第三节　病案编写

护理OSCE病案的编写用于护理OSCE考核中综合护理专业知识的临床应用，是护理OSCE考核内容的具体体现。

一、护理OSCE病案的设计原则

（一）突出护理专业独特性

护理OSCE是用于客观评价护理专业考生综合能力的考核模式。设计案例时汲取这一新型医学教育评价模式的精髓，考虑护理特色，将中西医护理程序引入护理病案，引导考生应用护理程序的临床思维。

（二）注重模拟病案真实性

为了使病案更贴切临床实际，护理OSCE病案通常由临床的真实病例通过改编而形成。在编制病案时，要在原有临床真实病案的基础上，设计“易于发现”和“难以发现”的一些临床护理问题，要求考生通过中医整体思维和评判性思维做出正确的临床护理决策，并采取及时有效的护理措施。在考核过程中力求完全模拟临床，如环境设置、操作用物、SP扮演、真实病情模拟，使考生有置身于临床实践的感觉。

（三）凸显考核内容实用性

考试的形式与内容越是接近临床实际需要，越是凸显考试的实用性。在考核内容与考核形式的设计上，要求编制病案时既遵循教学大纲，又考核临床实用内容，即考核临床常见病、多发病。同时，设计每个病案的具体考核内容时要求：临床常做的就常考，以此培养和考核考生解决临床实际问题的能力。

（四）体现考核流程连贯性

以一个病案的形式，通过病情逐步演变，要求考生能够通过病例背景及SP的表现，初步做出病情判断，能够运用沟通技巧，通过病史资料采集和专科重点查体的方式，进一步了解病情，针对病情能够及时、准确地采取安全有效的护理措施，包括技术操作、健康教育及突发事件应对等。

（五）强调能力评价全面性

OSCE病案不仅考核考生的知识与技能，更重要的是体现从传统考核中无法呈现的护患沟通、伦理与法律、礼仪和态度等方面的素质要求，突出以患者为中心的理念和人文关怀，全面考核考生的临床综合护理能力。

二、护理OSCE病案的主要内容

护理OSCE病案以考站为单位进行编写，主要包括考核情境、考核站点（内容及时间）、考核指引（考生、考官）、场景与用物设置、评分表（考官用评分表）。每份病案应包含名称、考核项目、适用对象及说明。

（一）考核目的

明确考核目的有利于考官与考生对OSCE考核的准确把控。在编写病案前，首先依据院校的教学大纲，结合临床的实际情况，列出该病案的考核目的，然后再根据考核目的的要求，选择合适的临床病案并加以改编，从而形成既符合院校教学大纲要求，又符合案例病情与患者心理变化逻辑关系的标准化护理OSCE病案。

（二）考核情境

主要用于考生、SP和考官的培训，简要介绍患者的一般资料、入院时的病情、门诊的初步诊断等，可使考生、SP和考官对该病案有一个初步的印象与了解。

（三）考核站点

1.常用护理考站内容

（1）第一考站：中医为病情资料采集，西医为护理评估。本站主要考核考生病史采集、身体评估、检查结果判断，同时对考生的人文关怀、交流沟通能力进行考核。

（2）第二考站：中医为辨病辨证与护理问题，西医为病情诊断与护理问题。本站主要考核考生评判性思维能力，通过病史采集及身体评估结果，进行病例分析与诊断。

（3）第三考站：中医为辨证施护，西医为护理措施。本站主要考核考生对相应疾病的专科护理知识的掌握与运用情况。

（4）第四考站：护理技术。本站考核考生某项基础或者专科护理技术操作的技能，以及在操作过程中体现的人文关怀和交流沟通能力。

（5）第五考站：健康指导或健康教育。本站主要考核考生运用专业理论知识和技能，针对不同疾病患者进行个性化健康教育的能力，同时对人文关怀和交流沟通能力进行考核。

2.考核时间

OSCE考核时间根据内容而设置，一般依据考站用时的长短，将考站分为长站和短站，长站最多用时20分钟，短站5分钟。在设置考站时要注意考虑到长站和短站的搭配，以有效利用时间，同时保证考生有一定轮转的间隔时间，确保考试流程进行顺利。

（四）考核指引

1.考生指引

考生指引提供考生认识SP的背景资料、考核情境、要求执行的考核任务、考核时间、相关用物准备等。指引内容必须具体和简短，让考生在1～2分钟内可以确认本测验站需执行的任务。

2.考官指引

考官指引提供考官本考站的说明和规范。内容包含本考站的考核目的、考核时间、考核对象、病案提要、评分表的定义或评分标准、评价重点、理论提问、相关知识和考试注意事项等。

（五）场景与用物设置

详列考站所需用物，包括背景用物、操作用物、考核用物。背景用物用于模拟情境，如模拟病房、床单元、SP、模型人、吸引器、呼吸机、心电监护仪等；操作用物用于考生操作考核，如静脉输液盘、血压计、听诊器洗手液等；考核用物包括文具、评分表、夹板等。

（六）评分表

评分表即考试用评价表。考官用评价表的条目设计主要是从专业角度，对考生的表现进行评价，包括考核项目、考核时间、考核考生姓名、准考证号、评分项目、整体考生表现、评分、考官签名。评分表及格标准的设立必须考虑专业能力及角色的展现程度和学习目标，目前国内对OSCE及格标准的计算方法尚未统一。整体评分法（holistic scoring method），是以百分比分数计算各站得分，通过统计总分而确定最终分值。以100分为满分，整体表现为60分及以上为“通过”。本教材设置5个考核站点，各站的计分方法为：得分÷本站总分×100×本站权重（%）=本站得分。5站得分相加即为考生总分。整体评分法也是本教材最常用的评分方法。

三、病案的信效度

（一）效度

效度指有效性，反映了考试内容与教学大纲或考试大纲的吻合程度，OSCE的效度主要有内容效度与表面效度。效度越高，越能准确测试出考生掌握和运用知识技能的真实程度。

1.内容效度

内容效度指考核内容对所要测量内容的代表程度，一般采用专家法进行判定，将OSCE病案提交给多位专家，对OSCE所涉及的考核目标、考核内容、考核难度、站点设置、评分标准进行审核，判断考核内容是否全面，是否可以测试出考生临床能力的掌握情况。内容效度不仅适用于OSCE病案的起始编写，还应用于定期监测OSCE考站的发展与内容更新。

2.表面效度

表面效度旨在呈现执行过程中出现的问题，一般是邀请SP与考生执行表面效度测试。例如，OSCE病案所设定的时间，在实际执行时，考生无法在考站所设置的时间内完成；或考站的评分标准要求太困难，考生无法成功作答等。监视执行过程出现的问题，可为OSCE病案做修正。

（二）信度

信度是每个评分者对同一个题目评分的一致性，即评分可信赖和重复的程度。考官评分虽有评分表作为参考，但考官本身（内）和考官间针对某一站考生表现评分的一致性需要进行测试。例如，以OSCE某一站考核的视频录像，邀请某位考官进行评分，隔1～2周，再请该考官看同一视频录像评分，计算其前后评分的一致性，此为考官本身（内）信度。若同时多位考官评量某一站考生，之后再讨论彼此间评分的共同点，计算评分的一致性，称为考官间信度。进行OSCE考核，应设计一套系统的管理模式，以确保考官评分的公平、客观。例如，针对每一考站、考官的评分做出统计，以显示其整体公平性，此系统可确保考官的持续公正，避免主观性。在实际进行OSCE考核的过程中，每一站均有全程录像。也可选派一位有经验的考官，不参与考核之中，而是独立观察每站考官的表现，以监测多位考官的公平性和一致性。

通过增加考站数目来客观评量考生能力，提升OSCE信度已达成共识。具体考核多少站能够真正体现考生的能力，至今还没有具体的研究显示。此外，OSCE考站场地的噪音、照明、室温等也会影响OSCE的信度。因此，OSCE考站场地设计应规范化。