五、心脏再同步治疗系统
CRT是一种低电压起搏的疗法，不管CRT-D还是CRT-P，所有的装置都由脉冲发生器和插进发生器顶端透明环氧树脂连接器的三根电极导线组成。
1.脉冲发生器
随着电子科学技术的迅猛发展，脉冲发生器功能明显增加，使用时间延长了，但体积却在变小。1993年，Bakker团队使用了双腔起搏器与Y形适配器完成了双心室起搏；1998年，以改善合并LBBB心衰患者心功能的CRT问世；2002年，整合CRT和ICD功能于一体的CRT-D应用于临床。装置经过20年的发展，功能从最初的通过调整AV、VV间期起搏双心室改善心功能，到现在对植入患者的心功能进行监测及各种自动化功能的应用，无不体现科技人员的智慧和追求。
（1）基于装置的自动优化AV及VV算法：
不同厂家的程序虽然不同，如波士顿科学公司的Smart DelayTM、雅培公司的QuickOptTM、SyncAV TM间期优化功能和美敦力公司的AdaptivCRT等，其目的都是在保证双心室起搏百分比接近100%的前提下，优化AV间期和VV间期，通过自身电激动与双心室起搏相融合来提高泵血能力，改善房室、室间同步性及血流动力学，减少舒张期二尖瓣反流，增加心排血量，提高CRT的反应率，而且这些算法与有创血流动力学或超声心动图评价心功能的指标相关性良好。
（2）基于装置的诊断功能：
现代CRT装置可以提供全面的临床参数，帮助早期识别心衰的发生和发展。如心脏指南针（包括心房及心室高频事件、平均夜间心率、心率变异性、左心室起搏比例、患者活动度等）、经胸阻抗趋势（OptiVol）、呼吸频率趋势及ApneaScanTM趋势（睡眠呼吸暂停监测功能）等，通过装置提供的多种诊断工具提前预警心衰恶化，协助临床医师更好地管理心衰患者，优化药物，减少心衰患者住院率，节约医疗资源。
2.左心室导线
CRT系统中独特的导线是放置在CS的心脏静脉某一分支内（侧静脉、后静脉）的导线，称为左心室导线。该导线的主要作用是起搏左心室。虽然左心室导线有着其他导线类似的导体、绝缘层及结构等，但由于它是经过CS放置于心脏静脉的分支中，所以大多数左心室导线具有为稳定放置而设计的独特外形和为提高反应率、减少膈肌刺激等提供的多个起搏向量的选择。
（1）单极导线：
美敦力公司生产的AttainTM 2187是最早用于临床的起搏左心室的CS导线，为单极激素缓释导线，直径6F，远端的弧形结构有利于进入心脏静脉分支，顶端大弯易于固定。Attain StarFixTM 4195（图1-1）是首个主动固定左心室导线，同样为单极激素缓释导线，直径5F，其独特之处是导线近头端的伸展伞叶主动固定设计，能够有效地减低左心室导线脱位的发生率。但导线只有一个远端电极，在CRT-P/CRT-D装置中只能通过左心室端电极与右心室导线的阳极环或与右心室除颤的线圈形成环路，容易出现阳极环夺获，特别是在左心室起搏领先右心室时，而且不能通过程控改变激动向量。目前临床较少使用。
图1-1 美敦力公司AttainTM左心室系列导线
（2）双极导线：
雅培公司生产的QuickFlexTM 1258T（图1-2）为左心室双极导线，导线头端直径约为4.3F，其头端为S型设计，在术中方便术者将导线植入靶血管后抽出导丝，电极的远端自动形成S形固定于静脉内防止脱位。美敦力公司的Attain OTWTM 4196、4296、4396（图1-1），百多力公司的Corox OTWTM 75-UP、85-UP及波士顿科学公司的EasytrakTM 2、AcuityTM Steerable（图1-3）均为双极导线，提供了不同的头端形状，方便术者在冠状静脉逆行造影后根据靶血管的情况选择合适的导线，稳定固定。同时双极起搏可以通过改变起搏模式来改变左心室激动的部位和方向，便于术者选择最理想的起搏部位，最大限度地优化患者左、右心室间的激动顺序。
图1-2 雅培公司 QuickFlexTM 1258T左心室导线
图1-3 波士顿科学公司左心室系列导线
（3）四极导线：
虽然大量的循证医学证据表明CRT能有效改善充血性心衰的症状，提高患者生活质量，降低心衰住院率和全因死亡率，但仍有接近30%的患者术后临床症状、心脏结构、病死率等无明显改变，称为“无反应”。研究发现，导致CRT无反应的原因是多方面的，而非单一因素，包括心肌瘢痕负荷过重、左心室导线未植入理想部位，以及术后未达到有效的双心室起搏等，同时CRT植入后出现导线移位、膈神经刺激（PNS）、起搏阈值增高等并发症，会进一步影响CRT的反应性。左心室四极导线的出现在减少CRT植入并发症、提高CRT术后有效性上有着重要的作用。雅培公司生产的QuartetTM1458Q于2011年美国FDA批准上市，于2013年9月在中国首次应用于临床。QuartetTM四极导线共包括四个电极，由头端至近端分别为D1、M2、M3、P4，其他三个电极距D1的距离分别为20mm、30mm、47mm，可覆盖左心室的大部分；导线中的四个极都可作为阴极，其中M2、P4两极亦可作为阳极，而右心室导线电极（RV）仅可作为阳极，所以可以产生10个起搏向量的不同配置，分别为D1-M2、M3-M2、P4-M2、D1-P4、M2-P4、M3-P4、D1-RV线圈、M2-RV除颤线圈、M3-RV除颤线圈、P4-RV线圈（图1-4）。10个不同的起搏向量可以有效地避免起搏高阈值、膈神经刺激以及导线脱位等并发症的出现，从而大大地降低了再次手术带来的风险；同时其4个电极可覆盖左心室的大部分，大大缩短了手术的时间，并可以有效地提高CRT术后疗效，减少了无反应的发生（图1-4）。随后美敦力公司推出了Attain performaTM4298（成角型）（图1-5）、4398（直线型）、4598（S型）四极电极，Boston Scientific公司也生产出AcuityTM X4 Spiral L（3D螺旋型）、Spiral S（3D螺旋型）、Straight（直型）四极导线（图1-6），不同的结构可以适应不同的心脏结构，又不影响导线的操作便利性及稳定性。这些四极导线同样拥有10种以上的起搏配置，经证明可以有效降低膈神经刺激发生率。同时四极导线也拥有类固醇洗脱，可以降低慢性起搏阈值，有助于延长器械的使用寿命。四极导线的应用是左心室导线里程碑式的发展，2012年欧洲心律学会（EHRA）/美国心律学会（HRS）CRT植入及随访专家共识中指出：①四极导线可以有效降低长期左心室起搏阈值；②可最小化膈神经刺激；③可降低左心室导线脱位风险，提高左心室导线的稳定性；④进一步改善CRT术后患者左心室血流动力学，进而提高CRT反应率。但并非所有患者左心室导线都适合使用四极导线，如果患者心脏静脉分支较为扭曲、血管较细并较短时，四极导线（4个电极之间的距离为一般在40mm以上）的后两极会漂浮在CS之中，其起搏效果是不佳的。因此，使用双极导线则更具合理性。所以四极导线更适合四个电极能完全置于靶静脉内且能分布于大部分左心室的患者，对提高CRT术后临床疗效、增加稳定性、解决相关并发症有着重要的作用。
图1-4 左心室四极导线
A：雅培公司QuartetTM 1458Q 左心室四极导线；B：左心室四极导线植入术后前后位及左前斜位。
图1-5 美敦力公司Attain performaTM 4298左心室四极导线
图1-6 波士顿科学公司AcuityTM X4左心室四极系列导线
（4）左心室导线递送方式：
目前常用的CS导线中心带孔，可以使用经皮冠状动脉成形术（PTCA）导引钢丝通过。操作时先将PTCA导丝塑形后送入靶血管分支，然后将电极导线沿PTCA导丝推送入靶血管分支，提高手术成功率。