五、化学治疗

1.同步化疗

同步放化疗是目前局部区域晚期头颈部鳞癌的标准治疗模式，可以达到以下3个目的：

（1）改善局部区域控制率。

（2）降低远处转移率。

（3）改善总生存率。

标准用药为顺铂3周方案：100mg/m2。

临床应用同步化疗过程中，应注意放疗期间的急性并发症明显加重，远期并发症也不容忽视。

对不能耐受同步放化疗者，靶向治疗（如爱必妥、泰欣生）是另外一种可供选择的有效治疗手段。

2.诱导化疗

诱导化疗也称为新辅助化疗，主要是在放疗或手术前应用2～3个周期化疗。目前的临床研究表明，尽管诱导化疗不能改善头颈部鳞癌总的生存，但是对于提高无瘤生存率、降低远处转移率还是有帮助的。

一般而言，诱导化疗主要用于对化疗、放疗有一定敏感性的肿瘤，主要用于以下几个方面。

（1）N3头颈部鳞癌，如N3鼻咽癌，远处转移风险高，希望通过2～3个周期的诱导化疗降低远处转移的机会（图4-8），同时通过缩小瘤体可以更好地保护危及器官、降低放疗并发症（图4-9）。

图4-8　N3 NPC 2周期诱导化疗颈部淋巴结明显缩小

（2）对中晚期可手术的下咽癌/喉癌患者，如果首选手术不能保喉时，可以先行诱导化疗。如果诱导化疗有效（CR+PR），则可直接行根治性放疗，其预后和全喉切除+术后放疗的疗效相当，但患者的喉结构得以保留，因而改善患者的生存质量（图4-10）。

（3）生长较为迅速的肿瘤（图4-11）。

诱导化疗后

诱导化疗前

图4-9　T4 NPC 2周期诱导化疗后脑干面及颞叶肿瘤缩小，放疗时便于保护脑干及颞叶

诱导化疗前

2周期诱导化疗几乎达到CR

图4-10　T4下咽癌T4病变诱导化疗前后

图4-11　快速生长的鼻咽癌

（4）需要放疗但又有一定风险的患者，如下咽癌/喉癌有呼吸不畅的前提下，除了气管切开外，诱导化疗也是另外一种可供选择的有效治疗手段（图4-10）。

3.辅助化疗

放疗结束1个月后实施的化疗为辅助化疗。

辅助化疗目前在头颈部鳞癌临床治疗上的作用是阴性的结论，但以下几种情况仍可以考虑应用。

（1）患者有远处转移高风险者，治疗后全身情况较好，估计可以耐受辅助化疗者。

（2）放疗后肿瘤有残存，而外科无法干预，希望通过辅助化疗来提高肿瘤的局部区域控制率，此作用临床有争议，不常规推荐使用。

4.免疫治疗

免疫治疗（如PD-1、PD-L1单抗抑制剂）在临床应用火热，也获得较好的效果，但应该注意疗效主要集中在黑色素瘤、肾癌、淋巴瘤等几种有限的肿瘤中。根据现有的临床研究，头颈部鳞癌应用免疫疗法有效率仅在20%左右，且其潜在的未知的毒性反应也应引起临床重视，在头颈部鳞癌的治疗上不做常规辅助性治疗推荐，临床上根据相关肿瘤标记物如PD-L1、TMP、CPS、TPS等检测而选择性个体化应用。

同时应该注意的是，中国最为常见的头颈部鳞癌为鼻咽癌，而鼻咽癌在欧美少见，因此西方进行的头颈部鳞癌临床研究多不包括鼻咽癌，其主要包括口腔、口咽、下咽和喉四大类，临床借鉴其研究结果时应注意肿瘤谱的不同。