40.尿路结石如何进行溶石治疗

溶石治疗是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，以达到完全清除结石的目的，是一种有效的辅助治疗方式，常作为体外震波碎石、经皮肾镜取石术、输尿管镜碎石术及开放取石手术后残留结石的辅助治疗。特别是对某些鹿角形结石的病例，手术治疗联合化学溶石能显著提高结石清除率。对于纯尿酸结石，溶石治疗也是一种有效的治疗方法。

溶石治疗主要有两种途径：①口服溶石药物，药物通过肾脏代谢进入尿液，作用于结石；②通过经皮肾盂造瘘注射灌注溶石药物液体，直接溶解结石，至少要有两个肾造瘘管，目的是在对肾脏集合系统进行灌注时，避免和减少溶石液体压力过高所产生的危害。经皮肾盂造瘘溶石需要提前穿刺造瘘，创伤较大，但溶石效果较好。因此，经皮肾盂造瘘溶石治疗多为经皮肾镜取石术的辅助治疗，可以利用经皮肾镜的造瘘通道，减少了再次造瘘的风险和创伤，而且，大部分结石去除后，残留结石负荷小，各个残留碎石往往分布于各个小盏，增加了与溶石药物接触的表面积，有利于溶石药物充分接触并发挥溶石作用。

由于不同成分尿路结石的理化性质不同，因此对应的溶石治疗方案也差异极大。下面对几大类结石的溶石治疗方案逐一进行讲解。

（1）尿酸结石：经皮化学溶石可使用三羟甲氨基甲烷（THAM）液。口服药物溶石，要求大量摄入液体、口服别嘌呤醇及使用碱性药物以提高尿液的pH值，从而促进结石的溶解和排出。具体方案为：①大量饮水使24小时尿量达到2000～2500mL或以上；②口服别嘌呤醇每天2～3次，每次300mg，以减少尿液尿酸的排泄，24h尿酸排泄的总量应低于4mmol；③口服枸橼酸氢钾钠每天3次，每次2~3mmol；或口服枸橼酸钾每天2～3次，每次6～10mmol；或口服枸橼酸钾钠每天2～3次，每次9～18mmol，以碱化尿液，使尿液的pH值达到6.8～7.2。

（2）胱氨酸结石：胱氨酸结石是一种常染色体隐性遗传病。由于肾小管功能缺陷，肾小管基底膜对胱氨酸重吸收发生障碍，导致胱氨酸在尿中过饱和，大量析出的胱氨酸结晶形成胱氨酸结石。胱氨酸在碱性环境中可溶解，因此碱化尿液或者经皮化学溶石治疗可以起到溶石效果。溶石治疗的同时还需要大量饮水，保持每日尿量3000mL以上，尤其确保夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上。因为完全溶解胱氨酸结石需要尿中pH值较高，故完全依靠口服药物溶石的可操作性差。过度碱化尿液还容易增加磷酸钙的风险。因此，口服溶石治疗主要用于术后残石的辅助治疗和预防胱氨酸结石的复发。如果24h尿液的胱氨酸排泄高于3mmol时，可应用硫普罗宁或卡托普利增加胱氨酸的溶解度。经皮化学溶石可使用0.3mol/L或0.6mol/L的三羟甲氨基甲烷（THAM）液，THAM液的pH值在8.5～9.0。

（3）感染性结石：主要由磷酸铵镁和碳酸磷灰石组成，细菌在结石处的增殖可加重感染，而感染处的细菌又通过分解尿素产生蛋白质和聚多糖，为结石进一步增大提供支架，从而促进结石的快速形成。感染性结石形成的主要原因是感染控制不理想。治疗过程中应先尽可能清除感染性结石，同时予以抗感染治疗、清除感染因素，尽量避免结石复发。尿液酸化可增加磷酸铵镁和碳酸磷灰石的溶解度，若尿液pH值＜6.5时，结晶将不再形成并开始溶解。经皮化学溶石的具体方法为：在有效使用抗生素治疗的同时，将10%的肾溶石酸素（pH值为3.5～4.0）或Suby液从一根肾造瘘管流入，从另一根肾造瘘管流出。溶石时间取决于结石的负荷，完全性鹿角形结石往往需要较长的时间才能溶解。口服溶石的方法为：配合使用抗生素治疗和尿酶抑制剂的同时，口服氯化铵，每天2～3次，每次1g；或甲硫氨酸（蛋氨酸），每天2~3次，每次500mg，使尿液pH值保持于5.8~6.2。氯化铵进入体内，部分铵离子迅速由肝脏代谢形成尿素，由尿排出，氯离子与氢结合成盐酸，使尿液酸化。蛋氨酸代谢后，以硫酸盐形式分泌入尿液中，使尿液酸化。尿液酸化可提高某些抗生素如青霉素类的抗菌效果。由于感染性结石的细菌可分解尿素产生氨，使尿液中氨排泄增加，从而降低了氯化铵的酸化作用。因此，使用敏感抗生素杀死感染性结石的细菌后，再酸化尿液，对感染性结石的治疗和预防效果更佳。任何病因引起的代谢性酸中毒和肾功能不全患者，禁止口服氯化铵药物溶石。

（4）含钙结石：含钙结石不是溶石治疗的最佳适应证，对溶石治疗的效果较尿酸结石、胱氨酸结石和感染性结石更差。含钙结石是尿路结石最常见的类型，占尿路结石的70%~80%。目前，治疗含钙结石的药物主要有枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂等，其中枸橼酸盐具有一定的溶石作用。枸橼酸盐是含钙结石形成的抑制物，可以与钙络合成为溶解度更高的枸橼酸钙，降低尿液中形成结石的钙盐浓度，从而有效提高治疗效果。