸壁间隙，触摸有无突起、压痛，检查肩胛骨之活动。

□如手不能插入且有压痛，活动受限提示：肩胛骨与胸壁之间隙有粘连病变。

■搭肩试验：手搭在对侧肩部，肘关节紧贴胸壁为正常。以下三种情况阳性提示肩关节脱位。

□手能搭在对侧肩部，但肘关节离开胸壁。

□肘关节紧贴胸壁，手不能搭于对侧肩部。

□手搭肩和肘贴胸壁，均不能完成。

■梳头试验：该试验为肩关节前屈、外展和外旋结合动作，出现受限或疼痛提示肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎、韧带撕裂、关节囊粘连、三角肌下滑囊炎、上臂丛神经麻痹、腋神经麻痹等。

■肱二头长肌头紧张试验：病人抗阻力屈肘及前臂旋后，肱二头肌腱结节间沟处疼痛为阳性，提示肱二头肌长头腱鞘炎。

■耸肩试验：病人正坐，两臂自然下垂于身旁，医者双手分别按其双肩，让其耸肩，对比两侧耸肩力量，耸肩无力，见于锁骨骨折、肩锁关节脱位，及斜方肌麻痹。

■斜方肌

□　起于枕外隆突、上项线及全部胸椎棘突，止于锁骨外1/3、肩峰、肩胛冈。

□有提肩、降肩或拉肩胛骨向内作用，受副神经支配，位于C3、C4节段。

□病人抗阻力向上耸双肩，可看到和触及到该肌肥厚的上半部。

□病人抗阻力地向后内收双肩，可看到和触及到该肌下半部的收缩。

■前锯肌

□起第1～9肋骨，止肩胛骨内侧缘，起拉肩胛骨向前贴近胸壁，提肋助吸气作用。受胸长神经支配，位于C5～C7节段。

□病人面对墙壁站立，用力以手掌推墙壁，正常能使肩胛骨内缘紧贴胸壁。

■菱形肌

□起下2个颈椎及上4个胸椎棘突，止肩胛骨内侧缘，起牵拉肩胛骨向上作用，受肩胛背神经支配，位于C4、C5节段。

□病人双手叉腰，做肩胛向后合拢动作，能触到该肌收缩及肩胛骨内缘上提。

■冈上肌

□起冈上窝，止肱骨大结节，有使臂外展作用，受肩胛上神经支配，位于C5节段。

□抗阻力外展上臂，可在冈上窝摸到该肌收缩。

■冈下肌与小圆肌

□起冈下窝，止肱骨大结节，起使臂内收、外旋作用，受肩胛上神经支配，位于C5、C6节段。

□小圆肌起肩胛骨外侧缘背面，止肱骨大结节，起使臂内收、外旋作用，受腋神经支配，位于C5、C6节段。

□病人屈肘至90°，上臂置于胸侧，抗阻力将前臂外旋后（外旋肩关节）即可在冈下窝处触到该肌的收缩。

■背阔肌

□起下6个胸椎及全部腰椎棘突、髂嵴后部，止肱骨小结节嵴，起使肱骨内收、内旋和后伸作用，受胸背神经支配，位于C6～C8节段。

□病人外展上臂90°，然后抗阻力内收，在腋窝后可看见和触到该肌收缩。

□咳嗽时在肩胛下角触到该肌收缩。

■大圆肌

□起肩胛骨下角背面，止肱骨小结节嵴，起使臂内收、后伸作用，受肩胛下神经支配，位于C5、C6节段。

□屈肘90°，抗阻力内旋上臂可触该肌收缩，两侧对比。

■三角肌

□起锁骨外1/3、肩峰及肩胛冈，止肱骨三角肌粗隆，起到臂外展作用，受腋神经支配，位于C5、C6节段。

□抗阻力地保持肩关节外展，上臂与躯干所成之角大于15°，小于90°，即看到触到该肌收缩。

■肩胛下肌

□起肩胛骨前面，止肱骨小结节。

□起到臂内收、内旋的作用，受肩胛下神经支配，位于C5、C6节段。

■胸大肌

□起锁骨内半、胸骨及上6～7个肋软骨，止肱骨大结节嵴。

□起内收、内旋肱骨，肋骨固定时可提肋助吸气，受胸前外侧神经支配，位于C5～T1节段。

■提肩胛肌

□起上4个颈椎横突，止肩胛骨内侧角。

□起上提肩胛骨作用，受肩胛背神经支配，位于C3～C5节段。

■肩屈曲

□肩关节主要屈肌是三角肌的前部和喙肱肌。

□病人坐位，屈曲肩关节约90°，不要旋转或水平移位。医者一手放在背部稳定躯体，另一手放在肘关节近侧，以便对前臂施以向下的力。病人对抗阻力上抬上肢，出现疼痛可能为收缩肌肉的肌腱炎引起。

■伸直

□肩关节的伸肌是背阔肌、大圆肌和三角肌的后部纤维。

□病人俯卧位，肩关节内旋和内收，手掌朝上。医者一手放在胸的上部稳定胸部，另一手放在肘关节近侧，当患者抬上臂时，给予向下的力。疼痛的出现可能是收缩肌肉的肌腱炎引起。

■外展

□肩外展肌主要是三角肌的中部纤维和冈上肌。

□病人坐位，上臂外展90°，肘关节稍屈曲。医者站在病人后面，一手在靠近颈部的斜方肌上部稳定胸部，另一手在肘关节近侧，当病人向上外展上臂时给其向下的力，出现疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎引起。

■内收

□内收肌主要是胸大肌。

□病人端坐在诊断床边，上臂不离开诊断床面，肘关节伸直。摆动上臂至身体的对侧，出现疼痛可能是收缩肌肌腱炎。

■内旋

□内旋肌主要是背阔肌、大圆肌、肩胛下肌和胸大肌。

□病人俯卧位，上臂外展90°，肘关节屈曲90°。医者一只手放在肘关节外侧，防止病人活动上臂呈外展位，另一手放在病人腕部，当病人抗阻力上抬时给其向下阻力。出现疼痛可能是收缩肌肌腱炎。

■外旋

□外旋肌主要是冈下肌和小圆肌。

□病人仰卧，肩关节外展90°和肘关节屈曲90°，在上臂外垫一薄枕。医者一手稳定肩胛骨，另一手托起病人腕上部，当病人向上旋肩，手臂离开床面时，给其向下的阻力，出现疼痛是收缩肌肉的肌腱炎引起。

■上抬（耸肩）

□肩关节主要提肌是斜方肌的上部和肩胛提肌。

□病人站立，两臂垂于两侧。医者将双手放在两侧的上斜方肌处。病人抗阻力耸肩。有疼痛出现多是收缩肌肌腱炎或颈椎扭伤所致。肩上抬无力可能是颅神经损伤，应检查其他脑干体征。

■肩关节下降

□下降肌是大、小菱形肌、斜方肌的中部纤维。

□病人站立，上臂内收，肘稍屈，肱骨稍伸。医者站其后面，一手托起肘，让病人用上臂作为杠杆对抗阻力外展肩胛骨。下降疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎或胸椎病。

■前伸

□前锯肌是肩关节的主要前伸肌，维持肩胛骨下角靠在胸壁。

□病人坐在诊断床边，上臂尽量前伸放在诊断床面上，观察肩胛骨离开中线的活动。前伸疼痛多是收缩肌肉的肌腱炎所致。前锯肌无力可让病人做推墙试验。阳性多是C5、C6和C7神经根损伤。