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九 抗菌药的使用
开放性骨折的感染来源于医院内,过去致病菌主要是革兰阳性菌,现在主要是革兰阴性菌。随着住院时间的延长,革兰阴性菌所占比例越来越高,最高可达87%,其中以鲍曼不动杆菌最常见。随着开放性骨折感染致病菌谱的变化,抗生素的应用也在发生着变化。
(一)全身给药
细菌侵入人体后一般需经6~8小时才由污染变为感染,因此,抗菌药应在入院后便开始应用。大多数骨科医生在处理严重的肢体开放骨折时,都应用对革兰阳性和阴性菌均有效的抗生素。在一项前瞻性研究中,Patzakis报道应用一代头孢菌素类抗生素可以降低开放骨折的感染率,而是否需要再加用一组抗革兰阴性菌的药物(庆大霉素或类似药物)仍存在争议,除非是特别严重的污染,如农牧业伤口。Gustilo推荐应根据开放骨折分型来应用抗生素。Ⅰ型开放伤,入院时即静脉给2g头孢类抗生素,以后每6~8小时给1g,共持续48~72小时;对Ⅱ型和Ⅲ型损伤,要同时预防革兰阳性和阴性菌感染,头孢类抗生素使用方法相同,再给予氨基糖苷类抗生素(如妥布霉素)1.5mg/kg,然后按3.0~5.0mg/(kg·d)的剂量,分2~3次给完。如果怀疑有梭状芽孢杆菌感染,要给予1000万单位的青霉素。后续每次手术后都要按上述方法重复使用抗生素,可有效控制感染。
对于术后伤口感染的治疗,抗菌药的应用同样要及时,一旦发现伤口有感染迹象,应尽早做细菌培养及药敏试验,并根据结果合理选用抗菌药。郝明等研究显示,术后伤口感染的培养菌大多为多重耐药菌(60.8%),主要为鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌,这些多重耐药菌表现出对临床常用的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的普遍耐药,但鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌大多对第三代头孢菌素加酶抑制剂(如头孢哌酮舒巴坦)敏感(耐药率分别为44.1%和0),部分对左氧氟沙星敏感(耐药率分别为55.8%和40.0%),而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对万古霉素和利奈唑胺均敏感(耐药率为0)。因此在培养结果出来之前,可经验性应用头孢哌酮舒巴坦或左氧氟沙星,如疑为金黄色葡萄球菌,可及早应用万古霉素或利奈唑胺。
(二)局部给药
Ostermann等在一项对1085例开放骨折的研究中发现,局部应用含氨基糖苷类抗生素的骨水泥链珠与单纯静脉用药相比,前者能够明显降低感染率(由12.0%降至3.7%);但如果按开放骨折的类型分开统计时,仅在GustiloⅢ型骨折中感染率降低具有统计学意义。
抗生素骨水泥链珠技术的好处包括:①维持抗生素的局部高浓度;②血浆药物浓度较低,可以保护患者,免于氨基糖苷的有害作用;③全身氨基糖苷药物的用量减少。
虽然抗生素的使用极大地降低了开放性骨折的感染率,但由于决定感染发生的最主要因素是开放性骨折的软组织损伤程度和污染程度,因此,重复清创、骨折的稳定固定和合理的伤口闭合才是预防感染的最根本的步骤,绝不能将开放骨折感染的控制主要寄托在抗菌药物的应用之上。