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第五节 胸部超声检查
人体软组织与空气和骨的声特性阻抗差极大，人体软组织平均声特性阻抗值为1.524kg/（m 2·s），空气仅为0.000 429kg/（m 2·s），骨则为5.571kg/（m 2·s），因此声束难以穿透肺组织和骨组织，而仅在肺表面、骨表面出现近似全反射的强回声。由于肺组织气体的存在和骨的遮挡，使得呼吸系统疾病的超声诊断受到限制。目前X线、CT仍是首选的胸肺检查方法，但超声在胸肺病变诊疗过程中也是不可或缺的工具，特别是常规二维超声、多普勒超声、经食管超声等多项技术联合应用，不仅有助于诊断，还对病变的危险度分析、疗效评估、预后判断、疾病随访等均可发挥重要作用。
一、超声检查时的操作方法
（一）检查前准备
超声检查应在X线或CT检查后进行，根据X线胸片或CT提供的病变信息以及临床需要解决的问题，选择适宜的体位和重点扫查的范围。检查前，患儿一般不需作特殊准备。
（二）体位
根据病变部位与探测要求而定。如病灶靠近前胸壁，一般采取仰卧位；靠近侧胸壁或后背，则采取俯卧位或抱坐在大人怀中，检查侧胸壁病灶时需使患儿两臂外展；需作超声引导下穿刺时，应采取穿刺时相同的体位，也可采取半卧位或抱坐在大人怀中。
（三）探测途径和方法
不同部位的病变需要采用不同的探测途径和方法。检查肺的病变宜采用肋间切面，从第2肋间开始往下逐一探测，探头从中线向侧壁方向移动扫查，移动速度不宜过快，边移动边侧动探头进行连续扫查，需与对侧相应肋间进行比较。
当患儿有胸腔积液，坐位时应从背部及腋中线处作纵切观察，仰卧位时应从腋中线及腋后线处作纵切观察，见到积液的无回声区后，将探头从积液区域的上缘起沿肋间逐一观察，了解积液的范围及最大深度；少量积液时，可在腋中线与腋后线间第8～10肋间处探测到；若有包裹性积液，还应对肩胛间区、腋下区及前胸部位的各肋间进行探查，以确定范围。
对于纵隔或纵隔旁的病变，先将探头置于两侧胸骨旁进行纵切探测，了解病变部位后，沿患侧肋间逐一进行横切探测，并与对侧相应肋间进行比较。对于上纵隔及其旁的病变，可从胸骨上窝和锁骨上窝向胸骨后进行检查；对于后纵隔下部及其旁的病变以及横膈的病变，可从剑突下和肋缘下将肝或脾作为声窗进行检查。
二、超声探查时的仪器条件
目前无专用于呼吸系统疾病检查的超声成像仪，各类常规超声成像仪均可使用。
检查肺可使用凸阵探头、扇形探头，选择较低频率进行检查，以获取较多深部的信息。
对于胸膜腔的检查，如采用高频线阵探头，能观察到胸膜与周围组织的关系。对胸腔积液以及叶间、肺底部较小范围的包裹性积液，选择较低频率的凸阵探头和扇形探头较为合适。
纵隔前有胸骨、两侧有肺内气体遮挡，声窗很小，检查时宜采用凸阵探头、扇形探头、经食管探头，可获得更完整、满意的图像。
三、正常胸壁、胸膜腔、肺及纵隔的超声表现
用高频线阵探头沿肋间扫查，由外向内分别显示：皮肤、皮下脂肪、胸壁肌层、深部脂肪层，分别呈强、低、等、低回声；肺组织是含气脏器，超声在肺表面大量反射，呈大片强回声，后方回声衰减，或可因多次反射呈逐渐减弱的横条状回声带，正常肺内部结构一般不能被显示（图5-49）。
当探头频率足够高时，理论上可显示正常胸膜腔的精细结构：深部脂肪层下方的弧形带状强回声为壁层胸膜与微量生理性胸腔积液的界面反射，微量生理性胸腔积液呈细窄带状无回声，呈弧形带状强回声的脏层胸膜紧贴于肺表面。
图5-49 正常胸壁、胸膜腔、肺及纵隔
A.高频线阵探头在右侧腋中线纵切扫查，由浅至深分别显示皮肤、皮下脂肪、胸壁肌层、深部脂肪层，呈强、低、等、低回声，标注C处为肋骨强回声后方伴声影，肋间可见胸膜腔及含气肺组织回声；B.高频线阵探头沿肋间扫查，超声在含气肺组织表面大量反射，呈大片强回声，后方因多次反射呈逐渐减弱的横条状回声带，正常肺内部结构不能被显示
正常纵隔除胸骨和肺组织强回声外，常可显示大血管和心脏的图像。在婴儿期，偶在儿童期，可在胸骨两侧显示境界清楚的有包膜回声的均匀低回声区，为胸腺组织的回声。
四、小儿肺部疾病的超声诊断
（一）肺不张的超声表现
肺不张是支气管因内在或外压性阻塞而引起部分或一侧肺含气量减少或完全无气。内在原因常有异物吸入、支气管肿瘤、炎性渗出物、浓厚黏液、炎性支气管狭窄等；外在原因可由肿大的淋巴结、支气管周围肿瘤、大量胸腔积液、气胸、胸腔内较大肿瘤等所引起。
病变区域的肺组织内含气少或完全无气，类似实质性肿块，凹陷于正常肺组织之下。检查时应从紧贴的相应胸壁处进行探测，声像图上，病变区域可呈一片高回声，其形态和范围取决于被阻塞的支气管大小和部位，通过多普勒技术检测不张肺叶中呈放射状分布的血管系统可用于和胸腔内肿块相鉴别，多普勒技术还可鉴别含液体的支气管与血管结构（见彩图5-50）。
图5-50 肺炎肺不张伴胸腔积液
A.右侧侧胸壁纵切扫查，标注P处为因肺炎致不张的右侧肺组织，呈高回声，其周围可见大片无回声区，为大量胸膜腔积液；B.CDFI：不张肺叶中可见放射状分布的血流信号；C.右侧侧胸壁横切扫查
（二）肺气肿的超声表现
肺气肿是由肺泡过度充气膨胀所致。声像图上，肺部可呈强回声，其后方伴“彗星尾”状多次反射。病变较明显时，从肋缘下斜切或肋间斜切时，可见横膈有相应的下降，膈肌运动减弱，肝脏位置下移。
（三）肺部占位性病变声像图 1.支气管囊肿
在肺的良性肿瘤中最为多见，为先天性瘤样病变，内含黏液。位置靠近胸壁或体积巨大时，声像图上显示无回声区，周围可见光滑的包膜回声，后方回声增强。由于周围肺组织产生的强回声，囊肿的两侧壁往往不显示。囊肿与支气管沟通时，可见液平线，液平线的上方为强回声的气体反射，下方则为黏液的无回声区。
2.肺脓肿
是由化脓性细菌所引起的肺实质炎症、坏死和液化所致。右肺较左肺多见，好发于上叶后段及下叶背段，一般多接近肺表面。当其一边紧贴于胸膜或纵隔，或脓肿壁与胸壁间肺组织有炎症浸润而水肿、充血、炎性渗出时，超声检查常能显示其大小和内部回声。脓肿周围一般呈较低回声，与正常肺组织及脓肿内的回声强度不同。当脓肿完全液化，则常显示为低弱回声，其周围则为较高回声；如脓肿内坏死物被部分咳出，并有空气进入时，声像图上可见脓肿内出现液平线，其上方为气体的强回声，下方为坏死液化的低弱回声。
3.肺肿瘤
小儿的原发性肺肿瘤极其少见，包括胚胎细胞瘤、支气管癌、血管外皮细胞瘤和平滑肌肉瘤。超声对早期较小的肺肿瘤无法显示，对于靠近肺门的较大的肺肿瘤超声也难以显示，只有当肺肿瘤靠近胸膜或者胸膜与肺肿瘤组织间的肺组织存在充血、水肿、渗出时，超声才能显示。肿块形态不规则，边缘欠清晰，内部呈低回声或回声不均匀，肿块生长较快，体积较大，内部出现缺血坏死液化时，可出现片状无回声区，部分与空气相通者内部可出现液平线，液平线的下方为无回声，上方为气体强回声。肺门处转移性肿大的淋巴结，除体积较大者，一般超声难以显示（见彩图5-51）。
图5-51 肺母细胞瘤
A.右侧胸腔（肝脏上方）实质性肿块，形态不规则，边界清晰，内部回声不均匀；B.CDFI：周边及内部可见少许血流信号，病理证实为肺母细胞瘤
4.肺结核
小儿肺结核多为原发综合征，包括原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎。原发病灶可以位于两肺的任何部位，但大多位于上肺叶的下部或下肺叶的上部靠近胸膜处，往往可被超声显示，呈边界模糊的低回声区。淋巴管炎超声无法显示。淋巴结炎是原发综合征的重要组成部分，超声检查可在原发病灶同侧的肺门处发现肿大的淋巴结，呈边界清楚的圆形或椭圆形低回声结节。
5.肺隔离症
又称支气管肺前肠畸形，由一段附属支气管原肠芽的发育异常所致，常在X线片上被发现，表现为边界不清的低位肺叶实质性病变。肺隔离症与支气管树无交通，其实就是一段没有功能的肺组织，由起源于体循环的异常动脉供血。采用彩色多普勒超声检查可以显示其异常的血供作为诊断依据，异常的动脉血供常来源于胸主动脉远端或腹主动脉近端，异常的静脉可通过肺静脉回流。超声检查还可以发现病变侧伴有肺发育不良、胸腔小、膈上抬。
6.肺囊腺瘤
又称先天性囊性腺瘤样畸形，通常在产前诊断中即可被发现，是先天性肺的错构病灶，可形成一个紊乱的肺组织团块，与支气管树相通，一般可分为三型：Ⅰ型为直径>2cm的大囊肿型；Ⅱ型病变由多个直径在2cm以内的中等囊肿构成；Ⅲ型可见病变由大量细小囊肿构成，直径均不超过0.5cm。
五、小儿胸膜腔疾病的超声诊断
（一）胸腔积液的超声表现 1.游离胸腔积液声像图
少量胸腔积液积聚于胸腔的底部，在肺的强回声与膈肌之间可见小片长条形或近似三角形的无回声区，其范围及形态可随呼吸运动而稍有改变，随着积液增多，其范围也随之扩大。积液较多时，纵切声像图呈上窄下宽的三角形无回声区；沿肋间自上而下横切检查呈片状无回声区，范围逐渐扩大。大量胸腔积液时，整个胸腔呈无回声区，同时可见膈肌下移、心脏向健侧移位，在剑突下、肋缘下探测时患侧胸腔内可见大片无回声区。
2.局限性胸腔积液声像图
胸腔积液局限化可形成包裹性胸腔积液，局限的部位可位于胸壁、叶间、纵隔、肺底等处。
（1）胸腔侧壁或后壁的包裹性积液声像图：
当包裹性积液局限于胸腔侧壁或后壁时，在声像图上常在肺的强回声与胸壁间显示半圆形或扁平状无回声区（图5-52）。
图5-52 后壁包裹性积液伴胸膜增厚
A.右侧胸腔后壁与肺的强回声之间可见半圆形无回声区，内见许多条带状回声（纤维素性渗出物），白色箭头所指处为增厚的胸膜回声；B.左侧胸腔后壁与肺的强回声之间可见半圆形无回声区，内部透声差，另可见厚度为3.8mm的增厚的胸膜回声（箭头）
（2）肺底积液声像图：
肺底积液多为单侧性，肋缘下超声检查可在膈肌上方处见到呈弧形凸起的无回声区，而膈肌强回声与肝脏表面回声紧密相贴，可与膈下脓肿作出鉴别。
（3）肺叶间积液声像图：
当肺叶间积液的外侧缘抵达胸壁，超声检查可在肋间斜切时显示外窄内宽的无回声区。
（4）纵隔积液声像图：
当同时有大量胸腔积液或其他部位胸腔积液存在时，在纵隔区可见不规则的无回声区，并且无明显边界及包膜回声，易作出纵隔积液的诊断。但对于单纯的纵隔积液，常不易与纵隔囊肿鉴别。
3.脓胸声像图
急性脓胸可为肺部炎症或胸壁外伤后引起；慢性脓胸多为结核性所致。声像图上呈现胸腔积液的图像，但无回声区内出现漂浮的点状低回声。对于脓液稠厚者，在患儿静息片刻后，由于脓细胞及坏死组织等下沉于底部，造成声像图呈“分层现象”：横切检查，自上而下移动探头，声像图出现无回声—弱回声—低回声—等回声变化；纵切检查可见液平线，液平线以上为无回声及弱回声，液平线以下呈低回声及等回声。转动患儿身躯后，“分层现象”消失，再次出现无回声区内伴漂浮的点状低回声，且点状低回声漂浮感明显。如患儿再次静息片刻，点状低回声再度逐渐下沉，并恢复到原来的分层现象（图5-53）。
图5-53 脓胸
右侧胸膜腔无回声区内可见漂浮的点状低回声（箭头）
（二）胸膜增厚声像图
胸膜炎或胸腔积液有纤维素性渗出物，并有纤维化或肉芽组织增生可引起胸膜增厚，可呈局限性或广泛性。声像图上，胸壁与肺组织间为一片增高回声区，覆盖于肺强回声的表面，其厚薄与胸膜增厚的程度相关。当并发胸腔积液时，胸膜增高回声与肺强回声之间出现液性无回声区，有时无回声区内可见与胸壁相连的漂浮的条带状稍强回声。
（三）胸膜钙化声像图
胸膜钙化常由胸腔内机化的血块或结核性、化脓性胸膜炎的坏死组织有钙盐沉着而引起，超声易诊断，声像图上表现为胸膜上可见强回声后方伴声影，形态可呈圆形、椭圆形、条状或斑片状。
（四）气胸声像图
胸膜受损伤破裂，空气进入胸膜腔形成气胸，可为外伤性或自发性。声像图上也是呈气体的强回声，不易与肺内气体的强回声鉴别。
（五）液气胸声像图
液气胸是指胸腔内同时存在空气和液体。坐位纵切声像图上可见液平线，液平线以下为无回声区，液平线以上呈气体强烈回声。
六、小儿纵隔肿块的超声诊断
小儿常见的前纵隔肿瘤有胸腺相关的肿瘤、胸内甲状腺肿瘤。胸腺增大提示胸腺异常。胸腺良性增大有胸腺血肿、囊肿和淋巴管瘤；儿童恶性胸腺瘤罕见；淋巴瘤和白血病浸润胸腺时，胸腺可呈分叶状，内部回声减低。胸内甲状腺肿瘤大多为颈部甲状腺肿瘤向胸骨后延伸，常见的肿瘤有甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤和甲状腺恶性肿瘤，超声图像表现和颈部甲状腺肿瘤一致。
恶性淋巴瘤是小儿最常见的中纵隔肿瘤，原发部位为纵隔者少见，常是全身性恶性淋巴结的局部表现。肿瘤生长迅速，常融合成团，形态可不规则，边界清楚，内部为较均匀的低弱回声，肿块后方回声可稍增强（见彩图5-54）。
图5-54 纵隔淋巴瘤
A.右上纵隔实质性低回声肿块；B.CDFI：内见少许点状血流信号，病理证实为淋巴瘤
最为多见的后纵隔肿瘤是神经源性肿瘤，小儿以神经母细胞瘤为主。肿瘤多较大，形态不规则，边缘不平整，境界尚清楚，内部呈不均匀的低回声，内另可见多发强回声钙化斑伴声影，肿瘤内可见粗短的血流信号，频谱可显示动脉性血流信号（见彩图5-55）。
图5-55 纵隔神经母细胞瘤
A.左上纵隔实质性肿块，内部回声不均匀，可见多发点状强回声（钙化）；B.CDFI：周边及内部可见少许血流信号，病理证实为神经母细胞瘤
七、小儿呼吸系统疾病超声诊断的价值
小儿呼吸系统疾病包括肺部、胸膜腔以及纵隔疾病。由于肺组织内充满气体以及胸骨、锁骨、肋骨等骨骼的遮挡，超声在肺部、胸膜腔以及纵隔疾病上的应用受到一定的限制。
超声对胸膜腔疾病的诊断最具有价值，其中，超声对胸腔积液的检查是最为理想的方法，其作用在于以下几个方面：①明确有无胸腔积液；②确定胸腔积液的位置和范围，游离性或局限性，是否多分隔；③推测积液的性质，清澈或浑浊，稀薄或稠厚；④胸腔积液穿刺抽液或放置引流管的定位；⑤胸腔积液治疗后疗效评估、随访复查。除了对胸腔进行超声检查外，还应仔细检查患儿的腹部，寻找腹腔内能够导致反应性胸膜渗出的病变（如肝脓肿）。
超声可对位置靠近胸膜或较大的肺部肿块进行诊断与鉴别诊断，在鉴别肿块是囊性或实质性方面超声具有优势，在引导穿刺活检及定位放射治疗的放射野时超声均起到重要作用。
超声可从胸骨上窝和锁骨上窝向胸骨后的前上纵隔进行检查，对于婴幼儿和儿童，超声还可从剑突下和肋缘下将肝或脾作为声窗进行检查，可以显示后纵隔下部的肿瘤。因此，超声目前多应用于前上纵隔以及后纵隔下部肿块的诊断与鉴别诊断，超声易于鉴别肿块为液性或实质性，与X线、CT检查相结合更有助于纵隔病变的定性诊断。
目前，尽管超声在肺部、胸膜腔以及纵隔疾病的应用中有较多限制，而X线、CT仍是首选的胸肺检查方法，但超声与X线、CT检查相结合，对肺部、胸膜腔以及纵隔疾病的诊疗也具有重要的作用。
（陈亚青 钱蔷英 方 静）
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