十一、新冠病毒感染危重型伴心衰、肾衰、急性髓系白血病（造血干细胞移植术后）、行体外膜肺氧合案

（一）一般资料

陈某，男，44岁，住院号：51×××4。

入院时间：2022年5月5日；出院时间：2022年6月2日；住院天数：29日。

（二）入院前情况

主诉“胸闷气促1周，新冠病毒核酸阳性1天”入院。患者于入院前1周出现胸闷气促，曾先后于上海交通大学医学院附属瑞金医院（5月2日）、上海市第七人民医院（5月2日）就诊，查巨细胞病毒DNA定量4.73×105（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；胸部CT提示“心脏增大，心包大量积液，肺水肿，两侧胸腔积液”（上海市第七人民医院），未予特殊治疗。1天前经小区新冠病毒核酸检测呈阳性，且伴有发热咳嗽咳痰，故昨夜间送至上海市浦东新区公利医院急诊就诊，予抗感染、平喘、纠正心衰等治疗后，发热平，但胸闷气促有进一步加重倾向，血氧饱和度85%（吸氧3L/min），急诊拟“新冠病毒感染（重型）”收治入院。

流行病史：来沪15年余，职业为煤气公司货车司机，居住于浦东新区，未接种疫苗。

患者既往有急性髓系白血病（亲缘单倍体异基因造血干细胞移植术后62天）病史；慢性乙型肝炎病史；有急性心房颤动，心功能不全，肾功能不全，出血性膀胱炎，急性移植物抗宿主病（Ⅱ度，上消化道出血Ⅰ级）等病史。平时服用他克莫司、恩替卡韦、聚苯乙烯磺酸钙散等药物治疗。

（三）入院时情况

患者入院时无明显发热，胸闷气促明显，伴咳嗽、咳痰，情绪烦躁，时尿频尿急，大便不规则，时结时溏。患者本次发病以来，神志清，精神差，饮食欠佳，睡眠一般，体重未见明显减轻。

体格检查：体温36.6℃，心率122次/分，呼吸25次/分，血压124/78mmHg，血氧饱和度85%（吸氧3L/min），神清，呼吸促，精神差，口唇未见明显发绀，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率122次/分，心律不齐，未闻及病理性杂音，上下肢无浮肿，未及杵状指。

辅助检查（2022年5月5日）：①内环境：血液缓冲碱37.3mmol/L↓，标准碳酸氢盐18.5mmol/L↓，氯110.0mmol/L↑，二氧化碳16.00mmol/L↓，血糖7.50mmol/L↑，实际碳酸氢盐15.6mmol/L↓，红细胞比容19.00%↓，总血红蛋白6.50g/dL↓，钠136mmol/L↓，二氧化碳分压21.80mmHg↓，酸碱度7.474↑，氧分压76.00mmHg↓，氧合指数364mmHg↓，动脉肺泡氧张力比0.61↓，呼吸指数0.64↑，温度矫正氧合指数364.00mmHg↓。②心肺五项：B型钠尿肽121.0pg/mL↑，血浆D-二聚体1080ng/mL↑，肌红蛋白239.00ng/mL↑。③血细胞分析：嗜酸性粒细胞百分比0%↓，红细胞比容19.6%↓，血红蛋白59g/L↓，超敏C反应蛋白26.1mg/L↑，淋巴细胞计数0.08×109/L↓，淋巴细胞百分比4.0%↓，红细胞血红蛋白浓度301g/L↓，平均红细胞体积101.0fL↑，单核细胞百分比20.0%↑，中性粒细胞计数1.60×109/L↓，血小板计数31×109/L↓，红细胞计数1.94×1012/L↓，红细胞体积宽度23.6%↑，白细胞计数2.12×109/L↓。④急诊肝肾功能：白蛋白29.5g/L↓，胆碱酯酶2.20U/mL↓，肌酐358μmol/L↑，尿酸752μmol/L↑，尿素25.59mmol/L↑。⑤血氨9μmol/L↓。⑥降钙素原1.26ng/mL↑。⑦凝血功能全套：纤维蛋白原5.05g/L↑。⑧新冠病毒核酸检测：新冠病毒N基因阳性，新冠病毒ORF1ab基因阳性。⑨5月2日胸部CT（上海市第七人民医院）示：心脏增大，心包大量积液，肺水肿，两侧胸腔积液。⑩5月2日巨细胞病毒DNA定量（上海交通大学医学院附属瑞金医院）：4.73×105。

（四）入院诊断

1.西医诊断

（1）新冠病毒感染（重型）。

（2）心包积液（大量）。

（3）心功能不全。

（4）肾功能不全。

（5）急性髓系白血病（亲缘单倍体异基因造血干细胞移植术后）。

（6）急性心房颤动。

（7）出血性膀胱炎。

（8）急性移植物抗宿主病（Ⅱ度，上消化道出血Ⅰ级）。

（9）低蛋白血症。

（10）慢性乙型肝炎。

2.中医诊断

疫病，湿毒内蕴，肺脾同病。

（五）诊疗经过

患者5月5日10时53分入院即有胸闷、气促症状，低流量吸氧下氧合降低，予经鼻高流量吸氧（30L/min，60%）、抗感染、利尿纠正心衰、补充白蛋白、维持内环境稳定等治疗，另续前他克莫司、恩替卡韦抗排异、抗病毒，以及升高白细胞、升血小板等基础病治疗，患者胸闷气急仍明显，监测血氧饱和度在75%～90%，心脏超声提示大量心包积液，肺水肿。考虑患者有基础白血病，造血干细胞移植术后，长期服用免疫抑制剂，血细胞三系下降，免疫功能严重抑制，目前新冠病毒感染重型，且合并急性心功能不全，肺水肿，病情危重，发展凶险，于5月5日17时转ICU继续治疗。

转入后予经鼻高流量吸氧（60L/min，100%），气促略改善，5月6日白天能自行翻身，可对答交流，自行同家属电话沟通，有发热，予中医辨证施治处方；自5月6日16时开始，呼吸急促，氧合无改善，血氧饱和度下降，最低75%，查体：呼吸35次/分，血压101/64mmHg，血氧饱和度80%左右，立即行气管插管抢救，连接呼吸机辅助呼吸间隙正压通气模式：潮气量480mL，吸入氧浓度100%，呼吸20～28次/分（机控加自主），呼气末正压12mmHg，分钟通气量12L/min左右，患者指尖血氧饱和度波动予50%～80%，血压140/70mmHg。床旁胸片提示双肺实变，20点左右复查血气分析乳酸浓度0.8，二氧化碳分压46.00mmHg，酸碱度7.250↓，氧分压67.00mmHg↓，血氧饱和度89.0%↓。22点左右ICU血气分析：乳酸浓度0.8，二氧化碳分压49.00mmHg↑，酸碱度7.230↓，氧分压51.00mmHg↓，血氧饱和度78.0%↓。患者气管插管呼吸机辅助通气，呼吸机参数高，低氧改善不明显，呼吸衰竭进展趋势，继续予俯卧位通气并加用甲强龙20mg抗炎，呋塞米利尿减轻肺水肿。

5月6日23时30分患者出现休克、神志模糊，生命体征极度不稳定，心电监护提示心率155次/分，血压78/45mmHg（大剂量去甲肾上腺素维持），血氧饱和度50%～60%，经口气管插管，呼吸机间隙正压通气模式辅助呼吸，潮气量450mL，呼气末正压16cm H2O，吸入氧浓度100%。血气分析提示：酸碱度7.13，氧分压52mmHg，二氧化碳分压63mmHg，乳酸3.4mmol/L。气道分泌大量淡血性稀痰，床旁超声提示双肺大量弥漫性B线，大量心包积液，较前增加。考虑肺水肿，心包填塞，行连续性肾脏替代治疗、心包穿刺引流。

5月7日心包积液引流初期见血性液体，后颜色变淡共引流约380mL，血压、氧合难以维持，心率120～135次/分，呼吸20次/分（呼吸机控制系统），血压100～120/50～65mmHg（大剂量去甲肾/肾上腺素泵注、参附针、参麦针），动脉血氧饱和度75%～80%，氧合指数＜80mmHg。提示心肺功能恶化，虽已予解除心包填塞、呼吸机支持、连续性肾脏替代治疗等处理，但循环衰竭、呼吸衰竭仍持续且难以纠正，故于5月7日22时30分行体外膜肺氧合，后血压、氧和较前改善，心率117次/分，呼吸20次/分（呼吸机控制系统），血压118/67mmHg（参附针、参麦针），动脉血氧饱和度86%（外周循环不佳）。

5月8日经床旁持续体外膜肺氧合、呼吸机支持、连续性肾脏替代治疗等处理，患者血压好转，停血管活性药，参麦针（100mL）和参附针（60mL）继续使用，并予新冠病毒感染静脉滴注人免疫球蛋白（20g）、康复者恢复期血浆400mL抗新冠病毒，改善预后。

5月9日氧合仍欠佳，指脉血氧饱和度波动在80%～85%，考虑“南-北综合征”，床旁超声提示左室膨胀、后负荷增加、心功能抑制、心输出量下降、交汇点上移，考虑心功能极差，与体外膜肺氧合导致后负荷增加相关，根据督导组专家意见，将体外膜肺氧合模式由静脉-动脉模式更改为静脉-动脉-静脉模式，于15时增加右颈内静脉灌注管，开始行静脉-动脉-静脉模式，继续连续性肾脏替代治疗，并长程俯卧位（30小时以上），以改善肺通气。

5月10日心功能较前好转，乳酸较前明显下降，呼吸机参数下调，患者连续性肾脏替代治疗500mL/H，气道血性液体较前有好转，超滤量增加，继续在体外膜肺氧合辅助循环稳定的基础上，予维持容量负平衡，关注循环情况。查新冠病毒核酸含量浓度较低，病毒量高，根据督导组专家意见，予停用他克莫司，加用奈玛特韦片/利托那韦片抗病毒（150mg+100mg，每日1次，连用5天）及免疫球蛋白（80g）、胸腺肽α-1（1.6mg，每日1次）等调节免疫；患者血红蛋白、血小板计数低、凝血功能差，继续输注血浆、红细胞、血小板对症处理，加强肠内营养支持、补充白蛋白、免疫球蛋白、维持内环境平衡等治疗不变，另床旁超声提示胃潴留、肠蠕动差，予中药汤剂保留灌肠以改善肠动力。

5月14日床旁胃镜直视下留置鼻空肠营养管，以加强肠内营养，并可通过中药内服以促胃动力，改善胃潴留，予中药内服方药配合灌肠改善胃肠动力。

5月14日、15日核酸两次阴性，符合解除隔离标准，但因为基础疾病重，持续床旁连续性肾脏替代治疗（脱水10～300mL/h），控制容量，按需调整超滤，减少肺部渗出；体外膜肺氧合静脉-动脉-静脉模式（转速3000rpm，流速3.4～3.5L/min，氧流量3.4～4.4L/min）、气管插管（间歇正压通气模式，吸入氧浓度40%，呼气末正压6cm H2O）治疗。查体：体温36.5℃（体外膜肺氧合水箱温度37.0℃），心率106～110次/分，呼吸12次/分（呼吸机控制系统）。

5月15～18日维持连续性肾脏替代治疗、体外膜肺氧合静脉-动脉-静脉模式、气管插管辅助呼吸按上述参数运行，根据B超提示肺水肿、下腔静脉宽，考虑入量过多，且气道内吸出血性液体，警惕体外膜肺氧合术后感染、出血等并发症可能，予连续性肾脏替代治疗加强超滤，维持容量负平衡后气道血性液体减少；5月18日胸部影像学较前明显改善，但出现胆红素的持续升高，总胆红素最高401μmol/L，直接胆红素315μmol/L，先后予丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、谷胱甘肽等保肝利胆，中药内服+灌肠、热熨改善胃肠排空，通腑解毒退黄。

5月19日20点将体外膜肺氧合模式由静脉-动脉-静脉更换为静脉-静脉，出现血压循环下降，需去甲肾和参麦、参附针维持血压，另患者高通量测序回报，血及痰测序均有高滴度洋葱伯克霍尔德菌，感染指标较前升高，考虑感染加重、脓毒性休克可能，予以调整抗感染治疗方案，予以复方磺胺甲噁唑针（4mL，每12小时1次）+万古霉素（1g，每12小时1次）+美罗培南（1g，每6小时1次，维持3小时）加强抗感染、输血浆补充容量后循环较前好转，继续予以输注红细胞悬液及血浆补充容量，根据血压情况调整去甲肾剂量。另外，继续营养支持、护肝、抗凝、肠内营养、维持内环境稳定等对症处理，5月21日患者生命体征平稳。

5月22日开始调节呼吸机模式及参数，体外膜肺氧合静脉-静脉模式气流量及氧浓度，为逐步撤机做准备。患者生命体征尚稳定，经调节体外膜肺氧合气流量及氧浓度参数后监测血气可，呼吸机提示肺顺应可，逐步过渡到每日予关闭气流量1小时后复查血气评价患者肺通气及氧合情况，为体外膜肺氧合撤机做准备，另患者出现腹水、床旁超声提示大量肠管扩张，肠功能差，肠壁水肿，在中药内服、灌肠继续改善脏器功能及改善胃肠蠕动和促进排空基础上，予芒硝3kg外敷以消水肿。

5月26日查体可见皮肤干燥，血压偏低，尿素氮/肌酐比值等提示容量不足，根据督导组专家意见，为防止持续连续性肾脏替代治疗破坏血小板，导致维生素丢失等不良反应，间断行连续性肾脏替代治疗，动态评估液体状态，实时调整间隔；体外膜肺氧合做撤机前的准备：已尝试调整体外膜肺氧合气流量为零，若氧合正常，肺部超声见极少量B线，可考虑撤机。

5月28日体外膜肺氧合气流量持续为0，复查桡动脉血气氧合可，二氧化碳分压正常，血培养结果提示无明确细菌感染，予积极备血、血小板后拟体外膜肺氧合撤机，完善颈内静脉、下肢动静脉血管超声监测，复查心脏超声、床旁胸片以评估肺顺应性、心脏功能、血管功能等，做好撤机前准备。予腹部芒硝外敷减轻胃肠壁水肿，高糖、氨基酸营养支持，参麦针、参附针配合中药汤剂改善脏器功能，继续保肝退黄等治疗。

5月29日予行体外膜肺氧合撤机前评估，评估肺顺应性、心脏功能、神志状态等指标，积极备血，输血后血红蛋白明显升高，另头颅CT检查提示颅内情况尚可，胆红素下降，肝功能呈好转趋势，继续积极治疗保证氧供，小剂量丙种球蛋白治疗。继续目前美罗培南+万古霉素治疗，动态评估容量状态，维持呼吸机辅助呼吸和连续性肾脏替代治疗。5月30日14时2分评估患者有撤除体外膜肺氧合指征，予以夹闭灌注端和引流端，拔除灌注管及引流管，拔管后患者生命体征平稳，心电监测提示：心率110次/分，呼吸18次/分，血压105/61mmHg，动脉血氧饱和度98%。

5月31日患者撤除体外膜肺氧合静脉-静脉模式后病情较前稳定，患者神志不清，眼睑闭合不佳，镇静镇痛中，口插管呼吸机支持，呼吸尚平稳，连续性肾脏替代治疗中，总入量4379mL，尿0mL，便850mL，胃肠减压100mL，超滤3271mL，腹腔引流1550mL。急性生理与慢性健康评分16分。查体：体温36.4℃，心率119次/分，呼吸20次/分，血压115/63mmHg，动脉血氧饱和度99%。双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射迟钝，巩膜黄染，全身皮肤黄染并黑色素沉着，左侧腹股沟伤口愈合。双下肢病理征（-）。

辅助检查（2022年5月31日）：①血气分析：离子钙1.55mmol/L↑，碳酸氢根24.6，钾4.70mmol/L，二氧化碳分压33.00mmHg↓，酸碱度7.480↑，氧分压117.00mmHg↑，血氧饱和度99.0%↑。②血常规：血红蛋白87g/L↓，超敏C反应蛋白65.3mg/L↑，中性粒细胞百分比70.0%，血小板计数35×109/L↓，白细胞计数2.85×109/L↓。③生化检查：N端-B型钠尿肽前体314.0pg/mL↑，降钙素原1.23ng/mL↑。④急诊肝功能、肾功能：白蛋白39.7g/L，谷丙转氨酶32.0U/L，谷草转氨酶47.0U/L，肌酐81μmol/L，肌钙蛋白I为0.05↑，血氨10μmol/L。⑤凝血功能：激活部分凝血酶时间43.70秒↑，血浆D-二聚体9.01μg/mL↑，纤维蛋白原3.53g/L，凝血酶原时间14.10秒↑，凝血酶时间15.80秒。

血气分析未见明显异常，暂不调整呼吸机模式，血常规提示贫血，较前无明显下降，密切复查血常规，必要时予以申请输血，患者炎症指标与前相仿，体温正常，继续目前感染治疗；长期卧床，复查超声评估下肢血管情况，余肠内营养等治疗继续，继续监测病情变化。

1.西医治疗方案

（1）氧疗过程：2022年5月5日经鼻高流量吸氧（60L/min，100%），2022年5月6日气管插管呼吸机支持，2022年5月9～29日体外膜氧合支持。

（2）抗病毒治疗：2022年5月10日奈玛特韦片/利托那韦片（150mg+100mg，每日1次，连用5日）。

（3）抗炎抗感染治疗：甲强龙40mg，每日1次，连用5日；复方磺胺甲噁唑针（4mL，每12小时1次）+万古霉素（1g，每12小时1次）+美罗培南（1g，每6小时1次）。

（4）免疫治疗：新冠病毒感染静脉滴注人免疫球蛋白（20g，2022年5月8日）；康复者恢复期血浆（400mL，2022年5月8日）；免疫球蛋白（80g）；胸腺肽α-1（1.6mg，每日1次）。

（5）抗凝治疗：低分子肝素钠注射液抗凝，根据凝血调整剂量。

（6）其他：肠内营养混悬液500mL鼻饲，每日1次；莫沙必利胶囊5mg，8小时1次；卡泊芬净50mg，每日1次；还原型谷胱甘肽1.2g，每日1次；丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg，每日1次；醋酸钠林格注射液500mL，每日1次；结构脂肪乳注射液250mL，每日1次；多种微量元素10mL，每日肠内营养液，分次口服；熊去氧胆酸胶囊250mg，每日3次。

2.中医治疗方案

（1）2022年5月6日一诊：发热无汗、咳嗽、气促，纳差、小便少，大便不畅，神志清，稍烦躁，形体丰满，周身皮肤暗，唇舌肿胀感，未闻及异常气味，舌淡，腐腻苔，脉沉滑略数。查体：体温38.7℃，心率105次/分，呼吸35次/分，血压121/73mmHg，血氧饱和度80%左右，鼻高流量氧疗60L/min、100%。

中医辨证分析：患者素有血液系统疾病，肾主骨生髓，髓系疾病多源于肾气亏虚，加之久病，肾气更伤，肾为水脏，坎火不温，水液停聚而成湿浊，湿浊蕴而化毒，加之外感疫毒，疫毒之邪依附该患者体内湿浊而形成湿毒内蕴，滞损肺脾肾之阴阳气血，肺气失宣故咳嗽，脾失健运故纳差，肾失开阖故二便不利，舌淡、腐腻苔即为气虚为本，湿浊蕴毒之征，脉沉滑略数提示气虚不能振奋阳气，故沉取方得，滑而略数提示痰湿浊邪内生而有化热之像。该患者以肾虚为本，湿毒为标，湿毒为病，虽影响肺脾肾三脏，但有新病宿病之分，相对于“周身皮肤暗”之“征其脉不夺其色夺者”肾之久病，“形体丰满，唇舌肿胀”之“湿若中水”之脾湿内动、咳嗽发热之肺失宣肃，当为新病，新宿同病，当据《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所言“当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。因此，治疗上当先从湿毒和肺脾论治，肾之痼疾当缓图。中医辨证：疫病，湿毒内蕴，肺脾同病，治拟化湿解毒，肺脾同治，甘温除热，方拟补中益气合麻杏苡甘汤加减：苍术30g，炒槟榔30g，金银花90g，生大黄15g（后下），人参60g，生黄芪30g，炒白术15g，陈皮15g，当归15g，升麻6g，柴胡6g，生麻黄10g，杏仁15g，薏苡仁30g，生甘草10g。3剂（2022年5月6～8日）。水煎，日1剂，每剂取汁200mL，早晚各100mL分服。

（2）2022年5月8日二诊：神昏，呼之不应，四肢逆冷，未闻及咳嗽及异常声息，床位医师诉5月6日23时30分开始低血压、心率快，床旁超声显示心包填塞，行连续性肾脏替代治疗、心包穿刺引流，心包积液抽取后休克，需血管活性药维持血压，目前心肺肾功能差，生命体征不能维持，拟行体外膜肺氧合、呼吸机支持、连续性肾脏替代治疗。面色晦暗，伸舌不能配合，脉微细欲绝。中医辨证为厥脱，证属气阴耗竭，有阴阳离决之危象，治拟益气养阴，复脉固脱，佐以回阳救逆，方拟予参麦合参附剂并用：参麦脉注射液100mL+参附注射液60mL，每日1次，微泵入。

（3）2022年5月11日三诊：体外膜肺氧合、呼吸机支持、连续性肾脏替代治疗中，血管活性药停用，生命体征平稳（参麦+参附针使用中），神志不清，镇静中，目不能闭，周身皮肤暗略黄，未闻及异常气味，大便不通4日，腹胀满按之硬，舌未见，脉沉微略滑。从中医学角度而言，肺“主气司呼吸，主宣发肃降，通调水道”，该患者目前需体外膜肺氧合以代肺之“主气司呼吸”功能，但宣肃及通调水道之职则无有替代，肺之肃降无权，大肠传导失司故大便不通，腹胀满按之硬，脉沉微略滑，虽脏气衰微，但里实已成，故宜攻里实，兼扶正气以助肺宣肃之职，中医辨证为疫毒闭肺，腑气不通，治拟通腑泄浊，肺肠同治，方拟大承气汤加味：生大黄60g（后下），枳实30g，厚朴15g，芒硝30g（溶入），生黄芪90g，败酱草60g。3剂（2022年5月11～13日）。水浓煎，日1剂，每剂取汁400mL，早晚各200mL灌肠（导尿管倒入直肠22cm左右，滴入）。

（4）2022年5月15日四诊：体外膜肺氧合、呼吸机支持、连续性肾脏替代治疗中，5月14日床旁胃镜直视下留置鼻空肠营养管，胃镜下见胃潴留，胃壁水肿，面色黑黄，口唇干，神志不清，呼之不应，腹胀，叩之如鼓，大便欠畅，量少，两日一行，掰开口唇见舌淡，苔未见，脉沉微，鼓动无力，患者脉沉微，提示阳气衰微，脏气不行，推动无力故见气腹、大便不畅、胃潴留；阳气衰微，气化无力，水液内停，浸渍脏腑，更碍运化，故见胃壁水肿、胃潴留，中医辨证为阳气衰微，湿毒内结，治拟益气温阳，通腑解毒，方拟黄芪人参汤合小承气汤加减：人参120g，生大黄30g（后下），生地黄90g，葶苈子60g，白花蛇舌草100g，生黄芪120g，厚朴15g，枳实30g。3剂（2022年5月15～17日）。水煎，日1剂，每剂取汁200mL，早晚各100mL分服。

（5）2022年5月18日五诊：体外膜肺氧合、呼吸机支持、连续性肾脏替代治疗中，生命体征平稳，大便每日1次，量少，床旁超声示患者肠蠕动减弱，排空差，面色黑黄，神志不清，镇静中，腹胀较前减，有矢气，舌淡稍红，苔未见，脉沉微鼓动无力。中医辨证为阳气衰微，湿毒内结，续以前方益气温阳，通腑解毒。3剂（2022年5月18～20日），在中药内服方药同时配合热熨改善胃肠动力：热熨包外敷神阙、关元、气海，每次15分钟，1小时一次（微波炉加热）。

（6）2022年5月21日六诊：面色黑黄加深，皮肤巩膜黄染，神志不清，呼之不应，腹胀，大便不畅，脉沉微，鼓动无力，舌苔未见。肝功能示总胆红素和直接胆红素进行性加深。在前方益气温阳、通腑解毒的基础上，改生大黄45g，以加强通腑解毒退黄之功：人参120g，生大黄45g（后下），生地黄90g，葶苈子60g，白花蛇舌草100g，生黄芪120g，厚朴15g，枳实30g。5剂（2022年5月21～25日）。水煎，日1剂，每剂取汁200mL，早晚各100mL分服。

（7）2022年5月22日七诊：5月21日患者大便1次，量多，糊状，色深，无柏油样，5月22日大便量多，日行4次，稀水样，故中药减半服用，另予芒硝外敷以减轻肠壁水肿。

（8）2022年5月26日八诊：大便每日2次，患者呼之能转头，手指及躯体有轻微动作，黄疸指数较前略降低，脉沉弦。此次寸口脉较前应指明显，考虑脏气来复，续以前方益气温阳，通腑解毒。5剂（2022年5月26～29日）。续以热熨神阙、关元、气海及芒硝外敷。

（9）2022年5月30日九诊：11时体外膜肺氧合撤机，撤机后心电监测提示：心率110次/分，呼吸18次/分，血压105/61mmHg，动脉血氧饱和度98%。脉弱细滑，续以前方益气温阳，通腑解毒。5剂（2022年5月30日～6月3日）。芒硝外敷以减轻肠壁水肿。

（六）疗效评估

1.体温变化趋势　（图11-1）

2.症状体征　患者为新冠病毒感染危重型，因病情变化出现呼吸循环衰竭，生命体征不能维持，予以体外膜肺氧合、呼吸机及连续性肾脏替代治疗。经治疗，患者自身心肺功能好转，并且有效治疗和预防了体外膜肺氧合运行过程中随时可能出现的出血、栓塞、感染等并发症，5月30日体外膜肺氧合成功撤机，生命体征平稳，这是该患者治疗成功的最有力疗效证据。

另外，患者行气管插管、呼吸机、连续性肾脏替代治疗、体外膜肺氧合等治疗过程持续镇静中，神志不清，无法主诉，但巩膜黄染，吸引器痰液多为血性，多次B超及内镜显示，胃肠蠕动减弱，黏膜水肿，患者表现为不大便，腹鼓胀，肢冷脉弱，经过中西医结合治疗后，腹胀、胃肠蠕动、黏膜水肿及脉象均改善。

3.生化检查变化　（表11-1～表11-2）

4.血气分析　（表11-3）

5.胸部影像学变化

（1）床旁胸片变化情况：见图11-2：左上5月6日，右上5月16日，左下5月20日，右下5月24日。

（2）胸部CT变化情况：见图11-3和图11-4。

6.心包穿刺引流前后超声情况　见图11-5。

（七）出院时情况

患者神志不清，眼睑闭合不佳，镇静镇痛中，口插管呼吸机支持，呼吸尚平稳，连续肾脏替代疗法治疗中，总入量4379mL，尿0mL，便850mL，胃肠减压100mL，超滤3271mL，腹腔引流1550mL。急性生理与慢性健康评分16分。查体：体温36.4℃，心率119次/分，呼吸20次/分，血压115/63mmHg，动脉血氧饱和度99%。双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射迟钝，巩膜黄染，全身皮肤黄染并黑色素沉着，左侧腹股沟伤口愈合。双下肢病理征（-）。

（八）案例讨论与分析

1.辨证施治思路　该患者既往有髓系疾病之基础，此次新感疫毒之邪，当属本虚标实，本虚为肾气亏虚，标实为疫毒之邪。疫毒之邪，首先犯肺，肺卫不固，邪盛而正衰，故由表入里，娇脏受病而宣肃失职；肾气亏虚，坎火不温，中州不运，水液不归正化，合疫毒之邪而成湿毒为患，肺脾同病，故咳嗽、喘促与纳差共存。一诊时见舌淡、腐腻苔，提示气虚为本，湿浊蕴毒之征；而发热、脉沉滑略数，提示气虚阴火内生之象，即《内外伤辨惑论》所云“湿热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”，而“气虚之处即为阴火之所”，针对此种气虚发热，当以甘温除热法，即“劳者温之，损者温之，盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳”，故方用补中益气汤；虽有发热，但因邪不在表，忌用发汗，且热中有湿，不能单纯清热；湿中有热，又忌片面燥湿，故取达原饮之意，加槟榔、苍术；湿毒蕴于手太阴和足太阴，当仿“宣上畅中渗下”之旨，予麻杏苡甘汤合苍术、槟榔以散太阴之湿毒。

二诊时，患者神昏、四肢逆冷，脉微细欲绝，脉微细提示既有气阴两虚之象，乃邪毒炽盛，耗竭气阴，元气欲脱，若不及时处理，阴竭阳亡，则成阴阳离决之危候，生死之分途，故急予参麦针合参附针，当益气养阴、回阳固脱并举，以挽阴津阳气于濒危之地。而西医学的治疗手段体外膜肺氧合可为中药益气固脱赢得治疗时机，而中药益气固脱之品改善脏气功能，也为患者未来能顺利脱机提供可能。

三诊时，患者经体外膜肺氧合、呼吸机支持、连续性肾脏替代治疗及参麦+参附针的治疗，停用血管活性药，生命体征保持平稳，但出现腹胀满按之硬，大便不通之阳明里实之征，脉沉微略滑，提示正气衰微与里实内结并存，当以攻补兼施，予大承气汤通腑以复肺之宣肃，另加黄芪以升阳益气而固本，败酱草之解毒利湿兼清热，以使湿毒随腑实而解，即《金匮要略》所言：“病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。”本拟内服外用同治，但因床旁B超提示胃潴留，故暂用灌肠以攻腑实利湿毒扶正气。

四诊时，患者已留置鼻空肠营养管，胃镜下见胃潴留，胃壁水肿，叩诊呈鼓音，面色黑黄，口唇干，大便欠畅，量少，舌淡，脉沉微，鼓动无力，四诊合参，患者阳气衰微，腑气不通，治疗当以益气温阳而鼓动衰微之脏气，取《医略六书》之黄芪人参汤之人参、黄芪、生地黄同用，该方原治疗气虚阴火发厥，脉软数者，以防其滋阴碍阳，故去熟地黄、天冬、麦冬、五味子、黄柏；另外患者腑气不通，叩诊呈鼓音，此壅塞满急之不通，当为本虚而大满，不可大泻，大泻则“虚其虚”。所谓阴阳两伤，微存之中气，若用大承气汤，泻其实而败其中，互为犄角，故用小承气汤，投石入水，以探其中气。《伤寒论》第22条云：“若腹大满不通者，可予小承气汤，轻下和胃，勿令大泄。”方拟黄芪人参汤合小承气汤加减，患者出现厥证，呈欲脱之势，苛政用重剂，故方中人参、黄芪、生地黄、大黄均倍量而施。

五诊时，患者肠蠕动减弱，排空差仍然存在，阳气衰微，腑气不通之辨证同前，故续以前方益气温阳，通腑解毒，在中药内服方药同时配合热熨，以改善胃肠动力。阳明病实是太阳传来，阳明病虚则为太阴传来，多因太阴之虚而湿旺，太阴之湿秉于肾家之寒，患者腑气不通属阳明病虚，当责之“肾家之寒”，故以热熨以祛寒回阳，选培元固本、回阳救脱、和胃理肠之神阙，补肾培元、温阳固脱之关元，以及利下焦、补元气、行气散滞之气海穴，以达事半功倍之效。

六诊时，在阳气衰微、腑气不通的基础上，患者黄疸进行性加深，转氨酶正常，因凝血功能无异常，故不考虑重症肝炎之“胆酶分离”，从西医学角度责之毛细胆管性肝炎可能，还是与肝细胞的缺血缺氧有关。从中医学角度，黄芪、人参、生地黄益气养阴；从西医学角度，三药可有效改善肝细胞缺血缺氧状态；另外，通过通腑以退黄，予以大黄加量。该患者从病机角度符合阴黄之特点，未用茵陈术附汤的原因在于，该方用于寒湿阻滞，胆液被阻，溢于肌肤而致阴黄，虽有之温阳救逆，针对该患者阳气虚衰、气阴欲脱之厥脱基础上合并黄疸，补气固脱之力显然不够，附子、干姜、肉桂反而有温燥涸阴之弊。

七诊时，患者腑气已通，大便质稀量多，故中药减半服用以防伤津脱液，另予芒硝外敷以减轻肠壁水肿，并辅以退黄。

八诊时，患者呼之能转头，手指及躯体有轻微动作，黄疸指数较前略降低，脉沉弦，寸口脉较前应指明显，脉象及患者应答反应力提示有脏气来复之象，效不更方，继续内服+外敷，热熨同治。

九诊时，患者体外膜肺氧合已撤，生命体征平稳，病情及脉象均好转，续以前方益气温阳、通腑解毒，进一步改善脏器功能，另芒硝外敷以减轻肠壁水肿和退黄仍维持。

2.用药分析　本案中，患者病情变化快，整个西医学的救治过程可谓“步步惊心”，中医药干预也需要根据病情变化和当前的救治需求及时调整，特别是如何和西医学治疗手段紧密结合，共同阻断病情进展，该患者的中医用药主要契合了以下五个治疗需求：①多重手段促核酸尽快转阴（奈玛特韦片/利托那韦片+恢复期血浆+免疫球蛋白+胸腺肽+补中益气汤合麻杏苡甘汤加减方）。②心包积液引流后持续低血压（大剂量去甲肾上腺素、肾上腺素+参附针、参麦针）。③肠壁水肿、胃肠动力差（承气灌肠方+益气通腑内服方+热熨+芒硝外敷）。④促进体外膜肺氧合顺利撤机：中医汤剂扶助正气，改善多脏器功能（参附针、参麦针+益气通腑内服方），肺肠同治（承气灌肠方+益气通腑内服方+热熨+芒硝外敷），通腑气以促进肺之宣发肃降功能恢复。⑤肝功能损伤：黄疸指数持续上升，通过通腑退黄，改善肝内胆汁淤积性黄疸。

另外，该患者因为是中西医结合手段并用，从中医辨证论治角度而言，其病情演变已经脱离自然状态下的正常演变过程，我们需要权衡西医治疗手段对疾病本身及脏器功能的影响。比如对于该患者治疗过程中出现感染，从病机角度而言，当辨为阳气衰微，阴火内生，从单纯中医治疗角度而言，可予升阳降火汤，但患者同时在使用三种抗生素，从中医学角度而言，抗生素多为苦寒之品，故不宜再予泻阴火之药，仍专事益气升阳以消阴火。

3.得失点　这是一例中西医结合共同救治体外膜肺氧合得以成功撤机的危重型新冠病毒感染患者，西医学手段的运用过程犹如“生死时速”，与“死神赛跑”，通过体外膜肺氧合、呼吸机辅助呼吸等为危重症救治赢得时机，使患者进一步用药成为可能；而中医药手段的优势在于，通过临床辨证思维及预后判断，可以在治疗上做到未雨绸缪，通过“先安未受邪之地”为危重症救治赢得先机，如该患者上体外膜肺氧合之前、之中及之后，从中医治疗的角度要始终抓住“促进脏气来复”这一关键点，这也是该患者最后能够顺利脱机的重要原因。

（上海市浦东新区公利医院唐苾芯、陈逸云整理，首都医科大学附属北京中医医院刘清泉指导）