第二节　眼外肌

每只眼的眼外肌（extraocular muscle）各有6条，都是骨骼肌，它们是上直肌、内直肌、下直肌、外直肌、上斜肌和下斜肌。除下斜肌外，其余5条眼外肌都起自总腱环或与总腱环紧密相连。

总腱环（annulus of Zinn）位于眶尖，由致密结缔组织构成，它附着于视神经管及眶上裂后内侧部周围的骨面，与视神经鞘、眶骨膜、硬脑膜相连。4条直肌均直接起自总腱环。因上直肌和内直肌的起点较接近视神经管，故视神经炎患者常有眼球转动时疼痛感。上斜肌和提上睑肌（属于眼睑的肌）与总腱环紧密相连，严格说来它们位于总腱环之外。视神经、眼动脉、动眼神经上支和下支、展神经、鼻睫神经位于总腱环之内；滑车神经、额神经、泪腺神经位于总腱环之外。眼上静脉和眼下静脉可能在总腱环之外，也可能在总腱环之内（图1-3）。

从图1-3可以看出，动眼神经、展神经、滑车神经以及泪腺神经、额神经、眼上静脉等均通过眶上裂，该部位病变时会出现患眼所有眼外肌麻痹（包括提上睑肌）致上睑下垂、眼球完全不能转动和瞳孔散大、视近物不清（调节麻痹）等表现，临床上称之为眶上裂综合征。如果病变同时累及视神经孔，则还伴有视力下降或丧失，临床上称之为眶尖综合征。

一、上直肌

1.起止、走行与作用

上直肌（superior rectus muscle）起自眶尖总腱环的上方，与提上睑肌的起始处邻近，在眼球与提上睑肌之间向前、向上、向外走行，在眼球赤道附近，越过上斜肌腱的上方向前，止于角膜缘后方7.7mm处的巩膜（眼球赤道之前）上，其附着线不与角膜缘平行，而是鼻侧端比颞侧端更靠近角膜缘，整个附着线略偏于眼球垂直轴鼻侧，即上直肌的肌长轴与视轴成大约23°的夹角。肌肉全长约41.8mm，肌腱长约5.8mm，肌止宽约10.6mm，上直肌与眼球的接触弧长约8.4mm。第一眼位时，上直肌的作用力有向上和向内两个分力，向上的分力使眼球沿冠状轴上转，向内的分力使眼球沿垂直轴内转，并沿矢状轴内旋。所以上直肌的主要功能（primary action）是上转，次要功能（secondary action）是内转和内旋。当眼球外转23°时，上直肌的走向与视轴重合，上直肌收缩仅有上转作用，即眼球外转时上直肌能发挥最大的上转作用；当眼球内转67°时（实际上由于内侧节制韧带的限制不可能达到），上直肌的走向与视轴呈直角，肌作用力与冠状轴位于同一平面而无上转作用，上直肌收缩只引起内旋及内转（图1-4）。

2.毗邻关系

上直肌上方为提上睑肌、额神经和眶顶部骨膜；前部与眼球之间有上斜肌的返折腱经过；后下方为眶脂肪、鼻睫神经和眼动脉，并与下面的视神经相隔；上直肌和外直肌之间有泪腺动脉和泪腺神经；内侧和内直肌之间有上斜肌、眼动脉和鼻神经。

3.血液供应

眼动脉的外侧肌支（上支）和泪腺动脉供应。

4.神经支配

动眼神经上支，该神经支从上直肌下面（眼球面）中后1/3交界处进入（距肌止约26mm）。

与上直肌解剖有关的斜视手术：①上直肌颞侧止端比鼻侧止端要后3mm，做上直肌后退或缩短时缝合也应与肌止平行；②钩取上直肌时，不要向后太深，因可能伤到上直肌两侧的各一条涡静脉，引起术中出血，但由于有上斜肌的保护，一般没有下直肌手术那样容易伤到；③上直肌的止端距角膜缘的距离在四条直肌中最靠后，是唯一位于锯齿缘后的直肌，如手术时穿破巩膜会伤及视网膜；④上直肌的上方与提上睑肌有筋膜相连，当后退和缩短的量大于5mm时，相应会引起上睑退缩和前移，从而改变睑裂的大小，因此，上直肌手术时应与上方的提上睑肌充分分离；⑤上直肌的下方与上斜肌也有细小的筋膜相连，术中钩取上直肌时容易同时钩到上斜肌，如未注意到，则上斜肌与上直肌一起做了后退或缩短，造成术后不必要的旋转斜和垂直斜，因此，钩取上直肌时一定要认真检查是否同时钩到了上斜肌。

二、下直肌

1.起止、走行与作用

下直肌（inferior rectus muscle）起自眶尖总腱环的下方，在眼球与眶下壁之间从后方走向前下外侧。其走向与上直肌大致相同，与视轴亦成23°角。最终附着于下方赤道部前距角膜缘6.5mm的巩膜面上。下直肌的附着线与上直肌一样，均是鼻侧端比颞侧端更靠近角膜缘，其附着线的中心点略偏眼球垂直径线的鼻侧。肌肉全长约40mm，肌腱长约5.5mm，肌止宽约9.8mm，下直肌与眼球的接触弧长约9mm。第一眼位时其作用为下转、内转和外旋，即下直肌的主要作用为下转，次要作用为内转和外旋。当眼球外转23°时，下直肌走向与视轴重合，下直肌收缩仅有下转作用，即当眼球外转时，下直肌能发挥最大的下转作用。若眼球内转67°，则下直肌只有内转和外旋作用。

2.毗邻关系

下直肌的上方前部为眼球，中间为眶脂肪，后部为视神经及动眼神经下支；下直肌的下方为眶底，包括眶下管的眶下神经和眶下血管在下直肌下方通过，下斜肌从下直肌的下面横过，两者之肌鞘互相融合，形成Lockwood韧带；外侧为外直肌和下斜肌，支配下斜肌的神经沿下直肌外缘向前或在下直肌和外直肌之间向前。

3.血液供应

眼动脉的内侧肌支（下支）供应。

4.神经支配

动眼神经下支支配，该支从下直肌上面（眼球面）后中1/3交界处进入（距肌止约26mm）。

与下直肌解剖有关的斜视手术：①下直肌颞侧止端比鼻侧止端要后2.5mm，做下直肌后退或缩短时缝合也应与肌止平行；②钩取下直肌时，不要向后太深，否则易伤到下直肌两侧的各一条涡静脉，引起术中出血；③下直肌的下方与下斜肌相邻，并有较厚的筋膜与之一起形成Lockwood韧带，因此，下直肌的后退缩短术手术容易造成下睑后退和前移，充分分离这些结构与下直肌的联系可减少这种并发症；④由于下直肌有明显的Lockwood韧带与之联结，外伤或手术后下直肌脱失比较容易找到。

三、内直肌

1.起止、走行和作用

内直肌（medial rectus muscle）起自眶尖总腱环内侧偏下方，沿眶内壁向正前走行，终止并附着于眼球赤道部前距角膜缘5.5mm的巩膜上。肌肉全长约40.8mm，肌腱长约3.7mm，肌止宽约10.3mm，内直肌与眼球的接触弧长约6mm。在四条直肌中，内直肌最重、最厚、收缩力最强。第一眼位时，内直肌与冠状轴及矢状轴位于同一平面上，故内直肌收缩只引起眼球内转。

2.毗邻关系

内直肌上方为上斜肌，该两者之间有眼动脉、筛前动脉、筛后动脉和鼻神经；下方为眶底；内侧为内侧眶壁；外侧为眶脂肪。

3.血液供应

眼动脉的内侧肌支（下支）供应。

4.神经支配

动眼神经下支支配，该神经支从中后1/3交界处的肌肉外侧面（眼球面）进入（距肌止约26mm）。

与内直肌解剖有关的斜视手术：①内直肌止端与角膜缘的距离变异最大，为3.5~6mm不等，而6个月到1岁内手术的先天性内斜视患儿，内直肌止端与角膜缘的平均距离比成人要少1mm。因此，有学者提出内直肌的手术宜以新止点与角膜缘的距离来计算。②4条直肌中，只有内直肌不与斜肌相联系，用斜视钩钩肌肉时不会伤到其他眼外肌。然而，如果分离内直肌周围的筋膜过多，一旦出现肌肉滑脱就寻找困难。③内直肌部位的结膜解剖较复杂，手术切开和缝合要特别小心，原位对合，不使半月皱襞被破坏和移位，否则易导致术后结膜的外观和功能障碍。

四、外直肌

1.起止、走行和作用

外直肌（lateral rectus muscle）起自眶尖总腱环的外上方，起点分上下两部分，分别位于眶尖部眶上裂的上方和下方^［1］，沿眶外侧壁向前外方走行，附着于眼球赤道部前距角膜缘6.9mm的颞侧巩膜上，其长度约40.6mm，肌腱长约8.8mm，肌止宽约9.2mm，外直肌与眼球的接触弧长约15mm，在四条直肌中接触弧最长。与内直肌一样，其作用力与冠状轴及矢状轴位于同一平面上，故外直肌收缩只引起眼球外转。

2.毗邻关系

外直肌的上方有泪腺动脉和泪腺神经；前上方为泪腺；下方为眶底，下斜肌从下直肌的下方经外直肌下方，再到其内侧达附着部；外直肌内侧为眶脂肪，其间有睫状神经节和眼动脉，再内为视神经；外直肌外侧为眶外壁骨膜。

3.血液供应

眼动脉的外侧肌支（上支）和泪腺动脉的分支供应。

4.神经支配

由展神经支配，该神经亦于中后1/3交界处的肌肉内侧（眼球面）进入（距肌止约26mm）。

与外直肌解剖有关的斜视手术：①外直肌的肌腱在所有四条直肌中最长，达6~9mm，钩取外直肌时容易出现肌腱裂开，缝合时也易撕脱；②在外直肌下缘止端后9~10mm有下斜肌止点，两者之间有细小的纤维连接，从上方和下方（尤其是下方）钩取外直肌时容易钩到下斜肌，特别是再次手术者，甚至将下斜肌当作外直肌进行手术，这样术后易出现复杂的眼位和眼球运动改变，形成粘连综合征。

连结四条直肌止线中点的环形线称为Tillaux环（spiral of Tillaux）（图1-5），Tillaux环具有以下临床意义：①确保手术在拟定的直肌内进行；②对再次斜视手术的患者有利于确定过去斜视手术的类型和手术量；③对需做直肌移位的患者提供移位肌最终位置的标记。部分患者直肌止端后几毫米内有一些细小的肌纤维与巩膜相连，称为足板（footplates），过去曾认为与斜视发生有关，现认为没有明确的临床意义（图1-6）。

五、上斜肌

1.起止、走行和作用

上斜肌（superior oblique muscle）起于视神经管内上方的骨面，与总腱环紧密联结。上斜肌沿眶上壁与眶内壁交角处前行，将达眶缘处变为肌腱，并穿过滑车后折向外后下方，在上直肌的下方呈扇形展开，止于眼球赤道之后的后外上象限的巩膜上。滑车是一U形的纤维软骨，借结缔组织附于滑车凹。上斜肌全长约60mm，腱长约20mm，肌止线长约10.7mm，其前外侧端与上直肌肌止线外端约在同一径线上或略偏内侧，距上直肌止线外侧端5mm，距角膜缘13mm，肌止线后内侧端距眼球后极8mm，与上直肌止点线内侧端大致在同一径线上。从力学角度看，可以认为上斜肌的生理止点在滑车。第一眼位时，此肌止点的长轴与视轴呈51°角，该肌收缩使眼球内旋、下转和外转。即主要运动为内旋，次要运动为下转和外转。若眼球内转51°，上斜肌只有使眼球下转的作用，即当眼球内转时，上斜肌能发挥其最大的下转作用。如眼球外转39°，此肌收缩眼球出现内旋和外转。外转的产生是由于作用力位于垂直轴后方所致（图1-7，图1-8）。

2.毗邻关系

上斜肌肌部内上方为眶壁；下方为内直肌，内直肌与上斜肌之间有眼动脉、筛前动脉、筛后动脉和鼻神经；上斜肌和提上睑肌之间的后部有滑车神经，前部有滑车上神经、额动脉和眼上静脉的分支；上斜肌肌腱的上方有滑车上神经、眶上神经和眶上血管；肌腱的扇形散开和巩膜附着部的上方为上直肌，再上为提上睑肌；肌腱的下方为眼球筋膜和眼球。

3.血液供应

眼动脉的外侧肌支（上支）供应。

4.神经支配

滑车神经支配，该神经分成3~4支，在肌肉的上方和外侧进入，最前的分支在肌肉中后1/3交界处（距滑车约26mm），最后的分支距起始部约8mm。

与上斜肌解剖有关的斜视手术：①上斜肌颞侧止端位于上直肌止端颞侧后4~5mm，肌腱很薄，呈扇形分散开，其后缘止点距离视神经只有8~10mm。手术时如从颞侧钩取上斜肌容易只钩到一部分，且极易将上斜肌肌腱分裂开，影响手术效果。②上斜肌后面止端在上方两个涡静脉之间，钩取肌肉时容易伤到，尤其是颞侧端（图1-9）。③上直肌鼻侧止端后12mm处可见到上斜肌，从上直肌鼻侧钩取上斜肌容易钩全上斜肌，但如进钩时太深太向上，有可能伤到提上睑肌的鼻侧部分，引起术后上睑下垂。

六、下斜肌

1.起止、走行和作用

下斜肌（inferior oblique muscle）是唯一不起自眶尖的眼外肌，它起自泪囊窝外侧的上颌骨眶面，少许肌纤维起自覆盖泪囊的泪筋膜。它经下直肌下面，走向后外侧，止于眼球赤道之后，后外下象限的巩膜（图1-10）。肌长约37mm，肌腱长仅为0~1mm，肌止线长约9.4mm，其后端距视神经长约5mm，而黄斑位于该肌止线后端上方1mm与后方2mm交点处。肌止线的前端与外直肌止点线下端约平同一径线或略高，两者相距9~10mm。下斜肌走行方向与上斜肌肌腱的方向大致相同，与视轴呈51°角。于第一眼位时，下斜肌收缩使眼球外旋、上转和外转。即主要运动为外旋，次要作用为上转和外转。如眼球内转51°，下斜肌只有上转的作用，即当眼球处于内转位时，下斜肌能发挥其最大的上转作用。如眼球外转39°，此肌收缩出现外转和外旋。

2.毗邻关系

在起始处，下斜肌的下方为眶底骨膜；向后走行中有脂肪与眶底相隔；上方为眶脂肪；外侧为下直肌；眼球附着处之前为外直肌和眼球筋膜覆盖。

3.血液供应

眶下动脉和眼动脉内侧肌支（下支）供应。

4.神经支配

动眼神经下支支配，该神经支越过下斜肌后缘的上方，在肌肉中段的后缘即距下直肌止端外侧缘后约12mm处从上面进入。

与下斜肌解剖有关的斜视手术：

①下斜肌是唯一其远端没有肌腱的肌肉，一般都是在颞下象限手术，只在第二次手术或特殊情况下在鼻下象限手术^［2］。②11%的人群下斜肌有两个止点，涉及肌止点的手术时如果没有认识到两个止点，则可能导致术后效果不佳或造成不可预期的结果^［3］。③颞下象限下斜肌距角膜缘15mm，外直肌止端下缘后9mm即见下斜肌的前部止端，在颞下象限钩取和分离下斜肌时容易导致该处的眶脂肪脱出，且下斜肌后缘颞侧有一涡静脉，术中要尽量避免眶脂肪垫脱出和损伤涡静脉，否则术后形成粘连综合征，患者上转困难。④下斜肌的有效起点不是其眶内前方的解剖起点，而是位于下直肌颞侧缘支配下斜肌的神经血管束处。这一神经血管束在颞下象限手术时看不到，也不需考虑它。但当做去神经手术减弱下斜肌功能时要暴露这一结构^［4］。6条眼外肌的单独作用（action of individual muscles）可用图1-11表示。

4条直肌中，临床上以内直肌和下直肌为最重要，因为向正前方和下方注视是功能注视方向，在日常生活中最重要，所以保护内直肌和下直肌的功能也很重要，手术时如需施行内直肌或下直肌后退术，则后退量以不超过5mm为宜。

4条直肌距角膜缘的距离（图1-12），对临床设计斜视手术很重要，可这样记忆：将4条直肌以内、下、外、上直肌顺序，其距角膜缘距离大体为5mm、6mm、7mm、8mm。另外，斜视患者有时会出现先天性肌止端位置变化，这时宜手术将肌止点恢复到正常原位。