六、心室后心房不应期

在心室起搏或感知事件之后会触发心室后心房不应期（PVARP）。在双腔起搏器中，PVARP是为了避免心房通道不恰当地感知QRS波和T波。通常情况下，PVARP被设置为350ms。同时PVARP还是心房总不应期的一部分。因此，PVARP延长，心房总不应期也随之延长，使得起搏器能跟踪的上限频率降低。在双心室起搏中，左、右心室都发放脉冲，PVARP起始于右心室起搏（RVP）。与双腔起搏不同，双心室起搏为了保证房室1：1跟踪，心房总不应期不宜设置过长。因此PVARP也不宜过长。当在PVARP中感知到的心房事件会被标记为不应期内心房感知（AR），不会触发心室跟踪。在双心室起搏中，频繁的AR会导致双心室起搏的比例降低。目前多数CRT中均将PVARP设置为AUTO，也就是可以根据心房率的快慢动态调整，当感知到AR后，PVARP会自动缩短，最短PVARP可达到250ms（图2-11）。

在双腔起搏中，当起搏器感知到室性早搏（室早）时，会自动延长PVARP达到400ms，这一功能被称为室早后反应。起搏器对室早的定义是在心室感知事件之前无心房起搏或感知事件，这个心室感知就被定义为室早。在双腔起搏器中，室早会重整心房逸搏间期。同时为了避免室早后逆传心房波被起搏器感知到，导致起搏器介导的心动过速，在双腔起搏器中，PVARP会延长至400ms。在双心室起搏中，室早PVARP的延长会导致潜在心房感知不足，影响再同步起搏（图2-12）。因此在双心室起搏中，室早后反应功能应被关闭。另外，心肌收缩不同步患者中，室间传导延迟，室早对双心室起搏计时间期的影响更为不确定。右心室感知到早搏后，会触发新的计时间期和左心室起搏。同时心室内激动也会通过心肌向左心室传导。如此，左心室起搏脉冲就可能会落到易损期上，或是产生短-长间期，导致室性心律失常。

图2-11　PVARP自动缩短，保证有效双心室起搏

AS：心房感知；AR：不应期内心房感知；LVP：左心室起搏；RVP：右心室起搏；RVS：右心室感知；LVS：左心室感知；PVARP：心室后心房不应期；PVARP’：心室后心房不应期缩短。

图2-12　室早后PVARP导致心房落入不应期中，导致双心室起搏中断

AS：心房感知；AR：不应期内心房感知；LVP：左心室起搏；RVP：右心室起搏；RVS：右心室感知；LVS左心室感知；PVARP：心室后心房不应期。