第四节　屈光检查

屈光不正与斜视、弱视关系密切。远视可以引起调节性内斜视，屈光矫正是调节性内斜视的主要治疗手段；高度屈光不正或屈光参差可以引起弱视继而斜视，通过屈光矫正提高视力则是预防知觉性斜视的重要手段。另外，对一个怀疑弱视的患儿，屈光检查非常重要。如果患儿的屈光状态不足以解释其视力或弱视，则需要进一步寻找病因，包括眼前后段器质性病变、微小斜视、眼球震颤等。因此，通过医学验光获得准确的屈光度数有助于斜视弱视的预防和诊治。

一、屈光检查方法

屈光检查的主要内容是验光，完整的验光过程包括初始阶段、精确阶段和终结阶段，为患者找到既看得清又舒适的矫正镜片。初始阶段主要是指客观验光，精确阶段又称主观验光，终结阶段包括双眼平衡和试镜架测试。客观验光不需要患者的主观配合，几乎适用于所有患者（屈光间质混浊除外）。

客观验光包括检影验光和电脑验光。检影验光是指利用检影镜的投影系统，将眼球内部照亮，并通过检影镜的观察系统窥视视网膜的反光。当我们移动检影镜的带状光时，可以观察到投射在视网膜上的反射光带的移动，根据反射光带的移动性质确定眼球的屈光状态。

由于人眼的调节状况可以直接影响屈光的检测，因此，有时需做睫状肌麻痹验光以求准确获得人眼调节静止状态下的屈光度数。尤其是调节力较强的儿童青少年，以及调节性内斜视患者。这些患者睫状肌麻痹前后的验光结果可以相差甚大。

二、睫状肌麻痹剂的选择

目前为止，尚无一种起效和恢复快、睫状肌麻痹充分且兼具安全的理想睫状肌麻痹剂。阿托品是一种强的睫状肌麻痹剂，也是我国临床上儿童最常用的睫状肌麻痹剂，但是阿托品起效慢，瞳孔和调节功能恢复慢，不但影响儿童的学习和生活，还增加了往返就诊次数，给患儿家庭带来诸多不便。复方托吡卡胺起效和恢复快，但是睫状肌麻痹效果较弱。环喷托酯与阿托品相比，起效快，睫状肌麻痹作用相当，瞳孔和调节功能恢复较快，因此其对儿童的学习和生活影响较小，目前在国外已作为儿童首选的睫状肌麻痹剂。常见睫状肌麻痹剂及用法见表2-1。

睫状肌麻痹剂及其浓度的选择可以根据患者的年龄、有没有斜视、斜视类型、既往验光史、矫正视力是否理想以及验光目的等情况而定。在选择睫状肌麻痹剂前，可以先动态检影初步了解患者的调节程度，也可以在验光前先进行眼球生物测量以初步了解患者的屈光状态，有助于合理选择睫状肌麻痹剂。另外，在睫状肌麻痹检影时，如果发现检影结果波动较大，表明睫状肌麻痹不充分，改用更强的睫状肌麻痹剂。个人认为宜使用1%阿托品眼膏或凝胶的患儿包括：内斜视患儿首次验光、小儿抗拒点滴眼液并哭闹、检影结果波动较大、调节性内斜视屈光足矫后眼位不稳定。

表2-1　常用睫状肌麻痹剂的用药方法及药物持续时间

三、儿童验光的注意事项

儿童的调节力较强，为了消除调节对验光结果的影响，需用较强的睫状肌麻痹剂进行验光（人工晶状体眼除外）。注意事项包括：①注意睫状肌麻痹剂的用量，尤其是婴幼儿。1岁内滴用复方托吡卡胺滴眼液较为安全；低龄幼儿使用阿托品眼膏时，建议一眼早上另一眼晚上使用，每天一次共3天，每次使用绿豆大小。②使用睫状肌麻痹剂时，注意压迫泪小管，减少全身吸收及副作用。③如果使用1%环喷托酯滴眼液，对于虹膜色素较深的国人来说，建议先滴用表面麻醉药增加角膜对药物的穿透性，然后点用1%环喷托酯2~3次，必要时再联合复方托吡卡胺。④注意睫状肌麻痹剂的使用禁忌证，如禁用于闭角型青光眼（术后除外）、既往同类药物过敏史。⑤告知患者睫状肌麻痹剂的可能副作用及应对措施，全身副作用包括发热、口干、脸红、心动过速、恶心、头晕、谵妄、共济失调、定位困难、幻觉、语无伦次等，以及眼部出现视近不清、畏光等。