第三章　斜视患者的生活质量和心理评估

第一节　斜视对患者生活质量、心理健康的影响

斜视除了影响患者的外观、双眼视功能，还严重影响其生活质量以及心理健康。Duke-Elder是最早提出斜视可以影响患者心理健康的学者之一，他认为：斜视是一种影响外观、个人形象的疾病，而且它对患者的心理健康影响也是非常严重的，人们对待这种疾病往往是比较冷酷无情的^［1］。斜视的孩子在学校经常受到无情的讽刺和作弄，这可能对孩子的心理造成永久的损害；而斜视对成年人的影响主要表现在他们的工作、娱乐、婚姻以及心理等诸多方面，最终还会影响到他们的经济收入。可见，斜视对患者影响是多方面、多层次的。

一、斜视对成年人生活质量和心理健康的影响

成年斜视患者的社会心理健康明显受影响，主要表现为患者的自我认知和人际关系障碍，自信心不足、自我评价低、与他人交往障碍，在患者的求学、工作、体育运动中等各方面均有表现。

首先成年斜视患者常常对社交怀有恐惧心理，尤其在与陌生人和异性交往时表现更明显，有研究表明，高达87.5%的成年患者缺乏异性朋友，仅仅有同性朋友，我们在临床中经常可以见到大龄未婚的斜视患者，究其原因，不敢与异性交往、不愿目光对视是最主要的因素，另外成年斜视患者获取工作困难从而影响经济收入，也是重要的影响因素。最终导致少部分大龄男性患者无法找到适当的配偶，孤老终生，而女性则可能通过降低择偶标准来达到目的。

其次，相当一部分成年患者对父母或其他监护人抱有不满和埋怨情绪，认为他们在其幼年时忽视了斜视的治疗而造成这样的不良后果。Hatt等的研究发现，92%的成年斜视患者关注他人对其外表评价尤其是对其眼睛的注意，而77%的患者害怕与他人对视和结交朋友。

再次就是斜视患者的受教育和就业机会均受到影响，成年斜视患者找工作往往存在较大困难，同时还可能受到雇主消极对待以及同事的歧视，其中以明显的内斜视患者显得尤其糟糕。可见斜视患者比普通人群承受着更大的心理压力，随着年龄增长，斜视对其社会心理的影响更趋明显。

合并有复视症状的斜视患者，平时运动或者定位都会存在较大困难，对工作、学习甚至生活造成很大的影响。少部分长期有代偿头位的患者还可能对颈椎或脊柱造成慢性损害，严重影响身心健康和生活质量。

对于中老年斜视患者，一般不会存在与异性交往障碍或找工作是受到歧视等问题，但是明显的斜视外观可能导致与家里幼辈们交往中产生隔阂，所以也会越来越有较强的意愿做斜视矫正手术来改善外观。

成功的斜视矫正手术能显著提高患者的社会心理健康水平，患者在术后短时间内自我感觉明显改善；术后患者与他人交往意愿显著增强。成功的斜视手术也能显著提高斜视患者的交往能力及自我评价。

总体说来，大多数成年斜视患者都乐意接受医生的建议，对手术的矫正效果以及可能出现的意外情况表示充分理解，具备良好的医患沟通。但是临床上也不乏难以沟通，出现医患纠纷风险较大、值得医生注意的成年斜视患者：①对手术效果要求极高而且无法忍受任何（哪怕是非常细微）手术并发症，临床上难以达到要求，这类患者斜视术后往往都是不满意的；②辗转于国内各大眼科医疗机构，迟迟无法下决定，明显对医生缺乏信心的患者；③不愿意遵守正常的医疗程序，在门诊就诊、安排住院时总想走捷径、不愿意排队者；④对前期的诊疗、处理或手术非常不满，尤其是来就诊时张口就说“是不是前一次医生把我的手术做坏了”者；⑤患者的诉求与医生检查结果不一致，经反复耐心解释也还是固执己见者。这些患者虽然是极为少数，但是术后出现医患纠纷的可能性比较大，所以术前耐心沟通、严格把握手术适应证是非常有必要的。

二、斜视对儿童患者生活质量和心理健康的影响

对一个儿童时期就有斜视的人来说，斜视对其心理的负面影响比在青年期和成年期更严重。大多数研究显示，斜视儿童自幼起就常受到疏远和歧视，因此认为斜视会对儿童的心理健康产生永久的损害。

首先，斜视患儿自小起就可能受到明显的偏见或歧视。 Lukman等研究表明，5~6岁的孩子就对斜视患儿存在明显的偏见，这个年龄段有62.7%的孩子愿意选择与外观正位的孩子一起玩耍，仅37.3%的孩子乐意和有明显外斜视外观的孩子玩。60.9%的孩子愿意把自己的玩具与外观正位的孩子分享，仅39.1%的孩子愿意把自己的玩具与有明显外斜的孩子分享。两者之间还存在中等程度的相关性，也就是说孩子愿意把自己的玩具分享给自己外貌喜欢者。还有研究发现，6岁以上儿童更倾向于选择正位眼者参与自己的生日宴会，而常常把有斜视者排除在外。Lukman等的另外一个研究同样证实了8~12岁斜视儿童容易受到同龄人的疏远和排斥。可见这些斜视儿童早期就容易受到同龄人的疏远或歧视，导致这些儿童出现孤独、自卑、抑郁等诸多心理问题。

其次，斜视儿童在成年后出现社会心理问题的可能性比正常儿童高出很多，严重者甚至发生精神障碍。其中以情感障碍最为突出，表现为注意力很难集中，而且对患病儿童的学习会造成较大影响。有学者对儿童斜视患者在成长和生活中受到的社会心理学影响进行了评估，这些自小得病的患者且在13岁之前未接受过斜视矫正手术或手术未能完全矫正过来，结果显示，斜视对患儿的生活包括：自我形象、未来就业、人际关系、学习、工作、体育运动等诸多方面都存在负面影响。不同的斜视类型对患儿心理影响还有所不同，外斜视患者随访到20岁左右时发生精神疾病的概率比没有斜视的同龄者高出数倍，而内斜视患者精神疾病患病风险虽然没有比非斜视的同龄者高，但是将来出现自杀念头的概率比没有斜视的同龄者高出许多。间歇性外斜视患者精神疾病患病风险明显升高，有研究报道，患有间歇性外斜视儿童者将来发生精神疾病的概率较没有斜视的同龄者高出将近3倍，而其中不同性别又不一样，男性间歇性外斜视患者容易表现为适应障碍，而女性患者则较易出现注意缺陷、多动障碍、焦虑症、恐惧症和学习障碍等症状。先天性内斜视患者将来出现精神疾病患病风险较没有斜视的同龄者也高出2倍多。

再次，斜视儿童父母的心理健康也会受到明显的影响。儿童斜视可能影响到父母与儿童之间的交流，有研究表明，先天性内斜视患儿因显著的斜视无法和父母进行正常的眼神交流，从而影响了斜视儿童与父母之间的关系。还有研究发现，斜视患儿的母亲跟其他健康儿童的母亲相比，会显得更加抑郁、焦虑、紧张、易怒，对待患儿缺乏耐心、支持和帮助，比较难建立起良好的母子关系，而且还有可能影响家庭成员的情绪，造成家庭不和睦。还有些研究显示，父母都会因为斜视儿童无法跟同龄人和谐相处而感到焦虑、担心，但是他们坚决否认自己对斜视孩子存在歧视心理。

最后，斜视治疗对儿童心理的影响。斜视矫正能给患儿带来积极的社会心理影响，有研究结果显示，超过80%的父母对手术表示满意，认为这些斜视儿童术后在眼神交流、外貌、与他人交流、自尊心等多方面都有了显著改善，可见成功的斜视矫正术对患儿及其父母都具有非常重要的意义。还有研究针对平均年龄4.5岁的斜视手术患者，患儿术后在社会关系、情感、行为等方面都有了较大的进步，生活质量方面也有较明显的改善。但是，目前国内随着独生子女或少子化趋势发展，儿童（尤其是独生子女）在父母以及长辈心目中的地位极为重要，家长对孩子的外观以及功能都非常重视，对手术效果要求甚高，但是对手术可能出现的并发症不理解，特别是部分间歇性外斜视患者（尤其是平时控制较好者）家长对术后可能出现的过矫以及复视难以接受，从而对斜弱视临床医生也提出了更高要求，所以严格的手术适应证选择以及术前充分的交流是非常有必要的，否则术后极容易出现抱怨乃至医患纠纷。另外家庭内部对于是否接受手术治疗意见不统一（尤其是父母意见不同）的患儿手术也需要慎重，最好等全家统一意见以后进行手术，否则极容易把家庭内部矛盾转变为医患矛盾。