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第二节 肋骨骨折和胸骨骨折
一、肋骨骨折
肋骨骨折（fracture of the ribs）无论是平时或战时均较常见，战时的肋骨骨折占胸部伤的50%左右，平时为闭合性胸部伤的80%左右，闭合性肋骨骨折可由直接暴力或间接暴力造成。肋骨骨折多发生在第4～10肋骨，因这部分肋骨长而前后固定；第1～3肋骨较短，有锁骨和肩胛骨的固定，位置较深，不易发生骨折；第11～12肋骨为浮动肋，活动度较大，骨折更为少见。儿童及青少年的肋骨富有弹性，不易发生骨折。
单纯的肋骨骨折未合并内脏损伤，大多不严重。疼痛是主要的临床表现，疼痛随呼吸、咳嗽及喷嚏而加重。患者常因疼痛而不敢深呼吸及咳嗽，使呼吸道分泌物潴留引起肺部感染。除外伤之弹道伤造成粉碎性骨折需手术治疗外，无反常呼吸的多根肋骨骨折毋须手术固定，主要的治疗措施是止痛和预防肺部感染。
（一）封闭疗法
封闭疗法（nerve block）有痛点封闭和肋间神经封闭两种，其优点是局部用药，不产生呼吸抑制，有利于老年体弱的伤病员。
1.痛点封闭
在胸壁疼痛明显处，根据伤情可同时做多个痛点封闭。
2.肋间神经封闭
因肋间隙的肋间神经与其相邻上下肋间隙的肋间神经有分支交叉重叠，故封闭时必须上下各超过一个肋间，才能取得满意的止痛效果，封闭的部位可在肋骨角、腋后线、腋前线或胸骨旁等处。
【适应证】
（1）痛点封闭常用于单根、单处肋骨骨折。
（2）肋间神经封闭多用于多根肋骨骨折疼痛剧烈者，或合并有反常呼吸，影响通气功能者。
【禁忌证】
（1）伤情严重，呼吸循环功能不稳定者。
（2）多处骨折，体位摆动困难者。
（3）注射部位有皮肤损伤或感染者。
【术前准备与体位】
（1）让伤病员了解封闭治疗的意义和作用。
（2）消除紧张及恐惧。
（3）做封闭药物（如普鲁卡因）皮试等。
（4）根据伤情取仰卧、靠坐等体位，显露出注射部位。
【手术步骤】
（1）严格无菌操作，常规消毒铺消毒巾。
（2）仔细排查痛点，确定封闭部位，并做好标记。
（3）用细针头在每个标记处做皮肤局麻后，换用12号针头，自皮肤垂直刺向肋骨，将针头退向后，再转向下刺入肋骨下缘，触到肋间神经时可有酸痛麻木感，回抽注射器证实无血液回流时，可注入0.5%或1.0%的普鲁卡因5～10ml，也可同时注入当归注射液可取得良好的效果（图2-1）。
图2-1 肋间神经封闭示意图
（4）注射完毕，局部轻轻挤压，用纱布覆盖。
【术中注意要点】
（1）按上述程序操作，以免气体进入胸腔导致气胸。
（2）证实未穿入血管，避免静脉麻醉。
【术后处理】
随时观察封闭的疗效，必要时可再次封闭。
（二）胸膜外肋间神经镇痛术
胸膜外肋间神经镇痛术（analgesia of extrapleural intercostal nerve）是在椎旁的7～8cm，损伤肋骨的下一肋间导入硬膜外麻醉导管于壁层胸膜外，并向上超过一正常肋，其镇痛范围为受伤一侧的胸壁。
【适应证】
（1）多根肋骨骨折疼痛剧烈者。
（2）同时伴有反常呼吸，影响呼吸功能。
【禁忌证】
（1）合并有脊柱骨折。
（2）合并其他部位的损伤致穿刺困难者。
【体位】
床旁坐位或坐卧位。
【手术步骤】
（1）在伤侧的椎旁5～6cm处选择穿刺点。
（2）用1%的普鲁卡因或利多卡因局部浸润麻醉。
（3）用硬膜外穿刺针从肋骨上缘进针，达到壁层胸膜，退出针芯，注入5ml生理盐水，证实硬膜外导管针在壁层胸膜以外时，插入20号硬膜外麻醉导管（图2-2）。其长度超过导管针尖3～4cm，皮肤缝线固定导管。从导管内注入1%的利多卡因3ml（滴注2～3滴1∶20万的肾上腺素液在内），观察3～5分钟，如患者无血压及心率的不良反应，经导管注入0.25%布比卡因20ml，随后定时补充，以疼痛明显减轻，能有效呼吸及咳嗽为原则。需要注意的是：24小时内布比卡因总量控制在400mg内。
图2-2 胸膜外肋间神经镇痛术胸膜外置管示意图
【术中注意要点】
胸膜外肋间神经穿刺应避免刺破胸膜腔或刺入肋间血管。若发现，应立即退针，从另一肋间再行穿刺置管。
【术后处理】
注意观察止痛效果，定时注入止痛剂，导管穿刺部位需定时更换敷料。
二、胸骨骨折
胸骨骨折（fracture of the sternum）虽然少见，但后果严重，常造成严重的呼吸反常运动和创伤后呼吸功能不全。胸骨骨折的发生率为2%～3%，国外文献报道为5%左右。胸骨骨折的主要原因是暴力作用于胸骨或在猛力挤压后所致。
胸骨骨折本身并无严重危险性，但若暴力强大，造成严重胸内脏器或其他部位的损伤，病死率可高达30%，常见的合并伤有浮动胸壁、肺挫伤、心脏大血管破裂、心肌挫伤、气管及支气管破裂，因此在诊治过程中应注意防范。
20世纪90年代初，我们在基层县医院救治1例胸骨不整齐的横断伤患者，患者出现呼吸困难、心率加快及低血压，紧急行胸骨正中切口，劈开胸骨，将前纵隔心包前凝血块清除，发现心包破口进入心包腔内，心包内积血已压迫心脏，共约300ml积血，清除心包内积血后，心跳恢复正常，心包腔内及前纵隔各放置引流管引流，同时用钢丝固定胸骨，术后患者痊愈。
目前，多数学者主张对胸骨骨折无内脏破损者，待情况稳定后，尽早施行手术复位固定，以避免假关节形成而引起疼痛。
【适应证】
（1）胸骨骨折伴有连枷胸。
（2）胸骨骨折有明显的移位。
（3）胸骨骨折伴有前纵隔积血。
（4）经手法复位或牵引治疗仍不能限制胸骨骨折断端活动。
【麻醉及体位】
气管插管全身麻醉（全身静脉麻醉），或局部浸润麻醉。取仰卧位。
【手术步骤】
（1）对胸骨骨折患者行正中纵形切口，显露出骨折部位。
（2）用钝性骨膜剥离器或持骨器将骨后方撬起骨折端，使骨折端对合，在上下胸骨端钻2～3个孔，用不锈钢丝分别穿过上下钻孔，对合胸骨上下骨折片后，拧紧不锈钢丝（图2-3）。
图2-3 胸骨断端不锈钢丝固定
（3）亦可用不锈钢板螺丝钉固定（图2-4），也可用钢板绕不锈钢丝捆扎固定（图2-5）。
图2-4 胸骨骨折不锈钢板螺丝钉固定
图2-5 胸骨骨折钢板绕不锈钢丝捆扎固定
（4）胸骨后最好置放引流物。
【术中注意要点】
（1）应仔细排查有无心包破损，清除积血块。
（2）操作时勿损伤胸骨后脏器。
（3）螺丝钉长度不突破胸骨后骨膜，避免损伤胸骨后纵隔器官。
【术后处理】
（1）术后卧床2周左右，待骨折纤维连接，疼痛减轻后即可下床。
（2）酌情应用止痛剂。
（3）使用抗生素防治感染。
（4）术后48～72小时拔除引流物。