第六章　头颈部肿瘤调强放射治疗的靶区设计原则

第一节　原发肿瘤靶区设计原则

所有辅助检查，包括CT、MRI、PET-CT、内镜检查所显示的实际肿瘤大小勾画为GTVp。同时还应结合临床查体，对手指可触及的肿瘤如口腔癌、口咽癌等，强调手指触诊的重要性，往往可以发现影像检查不易发现的瘤体周围的微小浸润病灶，这些病灶一并勾画在GTVp范围内，因此实际勾画的GTVp范围在某种程度上大于影像检查所显示的肿瘤大小（图6-1）。

图6-1　采用不同影像检查及查体显示的原发肿瘤范围（GTVp）

红线范围：CT/MRI显示的原发肿瘤大小；粉线范围：CT/MRI结合PET显示的原发肿瘤大小；黄线范围：结合查体手指触诊显示的肿瘤大小。因此GTVp为结合CT/MRI/PET/手指触诊所显示的肿瘤范围，大于任何一种影像检查。

CTV需要包括原发肿瘤（GTVp）、转移的淋巴结（GTVnd）、亚临床病灶，以及需要预防性照射的颈部区域，同时根据不同的危险度而包括不同的区域，因此CTV可以有多个。

如果有2个CTV，则CTV1为高危区域、CTV2为低危区域；如果有3个CTV，则CTV1为高危区域、CTV2为中危区域、而CTV3为低危区域。

一般而言，CTV1除包括原发肿瘤GTVp及转移的淋巴结GTVnd外，其周围的高危区域、包括容易转移的高危淋巴引流区域均位于CTV1范围内。CTV2、CTV3为预防性照射区域。

多个CTV间的关系处理上也不相同。

如有3个CTV，则3个CTV间有以下两种处理方式：

1.3个CTV为相互包括的关系，即CTV3包括CTV2，CTV2包括CTV1，CTV1包括GTVp和GTVnd，这种模式国外常用（图6-2）。

2.CTV2包括CTV1，CTV1包括GTVp和GTVnd，而CTV3则设计为另外一个靶区，主要包括低危颈部区域，这种模式主要用于鼻咽癌的靶区设计，具体参见鼻咽癌章节内容。

如有2个CTV，则2个CTV间的关系同样分为两种情况：

1.包括关系 CTV2包括CTV1，CTV1包括GTVp和GTVnd，南方鼻咽癌的设计多采用这种模式。

2.毗邻关系CTV1包括原发肿瘤GTVp及需要预防照射的首站淋巴结区域，如有颈部淋巴结转移，则转移的颈部淋巴结所在区域并外扩一站作为高危区域包括在CTV1范围内（图6-2）。

CTV2不包括CTV1，CTV2的上界为CTV1的下界，包括范围是需要预防性照射的颈部淋巴引流区。

中国医学科学院肿瘤医院以及北方多数单位对头颈部鳞癌均采用此种模式。

3个CTV间的包括关系

2个CTV间关系（仅显示相应层面的CTV1）

图6-2　3个、2个CTV间的相互关系

剂量给予方式如下

如有3个CTV，则GTV不单独给量，以CTV1给予GTV的剂量，如此剂量分配为：CTV1高剂量66～70Gy，CTV2 中等剂量 60Gy，CTV3 预防性剂量 50～54Gy。

如有2个CTV，则GTV单独给量，如此剂量分配为：GTV高剂量66～70Gy，CTV1中等剂量60Gy，CTV2预防性剂量50～54Gy。

以下以国内常见的鼻咽癌、西方常见的口咽癌为例，将国内外不同CTV的勾画标准做一简介。