第1章　创伤概论

知识点

创伤对人类的生存和健康构成威胁，随着社会的进步，特别是交通、工农业机械化的发展，以及灾难、事故及意外等，创伤的发生率呈日益增多的趋势。全球每年因创伤致死者约100余万人，致伤者数千万。创伤在我国城市是第五位死因，在农村则为第四位死因。近年来，严重多发伤的病例增多，已成为救治的难点。创伤的预防与救治受到了广泛关注与重视。

创伤从广义而言，是指人体受到外界因素（物理性、化学性或生物性等）作用后导致组织结构的破坏；狭义而言，是机械力（如跌倒、钝器打击、交通事故、运动等）造成机体组织结构如头部、颈部、躯干及四肢任何部分完整性的破坏。

在日常工作和生活中，损害人体的致伤因子很多，常见的有机械性损伤，如钝器打击、重力挤压、过度牵拉引起撕裂、以及锐器的刺伤和切割、子弹或弹片的穿入或穿透伤等；物理性损伤，如烧伤、冻伤、放射线伤、高压高速气流所致的冲击伤等；化学性损伤，如强酸、强碱、毒气等所致的损伤；生物性损伤，如兽咬、蛇咬、虫螫以及细菌和毒素等所致的损伤。

机械性损伤最为多见，此类损伤的严重程度取决于致伤的质量和速度，如交通事故所致的损伤大多很严重，主要原因是车辆的质量大和速度快。另外，还因暴力作用的角度、单位面积所承受暴力的大小、致伤物体的性状（锐器、钝器）和受力部位的不同，而造成不同程度的损伤。

现代创伤不同于传统的低能量损伤，由于致伤原因多为高能量伤，多发伤发生率高，伤情复杂且严重，易发生全身性炎症反应综合征，继发严重感染，导致脓毒症、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），致使病死率较高。

创伤患者存在三个死亡高峰。

为受伤瞬间和（或）伤后数分钟内，患者多死于脑干、高位颈髓、心脏大血管的严重损伤，约占死亡人数的50%。现有医疗技术条件下，医务人员对这些死亡患者无能为力。减少这些患者死亡，主要有赖于预防创伤的发生和加强安全防护。

出现在伤后数分钟至数小时内，患者多死于由脑、胸、腹内脏器或血管破裂，骨盆或股骨骨折等引起大量失血所致休克、呼吸功能不全或严重颅脑损伤，约占死亡人数的30%。黄金时间是从创伤到给予确定性处理的理想时间，在黄金时间内给予紧急手术和损害控制性复苏等救治有望使第二死亡高峰减少10%以上。

出现在伤后数天或数周，患者多死于继发感染及其他并发症，约占死亡人数的20%。因此急救人员应该利用一切手段，在“黄金1小时”内，以最快的速度进行有效急救，避免急救复苏延迟所导致的一系列并发症的发生，为进一步治疗创造条件，降低第三高峰的死亡率。

按致伤机制结合解剖学变化区分，可分为钝性伤和穿透伤。钝性伤主要包括交通事故伤、坠落伤、冲击伤和故意伤害致伤，临床上钝性伤伤情变化大，致伤范围可较广泛，多发伤、多部位伤常见，体腔完整，如胸膜、腹膜等无破裂，可伴内脏损伤。早期诊断困难，容易发生漏诊或延误诊治，尤其是胸腹部钝性伤。穿透伤主要包括火器伤、冷兵器伤、咬伤和其他刺伤，可导致机体组织的撕裂、断裂、毁损和挫伤等损伤。体腔穿透，如胸膜、腹膜破裂，常伴内脏损伤。临床上伤情紧急，多需紧急救治，如腹部穿透伤应紧急剖腹探查，伤道有一定规律性。

皮肤、黏膜保持完整无缺者，称为闭合性损伤，如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。有皮肤、黏膜破损称为开放性损伤，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等。皮肤破损可与头颅、胸腔、腹腔、关节腔或骨骼相通。由于伤口或创面会受到不同程度的污染，开放伤易发生感染。

临床上按解剖大部位分为颅脑伤、面部伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆部伤和肢体伤等；而在诊治时又强调受伤的组织器官，如软组织损伤、内脏损伤、骨折、关节脱位等。

可分为刃器伤、火器伤、烧伤、冷伤、冲击伤、挤压伤、爆震伤、化学伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤等。创伤的病理改变与致伤原因有密切的相关。

根据组织器官的损伤程度及其对全身的影响大小，可分为轻伤和重伤。轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需小手术者。如有颅内、胸内或腹内的器官损伤，或受伤后有全身炎症反应、严重失血等，或造成呼吸、循环、消化、意识等重要生理功能障碍，且危及生命或器官功能难以恢复者，则属于重伤。

多发伤是指机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体。多处伤是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。复合伤是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。联合伤是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。

创伤作用于机体造成组织损害，机体迅速产生各种局部和全身性防御性反应以维持机体内环境的稳定。不同致伤因素与对机体造成的损伤程度不同，机体的反应也不相同。如局部轻微损伤，常以局部反应为主，全身反应较轻或持续时间短；严重的损伤，不仅局部反应重，全身反应也明显且持续时间长，两者还可相互影响。伤后局部和全身反应是机体稳定自身内环境的需要，但是过度的反应往往可对机体造成损害，需在治疗中加以调整。

主要指创伤性炎症，组织受损后都有一定数量的细胞失活，伤后局部小血管先有短暂性收缩，很快创伤区周围区域发生炎症，组织细胞释放出血管活性物质，中性粒细胞和单核细胞从血管逸出，进入组织间隙。在临床上的表现局部有红肿疼痛，还可能引起发热等全身症状。如果创伤重，局部组织细胞损伤重，组织结构破坏及细胞变性坏死严重，伤口有污染、异物存留等，可使局部炎症反应加剧，炎症细胞浸润更为显著，炎症持续时间更长，对全身的影响将更大。

创伤都可以使免疫功能降低。在较严重的创伤，中性粒细胞和单核巨噬细胞趋化性、吞噬能力和杀菌作用降低；T辅助细胞减少、抑制T细胞增加并易发生感染，免疫功能常发生不同程度的抑制。在炎症反应中细胞因子的作用是直接针对感染因子的细胞反应以及促进伤口愈合。与细胞因子有关的主要症状是发热、白细胞增多以及心率、呼吸频率的改变，细胞因子反应加剧形成瀑布样反应最终可发展为全身性炎症反应综合征。在严重的创伤患者长时间的细胞因子释放，可导致代谢的改变，甚至引发MODS；慢性细胞因子释放也影响到肌肉的分解代谢的加剧与恶病质状态。

创伤修复是人体的自我保护的防御性反应，也是生物共有的特性。创伤修复的基本方式包括细胞增殖、新生组织成长和功能修复。组织的缺损由原来性质的细胞再生修复，恢复原有的结构和功能是理想的修复，称为完全修复。由于人体组织细胞再生与增殖能力不同，创伤后多见的组织修复是由其他性质细胞增生替代来完成，称为不完全修复。现代外科已经能用异体组织、人造材料、干细胞培养组织工程的方法辅助修复某些创伤，但自身的组织修复功能仍然是创伤修复的基础。

分一期愈合和二期愈合。

常发生在损伤轻、范围小、无感染的伤口或创面，如伤口清洁、组织破坏少，创缘对合整齐的外科切口。由于炎症反应轻，仅有少量肉芽组织从伤口边缘长入，组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织。局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，愈合后仅有少量瘢痕形成，结构和功能修复良好。

又称间接愈合，多发生于创口较大、创缘不整、组织损伤与坏死较多、伴有感染或未经及时外科处理的伤口。伤口不能直接对合呈开放状，炎症反应较重，通过肉芽组织增生，逐步填平缺损，然后经伤口收缩和上皮覆盖而闭合伤口。愈合过程以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能。

是最常见的原因。细菌感染导致炎症持久不退，甚至形成化脓性病灶，损害细胞增殖和基质的合成，影响肉芽组织生长，不利于组织修复及创伤愈合。

创伤愈合过程中成纤维细胞合成胶原的速度受血流灌注量和氧分压影响，组织缺血、缺氧影响伤口的修复与愈合。

组织损伤范围大、坏死组织多，或有异物存留的伤口，伤缘不能直接对合，可以干扰吞噬细胞和成纤维细胞等的活动，阻碍毛细血管新生，使新生细胞和基质连接阻隔，影响修复过程。

创伤后组织修复需要局部稳定，否则新生的微血管、上皮组织等可再次受损伤，不利于组织修复，愈合较慢。

伤口愈合迟缓、伤口裂开与感染发生率在营养不良的患者中明显增高。

：肾上腺皮质激素有碍于各种组织的愈合，通过阻抑炎性反应和细胞因子分泌，使切口愈合后的组织抗张能力增长迟缓，伤口收缩和上皮化的过程受阻。细胞增生抑制剂（如皮质激素、免疫抑制药物、化疗药物等）可使创伤性炎症和细胞增生受到抑制，阻碍伤口愈合。

急性病进入失代偿期时，由于感染、严重脓毒症导致全身性炎症反应，甚至MODS。慢性疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症可使免疫功能降低，影响组织修复愈合过程。

创伤后的疼痛与受伤部位、创伤轻重、炎症反应的强弱有密切关系。伤后活动时疼痛加剧、制动后则疼痛减轻。一般创伤疼痛在2～3天缓解。若疼痛持续或加重多提示可能并发感染。

创伤后的肿胀为局部出血或炎性渗出所致。受伤部位较浅者可见到局部发红，皮下出血可有青紫、瘀斑；局部出血形成血肿则有波动感。若肢体节段肿胀严重时，可引起远端血液循环障碍、肿胀皮肤温度降低等征象。

创伤后因疼痛限制运动，加上组织结构破坏或炎症的关系而影响器官功能。例如，骨折或脱位后肢体不能正常运动；颅脑损伤后发生意识障碍等。

凡开放性创伤均有创口或创面，其形状、大小和深浅不一。创口内可有血或血块、损伤组织，还可能有泥沙、木刺、金属片等异物碎屑存留。

为创伤区内出血、组织细胞分解产物吸收所引起。体温一般在38℃左右，若体温过高，则可是因感染所致，应予重视。

创伤后常出现心率增快、血压降低、呼吸加快，多数是因失血、感染等引起，有时亦可能与换气不足促使机体缺氧等有关。

创伤后常有口渴、疲乏、少尿、失眠、食欲减退等，临床上应分析其发生原因，作相应处理。

严重创伤后，由于组织或器官损伤，局部及全身器官功能障碍和代谢紊乱，易发生较多的并发症。

早期较常见，表现为面色苍白、口唇发绀、烦躁不安或表情淡漠、脉搏细弱、血压降低等。其原因为强烈刺激、失血、失液等引起的有效循环血量减少；失血性休克是创伤急性期死亡的主要原因之一。晚期由于感染发生可导致脓毒症，甚至脓毒性休克。

开放性创伤一般都有污染，如果污染严重处理不及时或不当，加之免疫功能降低很容易发生感染。闭合性创伤如累及消化道或呼吸道，也容易发生感染。初期可为局部感染，重者可迅速扩散成全身感染。特别是广泛软组织损伤，伤道较深，并有大量坏死组织存在、且污染较重者，还应注意发生厌氧菌（破伤风或气性坏疽）感染的可能。

与一般的外科疾病相比，创伤有其特殊性，存在大量的坏死组织，可造成机体严重而持久的炎症反应，加之休克、应激、免疫功能紊乱及全身因素的作用，容易并发急性肾衰竭等严重内脏并发症。此外，由于缺血缺氧、毒性产物、炎症介质和细胞因子的作用，还可发生心脏和肝脏功能损害。急性肾衰竭大多见于挤压伤、大面积烧伤、创伤性休克等情况下。由于肾脏缺血、大量血红蛋白和肌红蛋白损害肾小管而引起少尿。多器官功能衰竭多见于严重创伤“第二次打击”后，一旦MODS进入失代偿期，即多器官功能衰竭时，患者预后往往较差。

创伤患者的诊断和处理与普通平诊疾病患者不一样，疾病患者是先诊断，后治疗；而创伤患者尤其是严重创伤患者要求先紧急生命评估与急救，通过紧急的复苏患者生命稳定后，再实施精准的快速诊断与确定性治疗。对患者伤情的准确评估是制定正确治疗决策的前提，随着“先评估再诊断”和“边评估边抢救”原则的实施，对患者需进行多次动态评估。初次评估在数分钟内完成，以了解其基本生命体征，判定有无威胁生命伤情。二次评估是对患者致伤机制进行分析，并进行全面体检和辅助检查后的判断。三次评估是患者复苏后进一步完善的（图1-1）。

主要是快速评估生命受威胁情况。根据患者生命征、瞳孔和外出血情况等迅速判断患者伤情。选择最为合适（距离近、具有创伤救治能力）的医疗机构进行救治，以免延误患者的治疗。

二次评估除了快速评估生命受威胁情况与复苏外，主要是对创伤患者从头到脚的全面检查和评估。按照“CRASH PLAN”次序进行检查，选择应用影像学等辅助检查和实验室检查也在这个阶段进行，评估包括血流动力学、呼吸功能、凝血功能、颅内压等的检测，确定是否有需紧急处置的损伤，尤其是需要外科手术干预才能控制的出血、颅内高压或者是张力性气胸等紧急情况。

急救后患者需要在创伤ICU进行全面监测，除了急救期需要评估监测的内容如血流动力学、呼吸功能、凝血功能、颅内压外，还需要对患者全身状况进行评估，着重监测体腔内有无继发出血、呼吸功能不全、颅内高压、脏器穿孔、血管不通等问题，以确定是否需要紧急手术。

患者血流动力学、呼吸功能、凝血功能等基本稳定，感染控制后，应进行系统检查，避免遗漏的损伤造成漏诊，此期主要是功能的重建与机体和心理的康复。

创伤实验室检查主要是血液和体液的检查，包含血常规和尿常规、血生化以及炎症反应等免疫学指标的检查，根据实际情况而定。

主要用于判断有无实质性脏器破裂和体腔有无积气或积液。具有实时显示、操作简单、重复性好、快速准确以及无创无痛等优点，可床旁检查，无绝对禁忌证，特别适用于血流动力学不稳定患者。但也有局限性：①其诊断水平在较大程度上取决于检查者的技术和经验；②医用超声无法穿透骨骼和含气组织，肥胖、胸腹壁增厚、手术瘢痕等容易影响图像质量；③超声在显示内脏损伤方面缺乏敏感性，不能清晰地对腹膜后组织器官成像等。

主要用于骨骼骨折的诊断和胸、腹腔有无积液、积气，对肺部挫伤也有一定诊断作用。创伤患者通常需要拍摄胸部、颈椎和骨盆X线片，应注意平卧位胸片可能漏诊膈下游离气体或少量气胸等。

CT检查可在同一地点、同一体位完成多系统检查，可节约时间，减少患者在放射科停留的时间，有助于给后续处理争取时间，降低死亡率，是严重创伤精确评估的革命性进步。对于稳定的多发伤患者，推荐从头到骨盆的快速CT扫描。对于颅脑、骨骼、肺、实质脏器和软组织均有较好的诊断效果，增强扫描可以精确评估实质性脏器和血管损伤等，薄层扫描加三维重建技术可发现一些微小的损伤。

对于软组织诊断效果较好，通过T1和T2像，来判断组织的含水量，对中枢和外周神经系统都有较高的诊断价值，体腔、关节腔与肌肉组织显影较好。

对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度，出血的性状、外露组织、异物存留、伤道位置以及污染情况等。

1.检查伤口大小、深度、形状常可提示致伤原因和损伤类型。切割伤多呈浅的线条伤口，爆炸性武器致伤的伤口呈哆开状，枪弹伤伤口多呈较小圆形或椭圆形，投射物如枪弹、弹片所致的损伤，应注意寻找入口和出口，有时伤道复杂，应注意内脏多处损伤的可能。伤口的污染情况，直接关系到感染发生率，是选择伤口处理方法的重要根据之一。比较清洁的伤口，清创后适宜作一期缝合；沾染较多者则不宜缝合。伤口的出血性状、外露组织等与处理方法相关。伤口有间隙性喷射样的出血，提示动脉损伤；颅脑伤后耳道、鼻腔流出脑脊髓液，实际是颅底骨折和鼓室、鼻窦等的开放性损伤。伤口内若有异物存留，部位表浅者可直接观察到，伤口已被血块堵塞或部位较深者有时比较难发现，需用X线摄片等方法确定。

2.清创术　目的是使开放污染的伤口转变成接近于清洁的伤口。要求在伤后6～8小时内充分清除坏死或失去生机的组织、清除创伤部位的污染物、血块、异物等、控制伤口出血，消灭死腔、充分引流，防止感染的发生，为伤口早期愈合创造良好的局部条件。并争取一期修复，缝合伤口。伤口污染较多或处理时间已超过伤后8～12小时，但尚未发生明显感染，皮肤伤口缝合后内留置引流。24～48小时后伤口仍无明显感染者，可将结扎缝线使伤口缩小而对合，并置引流，术前或术后应注射破伤风抗毒素和抗生素。

伤后由于出血、创面血浆渗出、消化液丢失、过度换气水分蒸发、不能正常进饮食等可出现体液失衡而发生休克；伤后应激反应、组织低灌注、肾和肺功能失常等因素的作用，导致水、电解质与酸碱失衡。发生休克时，为了增加输液剂量和速度，或补充胶体液，大量输液可加重伤处组织水肿甚至诱发肺水肿等。应观察患者的血压、尿量、中心静脉压等，需要时给予利尿剂。伤后血钾浓度可有高低波动。高钾血症见于挤压伤、肾功能不全，低钾血症见于伤后稍晚时间，应监测血清钾和心电图等，及时加以调整。伤后过度换气可以引起呼吸性碱中毒、休克、缺氧、组织低灌注、分解代谢加速等，还可出现代谢酸中毒，应针对病因处理，纠正休克、恢复组织灌注、改善缺氧，重度代谢酸中毒可静脉给予碱剂5%碳酸氢钠。

感染是妨碍创伤愈合的常见原因，必须注意预防和治疗。开放性损伤和闭合性损伤累及内脏器官时，均需用抗生素。创伤重、尤其并发休克者的抗感染能力降低，或患者原有慢性病症、或用免疫抑制剂，伤后易并发感染，故应用药防治。抗生素在伤后使用即刻起预防作用，延迟用药起治疗作用并需持续用药发挥疗效。免疫力低下患者，抗生素用药时间也需延长，并需调整药物品种。闭合性损伤未受细菌沾染者无需使用。

营养状态与创伤组织修复、免疫功能和其他生理功能复原均密切相关。轻度创伤的患者能够较早恢复饮食，补偿体质的消耗。较重或严重的创伤后，分解代谢加速，且胃肠功能降低或不能进食，出现体内细胞群缩减和负氮平衡。

机体的能量需要可根据体重、年龄、性别按Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗（BEE），根据患者应激状态，通过应激系数，计算相应的热量需求。如长骨骨折患者，应激系数是1.15～1.30，代谢率增加15%～30%。在高代谢状态下，按患者体重估计的每日基本能量需要大约在30～35kcal/（kg·d）。

供给营养时主要是满足热量消耗和缓解负氮平衡，提供碳水化合物、脂肪、氨基酸，同时还提供足量维生素和微量元素等。胃肠功能基本正常者采用肠内营养，在胃肠道不能利用时可采取肠外营养途径。

对重度创伤患者创伤所造成的生理紊乱是一个较持久的过程。伤情继续演变失血、休克、缺氧、广泛的组织破坏等，可能使创伤患者的伤情再度恶化，出现重要脏器功能紊乱，阻碍创伤患者恢复。构成对生命重大威胁的常是各种严重的并发症，如急性呼吸窘迫综合征、心功能衰竭、肝肾功能不全以及严重的感染。对这类患者需要送入创伤重症监护病房，实施严密的监护和精心的治疗。

剧烈疼痛可诱发或加重休克，在不影响病情观察的情况下选用药物镇静止痛，可使患者安静休息。无昏迷和瘫痪的患者可皮下或肌注盐酸吗啡止痛。

后期的恢复性治疗，主要包括物理治疗和功能练习，特别是对骨折和神经损伤者更属必要。

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