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第五节 医院感染的管理
根据卫生部2006年公布的《医院感染管理办法》规定，各级各类医院必须成立医院感染管理委员会或管理小组，委员会主任应由院长或副院长担任，副主任应由预防保健科科长、护理部主任兼任。其他委员应包括医务科长、内、外、妇、儿、传染病科医师、检验科主任、总务科主任、门诊部主任。委员会设专职人员1～3人。专职人员要求为医学院校公共卫生系毕业或临床医师经专门训练者。
委员会的职责是：①认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制订本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；②根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；③研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；④研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；⑤研究并制订本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；⑥建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；⑦根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；⑧其他有关医院感染管理的重要事宜。
一、 医院感染的诊断标准
参照WHO及美国CDC诊断标准，我国卫生部于1990年制定出我国的《院内感染分类诊断标准》。主要依据临床资料、实验室检查及其他检查和临床医师判断。在进行诊断时应注意以下几点：
（1） 对于有明确潜伏期的疾病，自入院第一天算起，超过平均潜伏期后所发生的感染即为医院感染。
（2） 对于无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时后的感染即为医院感染。
（3） 若病人发生感染直接与上次住院有关，亦为医院感染。
（4） 在原有医院感染的基础上，出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体，这些均为医院感染。
（5） 新生儿在经产道时发生的感染，亦为医院感染。
下列情况不应看做医院感染：
（1） 在皮肤、黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌定植，而无临床症状和体征者。
（2） 由损伤产生的炎性反应或由非生物性刺激，如化学性刺激或物理性刺激而产生的炎症等。
（3） 新生儿经胎盘获得的感染，如单纯疱疹病毒，弓形虫、水痘病毒或巨细胞病毒等，在出生后48小时内出现感染指征，不应认为是院内感染。
二、 医院感染的监测
医院感染监测是指系统地、连续观察在医院的人群中医院感染发生频率和分布以及影响感染的有关因素，其目的是及时发现问题，掌握动向，以便有针对性地采取措施，降低医院感染发病率。
1989年卫生部颁布的《院内感染控制标准》要求各医院建立健全医院感染监测制度，调查分析院内感染原因，发现危险因素、病原菌及其耐药性等，要按月统计上报。要求一、二、三级医院的医院感染患病率分别控制在6%～7%、7%～8% 和9%～10%以内。为完成上述要求，使用统一的衡量医院感染的常用指标。
三、 发生医院感染时的管理
医院感染发生后，应尽快组织流行病学医师、检验人员及有关科室医务人员进行流行病学调查，以期找出传染来源和传播途径。并及时采集样品检验，以明确病原体。同时应采取以下措施：
（1） 病人隔离：
应将发生的院内感染病人迅速隔离，并连续进行微生物学检查，直至无传染性时才能解除。
（2） 检疫：
就是对发生医院感染的病房、手术室、门诊观察室等处进行终末消毒，停止收容新病人，直至超过了该病最长潜伏期为止。对接触者实施适当的预防措施，如被动免疫等，以增强其抵抗力，并进行医学观察。
（3） 检查病原携带者：
医院感染发生后，经调查仍找不出传染来源时，应考虑是否有病原携带者存在。检查的对象应包括病人、医院工作人员及一些常来医院探视的病人家属。
四、 平时医院感染的控制和管理
1. 加强消毒隔离
消毒隔离是消灭传染来源、切断传播途径和保护易感人群的重要手段，是控制医院感染的关键之一。医院工作人员要提高认识，认真执行消毒隔离制度，严格无菌操作。医院供应室是对用过的污染用具消毒和提供灭菌器械的关键科室，要保证消毒、灭菌的质量，严防消毒污染和使用不当，对污物处理要彻底，必要时应焚烧。供应室的工作状况直接影响医院感染问题，应加强管理。
2. 制订合理使用抗生素和抗菌化学药物规则
现在一些医院对抗生素使用比较混乱，致使许多病原体产生耐药性，给临床治疗带来困难，而且使病人产生菌群失调，导致医院感染。有人认为医院如不控制抗生素的使用和不实行合理用药制度，根本就谈不到控制医院感染。因此要加强抗生素使用的基本知识教育，医院要拟订指导方案和实行监督监测，严格掌握抗生素应用指征，防止剂量不足和超剂量使用。
当前手术后感染甚为常见，尤其是清洁手术后发生局部化脓感染危害更大。1985年美国疾病控制中心主张手术后应作预防性治疗。
3. 设立检验科
县以上医院更应重视。检验科应广泛、深入地开展病原学等检测工作。平时对病房、门诊、饮用水、食物等进行监测，准确地查出存在病原微生物，以便及时消毒，并作出消毒效果评价。同时进行药敏试验，为合理使用抗生素提供依据。不仅提高了医疗质量，而且将降低医院感染发病率。
4. 加强传染病管理
综合医院应设立传染病房，建筑设计应合理，划分清洁区和污染区。门诊应设“疾病鉴别处”或“观察室”，对来院就诊病人，实施鉴别和分诊，防止交叉感染。
加强医院重点部门、重要环节如手术室、产房、新生儿室、ICU和各种窥镜等的感染（或污染）管理，完善医院感染管理工作监督和监测，对控制医院感染具有重要意义。
5. 加强对医院工作人员的保护措施，改善工作环境
定期对医护人员体检和培训，树立预防为主的思想，做好防止医院感染工作和对群众宣传教育工作。
五、 医院感染的流行病学调查
医院感染的流行病学调查包括医院感染监测和医院感染暴发的调查。其应用的方法与其他疾病调查一样，不外乎描述、分析和实验法等。
1. 医院感染的监测
其目的发现早期医院感染者。其方法是利用监测资料，分类整理，对医院感染发生的情况加以描述，如按地点、时间、人群等分布特点描述，往往可以指明医院感染常发生在哪种病房，在什么季节发生，何种病人易感等。感染部位和病原菌可能帮助判断传播途径及传染来源。例如一个医院发生大批泌尿道感染，指明可能过多使用导尿管和操作不正规所致。不过描述流行病学方法，只能提供病因线索，是否为医院感染的原因，还需要用分析流行病学方法等去证实。
2. 医院感染暴发调查
其调查在于迅速查明导致暴发的主要因素，提出针对性措施，以控制流行蔓延或暴发再度发生。在我国医院感染暴发并不少见，如沙门菌病、腹泻、病毒性肝炎及婴幼儿急性呼吸道感染等仍不时在医院内发生。近年来，不少医院的婴儿室及儿科病房中发生鼠伤寒沙门菌肠炎流行，其罹患率高达15%～30%。有一些医院感染暴发却常常是人数不多的感染。对于一些危害性大或传播容易的医院感染即使仅发生1～2例，也应列为调查重点，例如多重耐药菌株（如methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）或对新抗生素出现抗性的菌株的感染及一些过去曾造成严重感染的流行株的再度出现（A组溶血性链球菌感染）等应组织力量，尽快查清。
很多条件致病菌引起感染，其传播机制不少仍未被认识，医院内的流行因素也处于不断变化之中，如新的诊断器械的使用，也可能带来某种尚未被认识的危险因素。因此，医院感染暴发或流行的调查，一定要深入现场，善于发现新问题，对调查所提供病因线索，应进一步进行专题调查研究。如某医院在一相当长的时间内，住院的恶性肿瘤病人发生猪霍乱沙门菌腹泻感染。将这些病人的病历与无猪霍乱沙门菌感染的肿瘤病人的病历比较，发现大多数医院感染病人均受过输入血小板治疗，而无医院感染的肿瘤病人则未接受过此种治疗。调查又发现受医院感染者都至少有一次接受同一位供血者的血，深入调查发现，这位供血者患有无症状的猪霍乱沙门菌骨髓炎。
【附录】 医院感染管理办法
［来源：中华人民共和国卫生部令（第48号） 发布日期：2006年6月15日 实施日期：2006年9月1日］
第一章 总则
第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。
第二条 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
第三条 各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。
医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第四条 卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章 组织管理
第五条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
第六条 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。
第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会的职责是：
（一） 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
（二） 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
（三） 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
（四） 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
（五） 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
（六） 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
（七） 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
（八） 其他有关医院感染管理的重要事宜。
第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：
（一） 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
（二） 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
（三） 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。
（四） 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
（五） 对传染病的医院感染控制工作提供指导。
（六） 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
（七） 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
（八） 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
（九） 参与抗菌药物临床应用的管理工作。
（十） 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
（十一） 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
（十二） 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
第九条 卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：
（一） 研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范。
（二） 对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导。
（三） 对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析。
（四） 对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导。
（五） 完成卫生部交办的其他工作。
第十条 省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。
第三章 预防与控制
第十一条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。
第十二条 医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
（一） 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。
（二） 接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
（三） 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
第十三条 医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。
第十四条 医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。
第十五条 医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。
第十六条 医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。
第十七条 医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。
医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治病人。
第十八条 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：
（一） 5例以上医院感染暴发。
（二） 由于医院感染暴发直接导致病人死亡。
（三） 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
第十九条 医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：
（一） 10例以上的医院感染暴发事件。
（二） 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
（三） 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
第二十条 医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
第二十一条 医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。
第二十二条 卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。
第四章 人员培训
第二十三条 各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。
第二十四条 省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。
第二十五条 医疗机构应当制订对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
第二十六条 医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。
第二十七条 医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。
第五章 监督管理
第二十八条 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。
第二十九条 对医疗机构监督检查的主要内容是：
（一） 医院感染管理的规章制度及落实情况。
（二） 针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施。
（三） 消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况。
（四） 医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况。
（五） 现场检查。
第三十条 卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。
第三十一条 医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。
第六章 罚则
第三十二条 县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。
第三十三条 医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分：
（一） 未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范。
（二） 未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作。
（三） 违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范。
（四） 违反无菌操作技术规范和隔离技术规范。
（五） 未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。
（六） 未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。
第三十四条 医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照《传染病防治法》第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十五条 医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。
第七章 附则
第三十六条 本办法中下列用语的含义：
（一） 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
（二） 医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
（三） 医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的病人中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
（四） 消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
（五） 灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。
第三十七条 中国人民解放军医疗机构的医院感染管理工作，由中国人民解放军卫生部门归口管理。
第三十八条 采供血机构与疾病预防控制机构的医源性感染预防与控制管理参照本办法。
第三十九条 本办法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日颁布的《医院感染管理规范（试行）》同时废止。