第二节　阳虚邪凑论

疾病的产生是正邪交争、阴阳相互作用过程中出现了失衡失调的结果，进而出现正虚不御邪、痰瘀浊毒变生、脏腑经络肢体受损的病理变化。对于疾病的产生及其病性，在《内经》中已经有了较为完备的理论阐述。《素问·调经论》：“百病之生，皆有虚实。”《素问·通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚。”《素问·刺法论》：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《素问·生气通天论》指出：“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也。”风、寒、湿、暑、燥、火六淫是疾病常见外邪，如若不是机体正气不足而乘虚而入，是不能够侵犯人体而致病的。上述理论，既强调正气的主体地位，又阐述了外邪为致病的重要因素，故临床需要辩证地看待疾病内外因素的相互关系，这也是《内经》辨证论治思想在发病学方面的直观体现。在临床实践中常体会到，六淫同气相求，易感风寒湿者，必有先天禀赋不足、阳气素虚之征。正如北宋庞安时在《伤寒总病论》中指出：“凡人禀气各有盛衰，宿病各有寒热，因伤寒蒸起宿疾，更不在感异气而变者。假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，或变阴毒也。”阳气不足或者通行不畅，均可导致疾病的发生。因此，中医学认为机体正气亏虚是疾病发生的内在因素，而感受外邪是产生疾病的重要条件。正气亏虚，风寒暑湿燥火六淫外邪容易乘虚凑袭，致经脉气血阻滞不通，则易发病。正气之中，宗气为首，元气为枢，阳气为根。若阳气受损，不能卫外，阴精不能内守，外邪易侵，导致经络脏腑气机紊乱而发诸病。阳虚则生内寒，或易受风寒湿外邪凑袭，从阴化寒，寒凝血脉，阻滞经络，气血生成流通受阻，周流不畅。痹阻上焦，肺卫不固，肺失宣发肃降，容易出现恶寒发热、咳嗽、咳痰、心悸、胸闷胸痛等症状；痹阻中焦，脾阳受损，脾胃枢纽不利，脾阳亏虚，虚寒内生，清阳不升，浊阴难降，出现腹胀、纳呆、呃逆、溏泻等症状；痹阻下焦，肾阳亏虚，肾失蒸腾，水运失职，出现下肢水肿、怕冷、腰膝酸软、小便清长、大便稀等症；痹阻四肢，则肢体筋脉关节失于荣养，出现肢体关节疼痛、肿胀、晨僵、麻木，甚则变形、僵直及活动受限等症状。由此可见，上述诸证候均由阳气亏虚、邪气凑袭即“阳虚邪凑”这一共同病因病机所致，痹阻不通则为其发病的关键环节，共同影响疾病的病位、病势及脏腑经脉的病理差异。然而，阳气亏虚是一切阴寒疾患的根本病因，阳虚既有先天不足、体质禀赋差异所致，又有后天阳气生成不足或耗损过度所为，还有阳气生成后收藏纳运过程所耗伤；邪气则有风、寒、湿、燥等外邪不同特点所造成的不同差异。此外，阳虚邪凑导致机体发病及其疾病程度受四时天气、环境地域的不同而有轻重缓急之异，故临床诊治当注重天地人三才变化，三因治宜。

阳虚的关键在于阳气的化生、摄纳收藏及输布受四时环境的影响。阳气化生，源于先后二天之火。郑钦安在《医理真传·君相二火解》中说：“君火，凡火也。相火，真火也。凡火即心，真火即肾中之阳。”又指出：“二火不可分，而二火亦不胜合，所以一往一来，化生中气，遂分二气为三气也。”借用卦象原理来说明君火、相火的由来，并认为是君相两火升降往来交合化生中土之气，进而说明先天与后天的关系。吴佩衡在《医药简述》中认为：“先天心肾为母，后天脾胃为子，君火生脾土，相火生胃土，君火为主，相火为辅，相火必须听令于君火，君火煊耀，则相火潜伏而肾脏温，坎水上升而心脏凉。”其主要从先天心肾与后天脾胃之间的相生关系，说明先天对后天的影响；又从君相火之间的主使关系，说明君火对相火的引领作用，进而强调先天心肾为阳气之本，后天脾胃为阳气之使。故而在临床中，经常可见到诸多脾阳虚而阴寒盛的患者，辨治则需把握先后天关系，充分理解和把握肾为先天之本，养先天以滋后天，温肾阳以健脾土，不可独温补脾胃而忽略肾阳乃先天之本也，唯此方能兼顾先后天，做到不失偏颇。因此，阳气的生成源于先天心肾之火的禀赋天成和后天脾胃中土的有力化生两个方面。因此，阳气虚损之时必先考虑其生源是否有碍，先天不足者往往呈现阳虚体质；后天不足者多因脏腑功能先天不足而化生中土之力有限，或为后天阳气化生不足，或与后天脾胃受损伤有关，故而脾胃阳虚阴寒之证，脏腑功能往往低下。只有先后天协调互用，紧密联系、相互促进，才能使阳气化生充裕，阴阳达到和谐状态，保持人体健康。

阳气的变化是六淫致病的重要影响因素之一，正如《素问·天元纪大论》所云：“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之。木火土金水火，地之阴阳也，生长化收藏下应之。天以阳生阴长，地以阳杀阴藏。天有阴阳，地亦有阴阳。故阳中有阴，阴中有阳。所以欲知天地之阴阳者，应天之气，动而不息，故五岁而右迁；应地之气，静而守位，故六期而环会，动静相召，上下相临，阴阳相错，而变由生也。”又指出：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。形有盛衰，谓五行之治，各有太过不及也。故其始也，有余而往，不足随之，不足而往，有余从之，知迎知随，气可与期。”由此可见，风寒暑湿燥火是天之阴阳之气，木火土金水乃地之阴阳五行，天则以阳气为生，地则以阴气收藏纳阳；并根据阴阳之气的多少划分为三阴三阳，应时而至，为天地间的正气，非时而至则成邪气；三阴三阳构成了运动变化的相互对应关系，其对应关系为：厥阴风木、少阴君火、太阴湿土、少阳相火、阳明燥金、太阳寒水。《素问·天元纪大论》又曰：“厥阴之上，风气主之；少阴之上，热气主之；太阴之上，湿气主之；少阳之上，相火主之；阳明之上，燥气主之；太阳之上，寒气主之。所谓本也，是谓六元。”由此可见，三阴三阳的消长变化与风寒暑湿燥火六气关系密切，风寒暑湿燥火乃六气之本，决定了三阴三阳的归属，其消长容易受到其所主之气的影响，展现了阳主阴从的思想，阳气引导，阴精从之，阴平阳秘，则机体平和如常。

阳气收藏输布得当，方不影响其用；阳气损耗，往往涉及多个方面、多种途径，主要与起居、饮食、情志、药物及环境等因素有关。《素问·生气通天论》指出：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”论述了人体阳气在一天之中的升降出入和虚实变化。《金匮要略》指出：“若五脏元真通畅，人即安和。”气机升降出入失常是疾病发生的重要机制。《医理真传》说：“人身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而立命。”可见，人体的生、长、化、收、藏，全赖这一团真阳之气运行其中。彭子益在《圆运动的古中医学》提出“水之能藏阳热，全赖冬令寒冷”的观点，并认为如果阳热的潜藏不足，就会消亡。此外，阳气的流通输布正常对于人体健康也同样重要。阳气流通，通则无滞，气血水津输布转运正常，阳气的生成方能充足，气血冲和，百病不作，正如《素问·生气通天论》云：“故阳蓄积病死，而阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之。”反之，阳气稍有郁滞，阴液随从，疾病作矣，则如《素问·举痛论》所云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”阳气不能流通，阴液亦不能输布转运，气血水津停滞，变生瘀血、痰浊。正所谓“气血流通即是补”（《理瀹骈文》），气血流通关键在于气的流通，气为血之帅。由此可见，血液流通全赖阳气之温煦推动，阳虚气血运行受阻，加重疾病的病理机转。

环境与气候的差异，对机体阴阳本性及感受外邪属性影响较大，对人体阳气的状态的影响更是明显。中华大地，东南、东北、华中、华南、华北、西南、西北不同区域地理形态差异大，气候环境各不相同，人的体质属性就有很大差异，加之饮食生活习惯等特异性差异，使出现疾病后的临床证候呈现规律性特征。长期生活在云南的人易患阳虚证，是受其独特的地域气候影响。就云南而言，地处中华大地之西南一隅，气候兼具低纬气候、季风气候、山原气候的特点，有“年温差小，日温差大”的特征，呈现一年无寒暑，一天之中却出现四季更替的状态，降水呈干、湿集中分明且区域性差异大的特点。因此，在一年之中，阳气状态的平均变化较为单一，多呈现生长特性，而在一天之中，阳气有可能历经春夏秋冬的变化而出现生长、变化和纳藏的升降出入运动属性，阳气短时经历太多变化而容易耗散，且有更多阳气纳藏以备防邪之凑袭。因潜藏后难被激发的特性，阳气则呈现了一种悬浮状态或沉陷状态，其功能就得不到正常的发挥；而人体对于阳气的这些变化特性需要更为强大的调节功能，调节功能一旦低下则容易生病，故可以理解为，长期生活在云南地域的人，人体阳气整体上既呈生长态势而又不能充分生长，既在不断纳藏而又不能深入收藏，或所收藏的阳气不容易被激发，这就造成了长期生活在云南地区的人们多呈现阳虚体质或疾病多呈阳虚之候。而对于其他区域的人们出现阳虚之候的缘由则与云南不同，如西北多燥寒邪气侵袭伤阳，东北多寒冷湿邪耗损阳气，江浙、巴蜀等地湿气重而易郁遏阳气，虽病因病机不同，却都是阳虚的病理状态。所以，在治疗疾病过程中必须注重因时、因地、因人制宜的深入分析和精确把握发病的病因病机，方能准确明辨证候，才不至于盲目投以清热之剂或滥用补阳之法，切合病机的治疗才有助于维护阳气的正常运行，以达到阴平阳秘的健康状态。

综上所述：“阳虚邪凑”是扶阳学派临床诊治疾病应当准确把握的一条核心病机，充分理解阳虚的属性和特性，掌握感受外邪的差异性，方能将扶阳理论活泛地应用于临床实践。吴氏扶阳学术流派在治疗疾病时，擅用多用附子、干姜、肉桂等温热药，是坚守中医辨证论治思想核心和把握阳虚病机核心的具体表现。在临床实践中，阴寒之气盛，伤阳亡阳者需用此类温热药，以达祛寒扶正、回阳救逆之效，但往往还有不少失治误治造成阳虚的病患，这些特征性病案在《吴佩衡医案》中均有体现。误治失治的主要原因在于对于病机的把握不够准确，如前所述，云南地域不利于阳气的充分潜藏和正常发挥，一旦受邪容易出现虚阳上越而呈现真寒假热之象，辨证欠精者往往投以清热之剂，却让寒凉药性助邪内侵造成“引狼入室”之患。此外，温阳还应关注阳气运行通畅，禁忌滋腻碍阳之品。因此，治疗疾病时，注重阳气亦绝不是简单地温补阳气，还当注意通阳。故吴氏扶阳学术流派之“扶阳”就主要以温阳和通阳为核心思想。阳气不足而阴偏盛需要温阳，阳气亏虚而阴盛格阳造成阳气郁阻，就该通阳。温阳、通阳，两者密不可分，但又有所侧重。在“中药十大主帅”中，吴佩衡先生就强调附子、干姜、肉桂的运用是温阳与通阳有机结合的具体体现。《本草备要》中说，附子，“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至”；干姜，“生用辛温，逐寒邪而发表；炮则辛苦大热，除胃冷而守中”；肉桂，“桂能引火，归宿丹田”。附子、肉桂均有引火归原之效。吴佩衡先生认为将肉桂加入姜附中，有起死回生之功，代表方如回阳饮（附子、干姜、肉桂、甘草），功效既能扶阳温通，又能引火归原——潜阳，才能使阳气更好地生长与收藏，这也充分体现了吴氏扶阳学术流派扶阳学术思想的用药特色。