小儿呼吸系统疾病学(第2版)
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第四节 胸廓与胸膜

一、胸廓
胸廓后方由12块胸椎、12对肋、1块胸骨和它们之间的骨连接共同组成。胸廓近似圆锥形,其横径长,前后径短,上部狭小,下部宽阔。新生儿的胸廓横径较小,前后径较大。胸廓围成胸腔,容纳心肺等重要器官。胸廓有上、下两个口和前、后、外侧三壁。胸廓上口较小,由胸骨柄、第1肋和第1胸椎体围成,是胸腔与颈部的通道。胸廓下口宽而不整,由第12胸椎、第11及12对肋前端和剑突围成,膈肌封闭胸腔底。胸廓前壁最短,由胸骨、肋软骨及肋骨前端构成。胸廓后壁较长,由胸椎和肋骨构成。胸廓外侧壁最长,由肋骨体构成。相邻两肋骨之间的间隙称肋间隙。
胸骨上端通过胸锁关节与锁骨相连,两侧与上7对肋软骨相连。初生时胸骨为软骨。胸骨的骨化中心:胚胎第6个月时胸骨柄出现1~3个骨化中心,胚胎第8个月至出生后1岁,胸骨体相继出现7个骨化中心,骨化为4个部分;剑突的骨化中心出现在3岁或稍晚,但常骨化不全。胸骨体的4个部分,于12~15岁左右融合,而胸骨柄与胸骨体、胸骨体与剑突之间的融合,分别出现在老年或中年时期。
第1~7对肋以肋软骨与胸骨相连,称为真肋;第8~10肋软骨依次附着于上位肋软骨,参与构成肋弓,称为假肋;第11~12肋前端游离于腹壁肌层内,称为浮肋。有时从第7颈椎长出一肋骨称为颈肋,一般无症状,但有时可压迫臂丛、锁骨下动脉与锁骨下静脉而出现症状。
胸廓除保护、支持功能外,主要参与呼吸运动。吸气时,在吸气肌的作用下,肋的前端抬高,伴以胸骨的上升,使胸腔的前后径加大。同时由于肋骨上举,出现肋骨下缘外翻和肋骨前端向前外方向运动,因而胸廓的横径也增大。与此相反,呼气时,由于肋的下降和后移,肋骨的前端向内下方运动以及肋骨下缘内翻,因此胸腔的各径均缩小。
二、胸膜
胸膜为被覆于胸壁内面、膈上面、纵隔两侧面和肺表面的一层浆膜,可分为脏、壁两层。脏胸膜被覆于肺的表面,又称肺胸膜。壁胸膜覆盖于胸壁内面、膈上面、纵隔两侧面。脏、壁胸膜在肺根周围互相移行。脏、壁胸膜之间的狭窄、密闭的腔隙称胸膜腔。胸膜腔呈负压,内有少量浆液,以减少呼吸时脏、壁两层胸膜间的摩擦(图2-20)。
图2-20 胸膜和胸膜腔示意图
壁胸膜按其所在位置可分为4部:①肋胸膜,紧贴于胸骨、肋骨、肋间肌、胸横肌及胸内筋膜内面;②膈胸膜,覆盖于膈肌上面;③纵隔胸膜,衬在纵隔的两侧面;④胸膜顶,是肋胸膜和纵隔胸膜向上的延续,突出于胸廓上口平面以上,包围肺尖的部分。在各部壁胸膜相互反折移行处,可留一定的间隙,当吸气时肺缘也不能伸入其内,称为胸膈隐窝或胸膜窦。由于部位不同,胸膈隐窝分为膈肋隐窝、肋纵隔隐窝及膈纵隔隐窝3部分。膈肋隐窝是位于肋胸膜与膈胸膜反折移行处半环状间隙,是诸胸膜隐窝中位置最低、容量最大的部位,其深度可达2个肋间隙,胸膜腔积液常先积存于肋膈隐窝内,为临床穿刺抽液的部位。肋纵隔隐窝位于遮盖心包表面的纵隔胸膜与肋胸膜转折处之间,左肺前缘因有心切迹,因此左肋纵隔隐窝较大,位于胸骨左侧第4~5肋间隙后面,心包前面。膈纵隔隐窝仅存在于左胸膜腔,一般很小,在膈胸膜与纵隔胸膜之间,由于心尖突向左侧构成。胸膜由间皮细胞与结缔组织组成,间皮细胞的更新很慢。
(张传森 党瑞山)