四、核事故医学应急处理与准备

核事故医学应急处理与准备是核事故应急工作中的一部分。在核事故医学应急中，卫生与医护人员承担着医学救治任务，应当对核事故医学应急的相关知识有所了解。

（一）核事故医学应急的概念

核事故医学应急是指设施发生事故或事件，使核设施场内、外的某些区域内处于紧急状态，要求立即采取医学行动，最大限度地减轻核事故造成的损失和不良后果，避免和减少伤亡。核事故医学应急救援是整个核事故应急工作的一个重要组成部分。

（二）核事故医学应急的内容

1.对伤员进行救治

（1）救治放射损伤和放射性复合伤：是核事故救援工作中特有的任务，对这类伤员可实行分级救治，即现场救治、地区（或地方）救治及专科医院救治。因为放射损伤有其特殊的病程，救治不同于一般的疾病，因而需专门的诊治理论、技术、设施及经验，故应尽早送往专科医院进行救治。

（2）对非放射损伤和疾病的救治：事故中发生的非放射损伤（如烧伤、窒息、出血、休克、创伤、骨折等）和疾病，与一般医学救治无明显的差别，按常规医学救治体系、程序和方法进行。

2.做好卫生防疫工作　核事故条件下，人们正常的生产和生活秩序受到影响、干扰，由于污染区的疏散、撤离，人员的流动，精神紧张疲劳等，使得机体免疫功能下降，呼吸道、肠道传染病等易于扩散流行，所以做好卫生防疫也是核事故医学应急救援的一项重要任务。

3.对公众宣传教育和心理咨询　核事故条件下，人们心理上容易产生畏惧和恐慌，因此应对公众进行宣传教育和健康咨询，使公众对辐射危害及防护措施有科学的、正确的认识，消除紧张和恐惧心理，减轻核事故造成的社会心理影响和不良后果。

4.过量受照人员的医学观察　对事故中受过量照射的人员进行医学观察是指在过量受照后早期的医学处理和观察，并有计划、有重点地对过量受照人员进行照后数年至几十年（长期）的医学观察，观察的原则要求和技术方法等参照国家有关的标准进行。

5.国际救援　我国是《核事故或辐射紧急情况援助公约》的成员国，必要时有责任和义务实施医学应急国际救援任务。

（三）核事故医学应急的范围

历次核事故的经验表明，范围可以从场内到场外、从职业人员到公众、从国内到国外、从近期到远期，没有一个确切的范围，需根据事故的级别和影响来确定。

（四）核事故医学应急的组织管理

1.分级管理体制

（1）制定并组织实施核辐射事故医学应急计划，包括医疗应急处理原则与程序等。

（2）组织做好医学应急处理中所需设施、设备、药品的准备。

（3）组织各类人员的医学应急处理培训、演练，使人员做到常备不懈。

（4）组织适当力量开展辐射损伤的临床和实验研究。

（5）认定哪些医疗机构对辐射损伤的救治具有资质。

（6）保障通讯畅通。

2.建立事故报告登记制度

（1）核设施职工医院负责上报和登记过量照射人员的损伤情况。

（2）内容包括受照人姓名、性别、受照地点、受照时间、事故类型、等级、受照经过、受照剂量、受照部位、损伤程度及医学处理情况等。

（3）建立核辐射事故登记处。

（4）医学处理的全部资料按规定全部归档。

（五）核辐射事故医学应急计划与准备

1.应急状态。为有效地实施应急计划，首先要了解核设施可能出现的应急状态。以核动力厂为例可分为应急待命、厂房应急、厂区应急、厂外应急。

2.医学应急计划。核设施内发生的事故，都有可能造成工作人员污染或受到过量照射，为了对这类事故中的人员采取医学应急措施，核营运机构和核设施附近的地方政府都应制订相应的医学应急计划。核设施厂矿单位的医学应急组织，应根据厂内的总体应急计划有针对性地制定出医学应急计划和方案。医学应急计划的基本内容：①应急救治组织的领导、成员、职责及分工。应急后援单位的任务、负责人、职责和分工。②落实应急急救装备、器材、药品的发放及使用办法、说明。③制定值班、通信联络、厂内外相互支援计划、检查制度。④制定各类伤员和过量受照人员的救治方案、转运程序和接口等。⑤规定事故应急的响应程序。⑥预测不同事故情况下伤员和居民的安置方案。⑦教育、培训、演习和宣传计划的实施方案。

3.有关技术法规和标准的准备。

4.有关药品、器材和物资的准备。核事故医学应急救援与一般灾害性损伤常规救治有共性，也具有其特殊性。因此，必须考虑积极兼容，在避免浪费的原则下做好药品、器材和物资的准备，确保医学应急工作的基本条件。

5.宣传教育、培训和演习。

（1）宣传教育的对象：是核设施工作人员、家属及周围公众，主要的目的是使人们对设施的重要性、安全性及潜在危险有科学、正确的认识，消除疑虑和恐惧心理，一旦出现事故，在场外应急时能统一认识，采取正确、协调的行动。

（2）专业技术培训：根据不同对象分别进行，对工作人员应着重介绍防护措施和自救互救的基本知识与技能。对一般医疗卫生单位中有救治任务的医务人员进行放射损伤的基础知识和防护诊治的培训，使其基本上能胜任医学救治任务，对承担专科医治的专业技术人员应进行全面、系统的专业培训。

（3）演习：是检查应急组织、应急计划是否完善合适。通过演习使救援人员进一步明确任务，掌握原则、程序和方法，从实践中发现存在的问题，使专业技术和物资准备进一步完善。

（六）核事故医学应急的分级医疗救治和处理原则

各核工业先进国家均建立了核辐射事故医疗救护分级管理体系。我国根据实际情况，多主张划为三级。三级医疗机构间要职责明确、互相衔接、通力协作。

1.一级医疗救治（现场急救）　由核设施的医疗卫生机构组织医务人员和安防人员来实施。

（1）现场急救：主要是发现和救出伤员，对伤员进行一级分类诊断，抢救需做到迅速有效，边发现边抢救，先重后轻。对可延迟处理者，经自救互救和初步除污染后迅速脱离现场。

（2）可延迟处理伤员的处理原则和一般程序

1）进入急救站之前，全部伤员均需对体表、伤口做放射性污染测量，若超过污染控制水平，应及时去污直至低于控制水平。

2）考虑可能接受过量照射者，给予适当的抗放药。

3）询问病史、临床症状，进行必要的临床检查，如检查有无皮肤红斑，检查血常规、淋巴细胞绝对计数并做好详尽的记录。

4）条件许可时采血做淋巴细胞染色体培养，留取各样生物样品作为进一步诊断的参考依据。

5）对症状轻微的伤员、白细胞计数和淋巴细胞计数变化不明显的伤员不一定留诊观察，可在事故后12、24、48小时复查。

6）有明显症状，如呕吐、皮肤明显水肿、白细胞计数明显升高或降低、淋巴细胞计数减少较明显的伤员，尽快送到二级医疗机构。

7）对内污染超过规定剂量限值的人员，应及时采取阻吸收和促排治疗。

概括起来，一级医疗机构的主要职责如下：①对威胁生命的损伤实施急救处理；②监测体表污染的范围和程序，并进行去污洗消；③初步确定人员的受照方式和类型，进行初步分类诊断；④判断是否有内污染，必要时促排；⑤尽可能收集、留取可供人员进行受照剂量估算的物品和生物样品；⑥酌情给予抗放药或阻吸收剂；⑦迅速组织转送伤员。

2.二级医疗救治（就地医治）　由就地医疗机构负责实施。就地医院应由若干名经过一定放射医学训练的医生和护士、剂量监测人员，以及外科、血液科、烧伤科、检验科等专业人员组成，承担医院就地医治工作。具体职责范围：①对有生命危险的伤员继续抢救；②进一步确定人员受照的方式和类型，并进行分类诊断；③对受照射人员进一步确定受照剂量，并做出留治或转送的决定；④对体内污染的人员初步确定污染核素的种类和数量，采取相应的医学处理措施（阻吸收、促排等）并决定污染严重或难以处理者的及时转送；⑤对体表沾污者进行详细的监测并彻底清除沾污。

3.三级医疗救治（专科救治）　由指定的具有放射损伤专科医治能力的综合医院负责实施。专科医院的职责范围：①对不同类型、不同程度的放射损伤和放射复合伤做出确定性诊断，并进行专科医学救治；②对有严重体内、伤口、体表放射性污染的人员进行全面检查，确定污染核素的组分和污染水平，估算出人员的受照剂量，并进行全面有效的医学处理；③派出有经验的专家队伍协助一、二级医疗单位进行医学救治。

4.核事故医学应急处理的原则

（1）过量外照射人员的初期医学处理原则：初期处理取决于估算的受照剂量，并将临床表现作为判断受照严重程度的参考，具体见表2-1。

局部受高剂量照射后，对局部皮肤要进行细致观察，详细记录病情演变；若头部受到高剂量照射，应做神经、精神检查，必要时查脑电图；胸部受照剂量较高时，则应对心血管系统做详细的检查。

（2）对体表放射性外污染的医学处理原则

1）对受污染皮肤清除沾染的目的是尽可能清除掉放射性物质，把沾染水平降低到体表沾染控制水平以下，并防止放射性核素进入体内。

2）首先要做正确、及时的洗消及清创处理。对健康皮肤要尽早使用事先准备好的去污剂进行洗消去污。

3）对创口体表的及时去污和清创处理比对健康体表的处理更为重要，伤口除沾染可与一般外科处理相结合，主要采用冲洗、扩创、清创等方法，必要时可以用络合剂。

4）应有必要的技术储备，设有去污洗消的设施设备和去污洗消盒、药盒。

（3）放射性核素内污染的医学处理原则

1）收集好估算剂量用样品，尽早做分析测量，或全身整体测量估算出摄入量，以指导医学处理和对预后的估计。

2）医学处理的目的是尽最大可能减少核素的内污染量，以防止或减少对机体的内照射，预防可能发生的远后效应。

3）医学干预水平建议当摄入量低于年摄入量限值（ALI）时，不考虑治疗；摄入量可能超过2ALI时，应估算摄入量，并考虑治疗。

4）对内污染进行医学处理的主要措施为阻止或减少初始污染部位核素的吸收及促进体内核素的排除。

5）对污染严重的伤员，特别是有伤口的伤员，应采集血、尿、粪便标本进行化学分析，了解是否有内污染。