妇产科责任制整体护理常规
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第四节 异位妊娠

【定义】
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠,习称宫外孕。
【疾病相关知识】
(一)临床表现
停经,不规则的阴道出血,晕厥与休克。
(二)治疗
1.输卵管妊娠
治疗原则以手术治疗为主,其次是非手术治疗。
(1)手术治疗:
手术方式有二,一是切除患侧输卵管,即根治性手术,一是保留患侧输卵管手术,即保守性手术。
(2)非手术治疗
1)中医治疗:
优点是免除了手术创伤,保留患侧输卵管并恢复其功能。根据中医辨证论,本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证,故以活血化瘀、消症为准则。处方为丹参、赤芍、桃仁。随症加减。中医治疗应严格掌握指征,凡输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者,均不应采用中医治疗而应及早手术。
2)化学药物治疗:
主要适用于早期异位妊娠,要求保存生育能力的年轻患者。
2.其他部位妊娠
(1)卵巢妊娠:
治疗方法为手术治疗,手术应根据病灶范围做相应的切除术,也可在腹腔镜下进行。
(2)腹腔妊娠:
腹腔妊娠确诊后,应剖腹取出胎儿。
(3)宫颈妊娠:
确诊后可行刮宫术,术前应做好输血准备,术后用纱布条填塞宫颈管创面以止血,若出血不止,可行双侧髂内动脉结扎。若效果不佳,则应及时行全子宫切除术,以挽救患者生命。为了减少刮宫时出血并避免切除子宫,近年常采用术前给予MTX治疗。
【专科评估与观察要点】
(一)病史
应仔细询问月经史,以准确推断停经时间。注意不要将不规则阴道流血误认为末次月经,或由于月经仅过期几天,不认为是停经。此外,对不孕、放置宫内节育器、绝育术、输卵管复通术、盆腔炎等与发病相关的高危因素予以高度重视。
(二)身心状况
输卵管妊娠未发生流产或破裂前,症状及体征不明显。当患者腹腔内出血较多时呈贫血貌,严重者可出现面色苍白,四肢湿冷,脉快、弱、细,血压下降等休克症状。体温一般正常,出现休克时体温略低,腹腔内血液吸收时体温略升高,但不超过38℃。下腹有明显压痛、反跳痛,尤以患侧为重,肌紧张不明显,叩诊有移动性浊音。血凝后下腹可触及包块。由于输卵管妊娠流产或破裂后,腹腔内急性大量出血及剧烈腹痛,以及妊娠终止的现实都将使孕妇出现较为激烈的情绪反应,可表现出哭泣、自责、无助、抑郁和恐惧等行为。
(三)诊断检查
1.腹部检查输卵管妊娠流产或破裂者,下腹部有明显压痛和反跳痛,尤以患侧为甚,轻度腹肌紧张;出血多时,叩诊有移动性浊音;如出血时间较长,形成血凝块,在下腹可触及软性肿块。
2.盆腔检查输卵管妊娠未发生流产或破裂者,除子宫略大较软外,仔细检查可能触及胀大的输卵管并轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者,阴道后穹窿饱满,有触痛。将宫颈轻轻上抬或左右摇动时引起剧烈疼痛,称为宫颈抬举痛或摇摆痛,是输卵管妊娠的主要体征之一。子宫稍大而软,腹腔内出血多时检查子宫呈漂浮感。
3.阴道后穹窿穿刺是一种简单可靠的诊断方法,适用于疑有腹腔内出血的患者。如有移动性浊音,可做腹腔穿刺。
4.妊娠试验放射免疫法测血中HCG,尤其是β-HCG阳性有助诊断。虽然此方法灵敏度高,异位妊娠的阳性率一般可达80%~90%,但β-HCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。
5.超声检查B超有助于诊断异位妊娠。阴道B型超声检查较腹部B型超声检查准确性高。
6.腹腔镜检查适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期患者和诊断有困难的患者,腹腔内大量出血或伴有休克者,禁做腹腔镜检查。在早期异位妊娠患者,腹腔镜可见一侧输卵管肿大,表面紫蓝色,腹腔内无出血或有少量出血。
7.子宫内膜病理检查诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者,目的在于排除宫内妊娠流产。仅见蜕膜未见绒毛者有助于诊断异位妊娠。现已经很少依靠诊断性刮宫协助诊断。
【护理问题】
1.疼痛
与输卵管膨胀和血液局部刺激及放射有关。
2.恐惧
与生命受到威胁及今后受孕受到障碍有关。
3.有体温升高的危险
与无菌性组织损伤、感染有关。
4.潜在并发症:
出血性休克。
【护理措施】
(一)手术治疗护理
1.去枕平卧,保暖、禁食、吸氧。
2.迅速建立静脉通路,备血,做好术前准备,包括腹、阴部备皮,留置尿管。
3.严密监测体温、脉搏、呼吸、血压,注意腹痛及阴道出血情况。
(二)非手术治疗护理
1.禁食或按医嘱给饮食,忌生冷、油腻。
2.绝对卧床休息,注意腹痛及阴道出血情况,保持外阴清洁。
3.定时测血压、脉搏、呼吸,发现内出血征象时,立即通知医生。
4.备血,做好手术准备。
5.减少突然改变体位和增加腹压,禁灌肠,禁用镇痛剂,保持大便通畅。
6.遵医嘱给予药物治疗。
(三)做好宣传教育工作,保持良好卫生习惯。
(四)预防感染
由于出血多,手术干扰,病人易并发感染,遵医嘱应用抗生素。
【健康指导】
1.注意卫生,减少盆腔炎发生,发生急性炎症时应彻底治疗。
2.再次妊娠最好在术后半年至一年后。
【护理结局评价】
1.患者的休克症状得以及时发现并纠正。
2.患者消除了恐惧心理,愿意接受手术治疗。