第17章　黄疸

黄疸（jaundice）是由于血液中胆红素浓度增高使巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的临床征象，是高胆红素血症（hyperbilirubinemia）的临床表现。黄疸不是一个独立的疾病，而是许多疾病的一种症状和体征，尤其是肝胆系疾病和胰腺疾病的一个突出表现。正常血中胆红素浓度为5～17μmol/L（0.3～1.0mg/dl），当血清总胆红素在34μmol/L（2mg/dl）以上时，巩膜、皮肤、黏膜、体液和其他组织才会染黄而被肉眼察见，即临床上所谓的黄疸。但若胆红素超过正常值而无肉眼黄疸时，称为隐性或亚临床黄疸，此时血中胆红素浓度常大于17μmol/L（1.0mg/dl），但又小于34μmol/L。如血中胆红素浓度不高，而巩膜或皮肤发黄，则称为假性黄疸，常见于过量服用含丰富胡萝卜素的某些食物如柑橘、南瓜、胡萝卜等，或服用某些药物如新生霉素或米帕林（阿的平）等。

【病理生理】

正常人每日生成胆红素250～360mg，血中80%～85%的胆红素来自循环中的平均寿命超过120天的衰老红细胞。这些衰老红细胞被肝、脾、骨髓内单核巨噬细胞系统吞噬、破坏和分解，并释放出血红蛋白。在组织蛋白酶作用下，血红蛋白变为血红素与珠蛋白。血红素经微粒体血红素加氧酶作用转变为胆绿素，胆绿素再经胆绿素还原酶催化作用而成为胆红素。1g血红蛋白约能生成34mg胆红素。另15%～20%的胆红素来自其他途径，称旁路性胆红素。其中10%～15%的胆红素由在骨髓内的红细胞成熟过程中已有少许红细胞在未成熟时就被破坏、分解、释出的血红蛋白产生；1%～5%的胆红素由来自肝、肾内含有血红素的铁卟啉蛋白质如过氧化物酶、过氧化氢酶、细胞色素P450酶、肌红蛋白等产生。

胆红素进入血液，并与白蛋白结合，在血液循环中形成胆红素-白蛋白复合物，且依此形式存在和运载至肝脏。因此胆红素未经肝细胞摄取、未与肝内葡糖醛酸结合，故称游离胆红素，非结合胆红素（unconjugated bilirubin），因在凡登白试验中呈间接阳性反应，又名间接胆红素（indirect reacting bilirubin）。间接胆红素为脂溶性，且与白蛋白结合在一起，分子量较大，故不能从肾小球滤过、排泄。由于间接胆红素对中枢神经系统有较强的特殊亲和力，能透过血脑屏障，特别是血脑屏障尚未发育完全的儿童，其间的高胆红素血症可导致胆红素脑病，对中枢神经系统尤其是脑细胞具有毒性作用。血浆中的非结合胆红素接触肝细胞膜时，在肝血窦处脱出白蛋白，经窦周隙（Disse space）到肝细胞的微突而被迅速摄取。进入肝细胞后，非结合胆红素由肝细胞胞质的载体蛋白Y和Z所携带，并转运到滑面内质网内的微粒体部分，约80%的非结合胆红素在微粒体内经葡糖醛酸转移酶催化，与葡糖醛酸基相结合，形成胆红素双葡糖醛酸酯；约占20%的非结合胆红素在肝细胞中与葡萄糖、木糖、双糖和甘氨酸等结合。因结合胆红素在凡登白试验中呈直接阳性反应，故又称直接胆红素（direct reacting bilirubin）。结合胆红素为水溶性，能被肾小球滤过，但不能透过生物膜，故一般被认为结合胆红素对神经系统无毒性。

结合胆红素形成后，与胆汁中的胆汁酸盐、卵磷脂、胆固醇、钠离子等其他成分经内质网、高尔基复合体、溶酶体等运输至毛细胆管、细胞管、胆管等胆汁分泌、排泄装置排入胆道，再经胆道系统进入肠道。结合胆红素进入肠腔后，不能透过肠黏膜细胞，在回肠末端和结肠内经肠道细菌脱氢作用而被还原成尿胆原，大部分随粪便排出，称为粪胆原。小部分（10%～15%）经回肠下端或结肠黏膜而被重吸收，经门静脉回至肝脏，在肝细胞中被氧化成结合胆红素或未经转变又随胆汁再排入肠道，这一过程被称为胆红素的肠肝循环。被吸收至门静脉的尿胆原有极小部分进入体循环，经肾脏排出。

正常人胆红素的生成和排泄处于平衡状态。胆红素生成过多，肝细胞摄取、结合、转运和排泄胆红素的功能障碍，以及肝内、外胆道系统机械性阻塞，均可使血中非结合和/或结合胆红素增高而发生黄疸。

【黄疸的分类】

1.病因发病学分类

这种分类方法临床上最常用。可分为：①溶血性黄疸；②肝细胞性黄疸；③胆汁淤积性黄疸；④先天性非溶血性黄疸。临床上以前三类为常见，特别是肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸。

2.按胆红素的性质分类

根据胆红素代谢过程中主要环节的障碍，可分为：

（1）以非结合胆红素升高为主的黄疸：

①胆红素生成过多，见于先天性和获得性急慢性溶血性黄疸、旁路性高胆红素血症等；②胆红素摄取障碍，见于体质性肝功能不全［吉尔伯特综合征（Gilbert syndrome）］，某些药物、胆囊造影试剂、黄绵马酸引起的黄疸等；③葡糖醛酸转移酶活力减低或缺乏、胆红素结合障碍，见于Gilbert综合征、克纳综合征（Crigler-Najjar syndrome）、新生儿生理性黄疸、Lucey-Driscoll综合征等。

（2）以结合胆红素增高为主的黄疸：

胆红素在肝内转运、排泄或同时有胆红素摄取、结合和排泄障碍等所致。①肝内转运障碍，见于慢性特发性黄疸，伴肝内色素沉着［迪宾-约翰逊（Dubin-Johnson syndrome）］、不伴肝内色素沉着［罗托综合征（Rotor syndrome）］；②肝内摄取、结合和排泄障碍，见于病毒性肝炎、巨细胞性肝炎、药物性肝病、肝细胞疾病、肝硬化、肝癌等；③排泄障碍，见于肝外胆管阻塞，如胆管结石、胆管狭窄、胰头癌、胆道肿瘤、胆道闭锁等；肝内胆管阻塞，如广泛肝内胆管结石、华支睾吸虫病等，妊娠期多发性黄疸、Dubin-Johnson综合征等。

【诊断思路】

临床上黄疸的诊断步骤一般包括：是否存在黄疸、属何种类型的黄疸、黄疸的病因。黄疸的识别要在充分的自然光线下进行，首先应仔细观察巩膜和皮肤黄疸的色泽，并先排除黄染或假性黄疸。假性黄疸一般指胡萝卜素血症（carotenemia），是因各种原因所引起的血中胡萝卜素浓度过高，致色素在皮肤沉着，以皮肤黄染为主要特征的疾病。假性黄疸见于进食过量含胡萝卜素的食物（胡萝卜、柑橘、红薯、南瓜、土豆、木瓜、玉米、西红柿和辣椒等）或服用某些药物如米帕林、新霉素等。胡萝卜素血症者虽全身黄染，但其以手掌、足跖最为明显，而巩膜正常，即“肤黄眼不黄”是其与真性黄疸的鉴别要点。老年人两眼内眦球结膜可有微黄色脂肪蓄积的黄色斑，巩膜黄染不均匀，且皮肤不黄染。米帕林黄染主要在两眼角膜缘与巩膜暴露部位。但不管何种原因引起的假性黄疸，其血清胆红素浓度均正常。

黄疸的诊断和鉴别诊断应结合病史、症状、体征、实验室及其他辅助检查结果，进行综合分析和判断，才能得到正确的诊断。面对一位黄疸患者，应详细询问其症状及病史，了解尿、粪的颜色；并作全面仔细的体格检查，认真观察有无贫血貌，注意肝、脾的质地和大小、有无压痛，有无腹胀、腹水和包块等；然后选择一些重要的化验如网织红细胞计数、血清结合胆红素、总胆红素、血清胆酸、尿三胆，常规肝功能试验，腹部B超、CT和MR检查等。一般而言，根据临床和化验可明确80%的黄疸病因，结合影像学和病理结果可明确95%的黄疸病因，少部分病例需进行剖腹或病理解剖才能明确诊断。

一、症状

1.腹痛

根据伴随的腹痛部位、性质、放射痛、缓解的方式等，常可提供一定的诊断线索。如肝区胀痛、隐痛多见于病毒性肝炎，持续性肝区坠痛、胀痛或不适感多见于慢性肝炎、肝硬化和肝癌；胆石症患者常先有腹痛，可为剧痛，伴寒战、发热，并放射至右肩，继之出现黄疸；右上腹剧痛并有阵发性加剧可见于胆道蛔虫症，一旦胆总管炎症形成或蛔虫堵塞胆管后即可出现黄疸；中年以上有中上腹疼痛并放射至背部，继而出现黄疸可见于胰腺疾病伴胆管梗阻的患者，且疼痛以夜间为甚；继胆管手术后发生的腹痛，常起因于残余结石所致；溶血性黄疸尤其是出现溶血危象时，可伴有上腹和腰背部酸痛。但肝炎、胆总管结石和胰头癌约各有40%无腹痛，因此，无腹痛不能除外上述疾病引起的黄疸。

2.发热

病毒性肝炎在黄疸前一般先有短暂发热，持续时间一般不超过2周，通常为低热，少数也可为高热，热退后出现黄疸。EB病毒感染者，在黄疸出现时仍可持续发热。急性溶血性黄疸多先有寒战、高热，继而出现黄疸。胆道系统感染时，发热常在38.5℃以上，并伴有寒战，可伴有上腹痛，继而出现黄疸，称Charcot热，合并脓毒血症者常持续高热和寒战，外周血白细胞增高，降钙素原（PCT）增高。肝细胞癌结节坏死液化及胆管细胞性肝癌引起的癌性黄疸可有寒战与高热，甚至为双峰热，体温可高达40℃。若持续高热、恶病质和外周血白细胞减少，并伴有黄疸者应考虑恶性组织细胞病。

3.皮肤瘙痒

胆汁淤积性黄疸患者常有明显的皮肤瘙痒，以足底瘙痒最甚，且有早轻夜重的特点，持续时间较长，这与血清胆盐浓度的高低、与胆盐的肝肠循环改变、皮肤内游离胆汁酸及脱氧胆酸比例增高而刺激皮肤神经末梢有关。肝细胞性黄疸也可有皮肤瘙痒，而溶血性黄疸一般无皮肤瘙痒。瘙痒与黄疸的发生可先后或同时出现，原发性胆汁性肝硬化者的瘙痒可先于黄疸数年出现，肝外胆管梗阻，二者可同时出现或黄疸发生于前。

4.消瘦

由肿瘤引起的黄疸，常伴有消瘦，也是胰腺癌的早期症状，且常见于进行性黄疸前的2～3个月，在短短1～2月内体重可减轻10～15kg。而其他非肿瘤原因的黄疸体重下降不明显。

5.其他消化道症状

常见的有食欲不振、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等。纳差、餐后腹部饱胀不适、厌食、厌油腻、恶心呕吐是病毒性肝炎发生黄疸前1周左右的常见症状。进餐后经常感腹胀不适提示慢性肝炎、慢性胆囊疾病。胆管疾病、结石以恶心为主，急性胆道疾病和急性溶血常有恶心呕吐。若黄疸出现前已有较长时间的乏力、食欲减退，尤其是老年人，应首先考虑肝癌、胰腺癌等恶性肿瘤；而肝炎患者若上述症状加重且黄疸日益加深，应考虑重症肝炎。

6.尿、粪颜色的改变

先天性非溶血性黄疸尿色正常；急性溶血性黄疸时尿常呈酱油色，为溶血所致的血红蛋白尿，粪便颜色加深；肝细胞性黄疸时尿色加深，粪便浅黄，严重的肝细胞性黄疸偶也见短暂的陶土色粪便；而胆汁淤积性黄疸时，尿色深黄、近桔色或浓茶样色，粪便颜色变浅灰或陶土色。陶土色粪便，是胆汁淤积性黄疸的特征之一。而陶土色粪持续时间的长短对黄疸也有鉴别价值，急性胆汁淤积型病毒性肝炎的陶土色粪便至多延续7～10天；磺胺过敏引起的药物性胆汁淤积，陶土色粪最长可持续2～3周；结石性胆管梗阻多为间歇性；癌肿性梗阻可持续数周至数月，部分壶腹癌可有例外。

7.全身症状

严重肝病患者常有鼻和皮肤黏膜出血或出血倾向，失代偿期肝硬化者常有水肿甚至精神神经方面的改变。

二、体征

1.黄疸

皮肤颜色主要由黄疸的种类和持续的时间来定，而巩膜黄疸的色泽有重要的鉴别诊断价值。先天性非溶血性黄疸的巩膜呈浅黄色；溶血性黄疸呈柠檬黄色，而皮肤黄色较深，可伴有不同程度的贫血；肝细胞性黄疸轻重不一，急性和严重肝细胞性黄疸多为金黄色，慢性肝内淤胆时肤色加深；肝管癌性黄疸呈金黄色；胆汁淤积性黄疸也可呈金黄色；但原发性胆汁性肝硬化呈黄绿色；梗阻性黄疸的皮肤颜色最深，且与梗阻的严重程度有关，初期呈金黄色，以后逐渐加深，由深黄至绿黄甚至翠绿色，后期呈灰暗甚至黑褐色。深度黄疸时口腔黏膜、舌腹面、软腭、硬腭、体腔液、泪、尿、汗、精液、痰、乳汁也可染黄。

2.肝脏

应注意肝脏大小、质地变化和有无压痛。肝质地变硬提示纤维增生或癌肿。有压痛提示有炎症或肝淤血，见于肝炎、肝脓肿、心力衰竭，小范围压痛见于肝细胞癌。急性病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎和肝脏的感染性疾病时，肝脏常为轻度增大，质软，表面光滑，可有压痛或叩击痛；急性和亚急性重症肝炎时，肝大不明显甚至反而缩小，而黄疸迅速加深，有时肝浊音界消失；慢性肝炎肝大常不明显，质偏硬，无压痛，后期常缩小；肝硬化时可呈中度增大；而显著增大见于肝脓肿、肝癌、肝囊肿、肝淤血、继发性胆汁性肝硬化；肝脓肿接近肝表面时，局部皮肤常有红肿热痛等炎症反应征象；肝癌时肝脏质地坚硬，表面可有不规则结节，有压痛；巨大肝脓肿、多囊肝、肝包虫病、海绵状肝血管瘤时，肝区可有波动感或囊样感；慢性心力衰竭、下腔静脉阻塞时肝淤血，肝脏常增大并有压痛；胆汁淤积性黄疸时，肝可增大，质地软，有压痛；右肝萎缩见于晚期肝炎后肝硬化及酒精性肝硬化、肝细胞癌压迫肝门静脉及其分支、先天性肝纤维化，偶见于先天性肝发育不良。肝左叶萎缩见于肝内胆管结石伴患侧胆管梗阻及左侧肝管癌。

3.胆囊

黄疸时胆囊可肿大或缩小。伴胆囊肿大的黄疸属肝外梗阻，提示胆总管下端有阻塞，多数系恶性肿瘤。①胆囊增大不伴黄疸，可以是胆囊管结石或胆总管不完全性梗阻，增大与否取决于胆囊的膨胀程度和有无炎症而定；急性胆囊炎可有胆囊积液、化脓，胆囊增大，并有压痛，墨菲征（Murphy sign）阳性。②晚期原发性或继发性胆囊癌、胆囊底部巨大结石时，增大的胆囊质硬、高低不平、不规则，而胆囊癌性胆囊肿大常有压痛，结石性胆囊肿大则常无压痛。③胆总管癌、胰头癌、法特壶腹癌和原发性十二指肠癌引起肝外阻塞性胆汁淤积时，肿大的胆囊无压痛，可移动，即库瓦西耶征（Courvoisier sign）阳性。④其他：慢性胰腺炎、慢性梗阻性胆囊炎等。而一般胆囊结石、慢性胆囊炎、肝内胆汁淤积时，胆囊常缩小。

4.脾脏

黄疸时常伴有脾大，应注意其大小、质地。慢性溶血性疾病、全身急性感染性疾病、急慢性肝炎常有轻度、质软的脾大或肝脾大；黄疸伴程度不等、有充实感的脾大最常见于失代偿期肝硬化；肝癌或脾静脉血栓形成、门静脉血栓形成导致的门静脉高压症时，脾可大，质地较硬；中、重度脾大伴黄疸见于恶性组织细胞增多症、霍奇金淋巴瘤、先天性溶血性贫血、肝豆状核变性、血色病和粟粒型结核等。

5.腹水

多见于失代偿期肝硬化、肝癌、急慢性重症肝炎及肝静脉血栓形成等原因所致的门静脉高压症、下腔静脉阻塞等；并发腹膜炎时可有腹部压痛，腹水成脓性；血性腹水好发于肝癌。

6.其他

①皮肤变化：胆汁淤积性黄疸患者因皮肤瘙痒而有皮肤抓痕，慢性肝内胆汁淤积者常有黄色瘤或黄疣，多见于眼周，也可见于手掌、颈部、胸背部、四肢、肘关节和膝关节支持点上，呈扁平或结节状。肝硬化和其他慢性肝病患者，可出现全身性皮肤黑色素沉着，特别是面部，呈肝病面容，常伴有蜘蛛痣、毛细血管扩张和肝掌。肝细胞性黄疸有时可见皮肤黏膜瘀点、瘀斑和口腔、鼻腔出血，重症肝炎伴DIC时，皮肤黏膜广泛出血。②急性黄疸伴全身浅表淋巴结肿大见于病毒性肝炎初期、传染性单核细胞增多症、恶性组织细胞增多症和淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤的淋巴结肿大常见融合。肝癌常有脐旁皮下转移结节。③腹壁静脉曲张、脐疝见于各型失代偿期肝硬化和其他原因导致的门静脉高压症、下腔静脉阻塞等。④角膜色素环见于肝豆状核变性，也偶见于原发性胆汁性肝硬化有铜超负荷者。⑤神经精神系统检查异常，多见于肝豆状核变性、肝性脑病，尤其是昏迷前期有定向障碍和嗜睡等。⑥癌性黄疸晚期，常伴有转移癌的临床表现，如出现肺转移、骨转移甚至脑转移等相应的临床症状和体征。

三、病史

1.年龄

特定的年龄有特定的疾病。婴儿期黄疸常见有新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、先天性非溶血性黄疸、溶血性黄疸和新生儿肝炎等。儿童期至30岁以前青年人的黄疸多见于病毒性肝炎、溶血性黄疸和先天性非溶血性黄疸，而先天性非溶血性黄疸可有Gilbert病、特发性黄疸的Dubin-Johnson病和Rotor病；偶也见于轻型先天性胆道闭锁、先天性肝内胆管节段性囊样扩张［卡罗利病（Caroli disease）］。乙型、丙型、戊型病毒性肝炎可发生于任何年龄。30～40岁左右的黄疸以肝胆结石为主要原因。40岁左右的黄疸也见于慢性肝炎、各种类型的肝硬化，部分肝硬化患者年龄也可在30岁左右。40岁以后癌肿增多，尤其是肝癌、胰腺癌、胆囊癌、胆管癌和法特壶腹癌等。

2.性别

肝内胆管结石、肝管癌、原发性肝癌和胰腺癌好发于男性，而胆道肿瘤则以女性多见。胆道系统疾病、原发性胆汁性肝硬化好发于女性，特别是30岁以后的女性胆囊结石增多，而男性则肝内胆管结石发病增多。

3.接触史

与职业、药物和污染注射器、肝毒性化学品的接触或暴露有关。医务人员接触肝炎患者的概率较大，易得各种类型肝炎。黄疸型肝炎患者，常有与肝炎患者接触史，工作或生活环境中有类似疾病患者，或有不符合卫生条件的食物进食史，或近期有输血、血制品、注射史等，接触不洁注射器和血制品6个月以内，易感染丙型肝炎和乙型肝炎。食生鱼易患华支睾吸虫病，食毛蚶、未煮熟的蚬、螺等易获甲型肝炎和沙门菌感染。流行区从事水田、沟渠劳动和接触鼠类的农民或相关人员如野外工作的矿工、地质人员、农技员等易得钩端螺旋体病。胆道蛔虫、阿米巴肝病与卫生条件、饮食习惯等有关，血吸虫病、华支睾吸虫病等传染病与特定的传染区域、职业和饮食习惯等有关。接触肝毒性工业化学品，如四氯化碳、砷等可得中毒性肝病，服用可引起肝损害的药物，如氯丙嗪、异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚、红霉素等可出现黄疸，药物过敏可引起胆汁淤积性或肝细胞性或混合性黄疸。长期酗酒可致酒精性肝病，包括酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化。长期低蛋白饮食易患营养性肝病和肝内胆管色素结石。有冶游史者，可通过性乱行为传播病毒性肝炎，尤其是乙型病毒性肝炎。

4.既往史与手术史

既往有黄疸史，本次又出现黄疸，其原因可能为：①胆道系统疾病；②溶血性或先天性非溶血性疾病；③不同类型的病毒性肝炎，因为不同类型的病毒性肝炎之间无交叉免疫作用；④慢性肝病活动或重叠其他细菌或病毒感染。既往曾有胆绞痛史者，出现黄疸时应首先考虑胆道结石或胆道蛔虫症。以往曾经做过胆道手术者，应了解为何手术、曾作何种肝胆系手术、手术中主要的发现和诊断、是否探查胆总管、有无作“T”管引流、术后“T”管造影所见、手术中有无特殊的困难等。若胆囊切除术或胆总管探查术后黄疸消退彻底，后发生间歇性梗阻性黄疸，多见于术后胆管狭窄、残余结石、结石再生等。若手术后短期内出现明显黄疸，则需考虑手术中切断胆管、错误结扎胆管、麻醉药物或其他药物引起的中毒性肝病。手术切除恶性肿瘤在半年内发生黄疸、手术中输血或血制品间隔6周～6个月均需考虑丙型肝炎的可能，术后2～3年应考虑肿瘤复发，术后3～4年以上应考虑与肿瘤不相关的疾病。与肝胆疾病无关的手术如肺部肿瘤切除术、颅脑手术后出现黄疸，除考虑急性重型肝炎外，应首先考虑感染、缺血缺氧、麻醉药物、其他药物引起的肝细胞性黄疸。在肝移植后的急慢性排斥反应期间可出现黄疸。

5.妊娠生育史

妊娠期常合并肝胆系统疾病。妊娠期黄疸多因妊娠期胆汁淤积、胆管结石、病毒性肝炎、药物性肝炎、妊娠高血压综合征和急性妊娠期脂肪肝引起，孕妇发生戊型肝炎特别严重，因此须鉴别与妊娠有关的黄疸。①妊娠期原发性黄疸，主要为妊娠期肝内胆汁淤积，患者无明显自觉症状，常在妊娠晚期出现，分娩后黄疸消失，而再次妊娠时黄疸复现。②急性妊娠期脂肪肝，常在妊娠晚期出现，多见于初产妇和妊娠高血压综合征者，可出现严重肝肾功能不全，甚至DIC，预后较差。③剧烈妊娠呕吐，可导致严重失水、代谢性酸中毒、低血钾等，造成肝肾功能的损害，出现黄疸，经纠正水电解质紊乱和酸碱失衡后可恢复肝肾功能，黄疸消退。④妊娠高血压综合征，常在妊娠中晚期、病情最为严重时出现，分娩后黄疸迅速消退。⑤妊娠并病毒性肝炎，由于妊娠期间肝脏负担重，抵抗力低，孕妇容易患病毒性肝炎，或使原有的肝病迅速恶化，因此，孕妇患肝炎的发病率及患急性重型肝炎的概率均较非孕妇明显增高，且预后差。⑥药物性肝炎，由于妊娠期间肝脏负担重，因而对药物更为敏感，即使是常规剂量也可能引起药源性肝损害，需特别注意加以鉴别。⑦病理产科，如葡萄胎、妊娠绒癌、宫腔感染等，也可出现黄疸。

6.黄疸的起病方式和持续时间

突然出现的黄疸多见于急性肝炎、胆道结石或炎症、大量溶血；起病缓慢或隐匿者，多为溶血性或先天性非溶血性疾病、恶性肿瘤。黄疸发生前有乏力、纳差、恶心、厌油等消化道症状提示急性病毒性肝炎；黄疸波动幅度大并突然加深或骤然消退提示胆总管结石；黄疸起病隐匿并进行性加深且伴有进行性体重下降，多提示为癌性梗阻，胰头癌黄疸持续不超过半年，肝管癌黄疸可迁延一年以上；而原发性胆汁性肝硬化黄疸可持续或波动数年至十余年。溃疡性结肠炎伴黄疸持续加深多为微型硬化性胆管炎。

7.家族史

家族史中有黄疸多属于先天性疾患或共同感染或中毒所致。家族中多人同时或相继出现急性黄疸可见于甲型、乙型、丙型、戊型病毒性肝炎和钩端螺旋体病；慢性黄疸除需考虑慢性肝炎、各种类型的肝硬化外，尚要考虑先天性溶血性黄疸和肝脏遗传性缺陷病如先天性非溶血性黄疸、Gilbert病、Dubin Johnson病、Rotor病、卟啉病、血色病、糖原贮积症和α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。

四、实验室检查

1.血液学检查

黄疸时伴有贫血、网织红细胞增高、外周血中可见晚幼红细胞、骨髓红系增生明显活跃、抗人球蛋白试验（Coomb试验）阳性、珠蛋白增高、血清总胆红素与非结合胆红素浓度增高，提示为溶血性黄疸（或溶血性贫血）。如果确定是溶血，要进行免疫功能检查，维生素B12缺乏、铅中毒地中海贫血、铁粒幼细胞贫血的实验室检查。不伴溶血现象而有非结合胆红素增高，提示先天性非溶血性黄疸可能。静脉注射烟酸50mg后，非结合胆红素增加2～3倍见于体质性肝功能不全（Gilbert综合征）。

2.尿、粪、十二指肠引流液检查

尿液中可有尿胆红素和尿胆原。正常人尿内尿胆原在生理状态下仅微量，在饥饿、运动及饭后可略有增加，但用晨尿以Lepehne法尿液稀释4倍以上仍为阳性者，表示为病理性尿胆原增多。正常人尿内尿胆红素为阴性，若出现胆红素尿，则为病理性的。胆红素在胆汁淤积性和重症肝细胞性黄疸均可呈阳性，有时可先于黄疸而出现，溶血性黄疸只有在伴肝细胞损害时才呈阳性。溶血性和肝细胞性黄疸可有尿胆原增高，胆汁淤积性黄疸由于肝-肠循环中断，尿胆原形成减少，使尿中尿胆原减少或消失。粪胆原定性和定量检测的意义与陶土色粪意义相同，其阳性持续时间尤有鉴别诊断价值。粪便隐血试验阳性见于肝衰竭、壶腹癌和胰头癌侵犯十二指肠者。粪便或十二指肠引流液虫卵检测有助于诊断华支睾吸虫病等。

3.肝功能试验

（1）血清酶学检查：

肝脏是含酶最多的器官，其酶蛋白含量约占肝脏总蛋白量的2/3。肝脏有实质性损伤时，有些酶从受损的肝细胞中大量溢出，而部分酶因肝功能不良而滞留在血液中，使其在血清中增多，另一些酶在肝细胞病变时生成减少，而有些则增加。血清酶的活性能反映肝的病理状态，对黄疸的诊断具有重要的诊断价值。常用的有：①血清转氨酶，主要有谷丙转氨酶（GPT）、谷草转氨酶（GOT），正常时血清内含量较少，当肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增高，血中转氨酶迅速增高，是反映肝细胞受损的最敏感指标。因此，转氨酶升高，常见于急性黄疸型病毒性肝炎、各种中毒性肝病；重症肝炎时，可出现胆酶分离现象，即随着黄疸的加深，原来增高的转氨酶没有同步增高，反而下降甚至正常；而在胆汁淤积性肝炎时，转氨酶常不高或仅轻微升高。②碱性磷酸酶（AKP），主要分布在肝细胞的血窦侧和毛细血管侧的绒毛上，经胆汁排入肠道。毛细胆管内压增高时，可诱发产生大量AKP，其他来源的AKP也经胆道排泄，故胆汁淤积时AKP可升高。若将转氨酶和AKP同时测定，有助于黄疸的病因学诊断；80%的梗阻性黄疸患者转氨酶仅轻度升高，而AKP则明显升高；肝细胞性黄疸患者转氨酶明显升高，而AKP正常或轻度升高。③γ-谷氨酰转移酶（γ-GT），主要分布在肝细胞-毛细胆管一侧和胆管系统，增高见于胆管梗阻、胆汁淤积、肝癌、酒精性肝损害及急慢性肝炎等，> 400U/L多见于原发性和转移性肝癌。④乳酸脱氢酶（LDH），急性肝炎患者LDH常增高，癌性黄疸时LDH则显著升高，而单纯良性胆汁淤积时，LDH正常或轻度升高。⑤5-核苷酸酶（5-NT）是AKP的一种同工酶，意义与AKP相同，核苷酸酶增高有助于区别肝胆系疾病与骨骼疾病。⑥胆碱酯酶（ChE），除有机磷农药中毒外，肝细胞严重受损时，胆碱酯酶活性下降。

（2）血清胆红素：

总胆红素包括非结合胆红素和结合胆红素，正常人以前者为主，结合胆红素占总胆红素的比例为20%～35%，总胆红素浓度< 17.1μmol/L。溶血性黄疸时，非结合胆红素明显增高，而肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸时，则结合胆红素比例增高。

（3）血清蛋白：

血清白蛋白在肝内由肝细胞合成，而球蛋白则由浆细胞分泌，正常人白蛋白为40～55g/L。因此，严重肝病时血清白蛋白下降，球蛋白增高，导致白蛋白/球蛋白比例下降或倒置。血浆α2和β球蛋白在梗阻性黄疸和胆汁淤积性肝硬化时明显升高。

（4）血脂：

肝脏是胆固醇合成的主要器官，并在肝内酯化。因此，测定总胆固醇、胆固醇酯、脂蛋白-X可反映肝细胞脂质代谢和胆道系统的排泄功能。严重病变时，血清总胆固醇、胆固醇酯可降低；而在梗阻性黄疸时，肝内胆固醇合成增加，并出现脂蛋白-X，而肝细胞性黄疸时，不出现脂蛋白-X，据此可作为黄疸鉴别诊断的依据。

（5）凝血酶原时间测定：

凝血酶原是在维生素K的参与下，由肝细胞合成的，因此，肝细胞受损或维生素K吸收障碍时，血浆凝血酶原时间可延长。若肝细胞合成功能正常，因胆汁淤积而影响脂溶性维生素K的吸收，可导致凝血酶原时间延长，但静脉注射维生素K可使凝血酶原时间明显改善；若肝细胞合成功能低下，即使静脉注射维生素K也不能改善凝血酶原时间，据此也可鉴别肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸。

4.免疫学检查

（1）肝炎病毒标记物：

抗HAV-IgM阳性见于甲型病毒性肝炎；HBsAg、抗HBc-IgM、抗HBc-IgG、HBeAg、抗HBe、抗HBs、HBV-DNA的出现提示乙型病毒性肝炎；抗HCV抗体、HCV-RNA提示丙型病毒性肝炎；抗HEV-IgM阳性见于戊型病毒性肝炎；HGV-IgM阳性，提示庚型病毒性肝炎。

（2）自身抗体：

抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）、抗线粒体抗体（anti-mitochondrial antibody，AMA）、抗平滑肌抗体阳性有助于自身免疫型肝炎的诊断，特别是抗线粒体抗体滴度高及IgM阳性见于原发性胆汁性肝硬化。血清IgG、IgA、IgM多株增高也见于慢性肝病。

（3）其他病原体标志物：

EB病毒抗体、巨细胞病毒抗体、钩端螺旋体凝集素、肝吸虫、阿米巴、包虫的补体结合试验分别见于各相应疾病，有利于病因的诊断。近年来还采用其抗原或抗体为检测手段。

（4）甲胎蛋白：

主要由新生肝细胞合成产生，正常成人血中甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）含量很少，浓度一般< 20μg/L。慢性肝炎和肝硬化活动时，甲胎蛋白可一过性升高，浓度一般< 300μg/L，随着肝细胞功能的修复，甲胎蛋白也逐步降低。原发性肝癌时，甲胎蛋白的阳性率> 70%，浓度一般> 200μg/L，而原发性胆管细胞癌、继发性肝癌则不高。甲胎蛋白对肝细胞癌和慢性活动性乙型肝炎有诊断和鉴别价值。

（5）其他：

α1胰蛋白酶抑制剂（又称α1抗胰蛋白酶）减低见于慢性肝病，α1胰蛋白酶抑制剂显著增高见于肝细胞癌。糖类抗原19-9（CA19-9）、免疫抑制酸性蛋白（IAP）、癌胚抗原（CEA）、胰癌抗原（POA）对胰腺癌诊断尤其有帮助。前两者对诊断甲胎蛋白阴性的肝癌也有帮助。低铜蓝蛋白血症提示有肝豆状核变性。血清铁蛋白反映铁贮存，在血色病中尤有诊断意义。肝病患者铁结合力比血清铁更重要，肝癌时铁蛋白明显增高。

五、放射学检查

1.胸片

可示肺内转移和胸腔积液。

2.腹部平片

可示胰石症和胆囊结石，以及10%～20%的胆管结石，还有肝癌的钙化斑、胆管与门静脉内积气。

3.上消化道钡餐

1/3胰头癌病例有十二指肠腔扩大、十二指肠降段受压或浸润。壶腹癌患者十二指肠降段可呈倒“3”字形缺损。不典型者也见于病毒性肝炎急性期伴乳头水肿炎症者。异位胰腺及胆总管结石也可引起乳头水肿。

4.食管吞钡、胃镜检查

可见食管-胃底静脉曲张，提示有门静脉高压症，并有利于肝硬化和其他原因引起的门静脉高压症的诊断和鉴别诊断。

5.肝、胰动脉造影

对诊断各类肿瘤有价值。

六、其他影像学检查

1.超声检查

B超可清楚地探测肝脏的大小，肝内有无占位性病变、病变的性质、肝内外胆管及其分支有无扩张、梗阻，有无结石等。B超可清楚地显示胆囊的大小、形状、囊壁的情况，对肝外胆管梗阻和肝内胆汁淤积的鉴别诊断率可达95%。B超对弥漫性肝病、肝内和肝门附近的局灶性病变具有肯定的诊断价值。B超对脂肪肝的诊断也很有价值。疑有胆囊癌伴胆囊结石时，可在B超引导下穿刺胆囊抽吸胆汁作病理细胞涂片，测胆汁CEA含量或直接穿刺胆囊造影有助于诊断。多普勒彩色超声可以诊断异常少见引起黄疸的肝动脉肿瘤压迫胆管。B超也能显示胰腺的形态、大小、局灶性病变、胰管扩张和胰腺周围情况等，对诊断胰腺疾病也有一定的价值。内镜超声，是近年来发展的一种新技术，可以观察癌肿侵犯壁层和邻近器官与组织，对胰腺癌、壶腹癌诊断尤有价值。由于B超检查无创伤、无痛苦、安全方便、可在床边进行，可反复多次检查，甚至动态观察，因此，B超可作为黄疸的首选影像学检查。

2.CT检查

CT可提示有无胆道梗阻、梗阻的部位及可能的病因。CT能显示胆囊的大小、胆囊壁厚度、占位性质，显示胰腺全长及其周围组织，在胰腺癌伴肝外胆管梗阻时，可显示梗阻的部位和病因。CT对脂肪肝、血色病也有特殊的诊断价值。正电子发射断层成像（PET）是一种功能显像，在肿瘤的早期诊断、分级、分期、疗效监测等方面有独特的价值，是分子影像学。氟代脱氧葡萄糖（FDG）-PET/CT诊断胰腺癌的灵敏度约为93%，特异度约为85%，较CT高。

3.MRI检查

MRI对肝胆系统疾病黄疸的鉴别并不优于CT，仅在血色病和肝内铁质沉积时有特殊价值。磁共振胰胆管成像（MRCP）可清楚地显示胆总管下端病变，显示胰胆管的直径、走向、有无梗阻等，与内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联用有互补作用。在梗阻性黄疸患者行MRCP时增加弥散加权成像（DWI）序列，对胆管肿瘤、胰头肿瘤、壶腹部肿瘤的显示有重要价值。

4.肝胆系核素扫描

肝胆系核素扫描可了解肝脏、胆道系统的解剖结构和功能状态，对诊断肝外胆管完全性和不完全性梗阻具有一定的诊断价值，即使血胆红素高达256μmol/L（150mg/L）时仍能使胆道系统显像，完全性梗阻则肠内无放射性核素显影，不完全性梗阻或肝细胞性黄疸时肠内可有少量核素成像，因此，肝胆系核素扫描对胆汁淤积和胆道梗阻性黄疸有一定的诊断和鉴别诊断价值。

5.胆管造影

（1）经皮经肝胆管造影：

经皮经肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）适用于有肝内胆管扩张和怀疑高位胆管梗阻者，PTC除诊断作用外，尚可作胆管引流。PTC对扩大的胆管显影率可高达99%，不扩大的胆管或硬化胆管的显影率也达82%；其诊断胆管梗阻的灵敏度和特异度均为98%～100%。

（2）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：

本法对胆管无扩张、十二指肠壶腹、胆管下段梗阻、胰腺病变可能并黄疸者更有价值。有肝凝血功能降低时可替代PTC。内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）诊断胆管梗阻的灵敏度和特异度分别为89%～98%和98%～100%。此外，ERCP尚可作括约肌切开取石术、气囊扩张狭窄胆管术、放置鼻胆管引流术、内支架等治疗措施。PTC和ERCP已广泛用于黄疸的鉴别诊断。

（3）腹腔镜直视下胆管造影：

在腹腔镜直视下穿刺胆囊吸出胆汁注入造影剂，可显示胆管有无梗阻，此法在PTC失败或有禁忌时使用。

七、病理检查

1.肝穿刺活组织检查

可经皮肝穿刺活检、经颈静脉肝内活检或腹腔镜下活检。经皮肝穿刺有一定的危险性，尤其是凝血功能异常者；经颈静脉肝内活检需要一定的设备和技术，操作较复杂，但可同时了解肝静脉、门静脉的压力，出血、胆汁漏等并发症少，适用于凝血功能异常者。肝穿刺适宜于疑诊肝内胆汁淤积者、弥漫性肝病如慢性肝炎或肝硬化、肝脏占位性病变，急性黄疸一般不需要靠肝活检来协助诊断。有明显的肝外胆管梗阻可疑者，忌用或慎用，以防胆汁漏、胆汁性腹膜炎。先天性非溶血性黄疸，需行肝穿刺活组织检查后才能确诊。

2.腹腔镜检查

采用纤维腹腔镜床边检查可观察到肝脏的大小、形态、色泽、表面有无结节、是否光滑等，且腹腔镜直视下也可作肝活检，有利于疾病的诊断。

3.诊断性剖腹探查

应尽量予以避免。只有对极少数经上述系列检查后仍不明原因者，尤其是黄疸时间在4周或以上，或梗阻性黄疸难以明确梗阻的性质和部位时，可选择剖腹探查。但对老年人胆汁淤积型肝炎与肝外胆管梗阻难以鉴别时，可动态观察2～3周，仔细追询既往病史，复查B超或CT，待病情明朗后再作决定。

黄疸鉴别诊断流程图见图17-1。

【各型黄疸的临床特征与治疗】

一、溶血性黄疸

1.病因与发病机制

溶血是指红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程，许多原因可引起红细胞破坏而产生溶血，但不一定伴有黄疸，溶血时是否产生黄疸，除与溶血的程度有关外，尚与肝脏处理胆红素的能力有关。由溶血导致的黄疸称为溶血性黄疸。致病因素有感染、药物、自身免疫反应等。溶血性黄疸是溶血后胆红素负荷增加超越肝脏对它的摄取、结合、排泄的能力所致。正常肝脏结合和排泄的潜能为生理性负荷量的6倍。溶血时，红细胞破坏使胆红素生成的速度加快，超过肝细胞摄取、结合和排泄，从而引起血清胆红素增高，且几乎全部为非结合胆红素，结合性胆红素也可轻度增加，但其比例与正常血清相似。胆红素生成增加，而肝清除能力正常时，血清胆红素一般在51.3～85.5μmol/L（3～5mg/dl）。若血清总胆红素持续高于85.5μmol/L，则表示合并有肝细胞的损害，可能与患者原有的肝病、溶血后的贫血、缺氧等引起肝脏清除胆红素的能力下降有关。非结合性胆红素不溶于水，不能自尿中排出，表现为无胆色尿。大量非结合胆红素到达肝脏时，使更多的胆红素被结合并排泄入胆道，产生更多的尿胆原和粪胆原，使更多的尿胆原经肝肠循环最后从尿排出。

2.临床特征

溶血性黄疸同时有溶血性贫血的特点。①有与溶血相关的病史：如输血、感染、家族史、特殊药物应用史等；②急性溶血或溶血危象时，起病急骤，出现寒战、高热、呕吐、腰背酸痛等全身不适；慢性溶血症状一般较轻微，常仅有面色苍白等贫血表现；③皮肤无瘙痒；④巩膜轻度黄染，呈浅柠檬黄色，与皮肤黄色不成比例；⑤可有肝脾大；⑥血清总胆红素升高，且以非结合胆红素增高为主，占80%以上，除溶血危象外，血清总胆红素一般不高于85.5μmol/L；⑦尿胆原排出增加，伴有无胆色尿，大量急性血管内溶血发作时，可有血红蛋白尿而使尿色成酱油样；慢性血管内溶血者因尿内含铁血黄素增加而呈含铁血黄素尿；⑧粪胆原排出增加，故粪便常呈棕色；⑨外周血网织红细胞常> 8%，甚至可高达32%，出现有核红细胞，骨髓红细胞系增生活跃，红细胞生存时间缩短；⑩其他溶血依据：如地中海贫血时红细胞脆性降低，遗传性红细胞增多症时红细胞脆性增加，抗人球蛋白试验阳性提示免疫性溶血性黄疸。

3.治疗

应根据溶血性贫血的病因进行积极治疗，若无法针对病因则针对其发病机制治疗。①去除病因，如对药物诱发的溶血性黄疸，应立即停用该药物；若是厌氧菌、链球菌、溶血性葡萄球菌等感染引起的应分别给予敏感的抗生素治疗。②药物治疗：如糖皮质激素可用于自身免疫性溶血性黄疸和阵发性睡眠性血红蛋白尿。③输血：因可加重自身免疫性溶血性黄疸和阵发性睡眠性血红蛋白尿发作，须严格掌握输血指征，可用洗涤红细胞，不宜用血浆。④脾切除，对由遗传性球形红细胞增多症引起的溶血性贫血和溶血性黄疸可能有效。

二、先天性非溶血性黄疸

1.病因与发病机制

先天性非溶血性黄疸是指先天性酶缺陷所致的肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄障碍的一组疾病。临床上大多见于小儿和青年人，有明显的家族史，常见的有Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征、Crigler-Najjar综合征和Lucey-Driscoll综合征。

（1）Gilbert综合征：

即体质性肝功能不全，为常染色体显性遗传，好发于新生儿至青年期，是由于肝细胞摄取游离胆红素障碍和微粒体内葡糖醛酸转移酶不足或白蛋白与非结合胆红素的分离可能有障碍所致。轻型Gilbert综合征主要为肝脏对胆红素摄取有障碍，重型Gilbert综合征则主要由肝内结合障碍引起。

（2）Dubin-Johnson综合征：

为慢性特发性黄疸，可能为常染色体隐性遗传，多见于10～30岁，是由于肝细胞对结合胆红素和其他有机阴离子在肝内向毛细胆管的转运障碍，导致慢性家族性高结合胆红素血症。

（3）Rotor综合征：

为慢性特发性黄疸，也可能为常染色体隐性遗传，多见于少儿至青年期，是由于肝细胞分泌功能缺陷和肝内胆红素处理能力下降，导致慢性高胆红素血症，包括非结合胆红素和结合胆红素。

（4）Crigler-Najjar综合征：

为婴儿先天性黄疸，好发于新生儿，是由于肝细胞内葡糖醛酸转移酶缺乏或减少，以致不能形成结合胆红素，使血清中非结合胆红素增高。

（5）Lucey-Driscoll综合征：

即暂时性家族性新生儿黄疸，好发于新生儿，可能是在妊娠末3个月的孕妇血浆中出现葡糖醛酸转移酶的抑制剂所致，导致肝细胞不能将非结合胆红素转化成结合胆红素，使血清中非结合胆红素增高。

（6）乳汁黄疸：

好发于新生儿，是由于母乳中含有能抑制患儿肝细胞内葡糖醛酸转移酶的物质，以致不能形成结合胆红素，使血清中非结合胆红素增高。停止哺乳可逐渐减轻病情，再次哺乳再使黄疸复现。

2.临床特征

见表17-1。

3.治疗

目前除对Gilbert综合征和Crigler-Najjar综合征Ⅱ型用苯巴比妥治疗、对Crigler-Najjar综合征Ⅰ型和Lucey-Driscoll综合征采取换血疗法外，肝移植是Crigler-Najjar综合征Ⅰ型首选治疗方法，由于该类病大多与遗传因素有关，基因治疗受到关注。自20世纪80年代中末期，研究者们就通过对血红素加氧酶基因片段的分析，发现除了底物血红蛋白外，其他血红素类似物（锡原卟啉）、氧化剂、紫外线等诱导剂也可使其表达瞬间提高3～5倍。20世纪90年代中期开始，对新生儿黄疸的基因治疗已经起步。目前在深入研究血红素加氧酶同工酶氨基酸序列中的活性部位，试用定点诱变方法，将具有催化活性的某一氨基酸残基替代，使血红素加氧酶同工酶失去对底物血红蛋白的催化作用，从而减少胆红素的生成。

三、肝细胞性黄疸

1.病因与发病机制

常见于病毒、细菌等微生物引起的感染，也可见于毒素、工业化学品如四氯化碳中毒等，大面积肝梗死、药物性肝炎、肝硬化、肝癌、甲状腺功能亢进等均可造成肝细胞广泛受损而引起黄疸。最常见的病因是各型急慢性病毒性肝炎、肝硬化。肝细胞发生坏死、变性、癌变等病变时，肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄功能发生障碍（其中以后者为主），结果导致血液中非结合胆红素增高——因不能正常地被结合成为结合胆红素而升高；同时，又因肝细胞坏死、肝小叶结构破坏，使结合胆红素不能正常地排入细小胆管，而是进入肝窦血液与肝淋巴液，或因毛细胆管或小胆管损害伴通透性改变，胆红素可经肝细胞直接反流入血液，或因胆小管肿胀，胆栓形成使胆汁排泄障碍，最终导致血内非结合和结合胆红素均增高而引起黄疸，且以结合胆红素升高为主。结合胆红素经胆汁进入肠道的量取决于肝细胞损害的程度。

2.临床特征

①有引起肝损害的相关病史：如病毒性肝炎患者有接触史或输血史、不洁注射史等；中毒性肝病有毒素、工业化学品接触史；药源性肝炎有应用肝损害药物史等；酒精性肝炎有长期酗酒史等。②肝病表现：如急性肝炎患者可出现乏力、纳差、厌油、腹胀、发热、肝区疼痛等。③可有皮肤瘙痒。④皮肤、黏膜、巩膜呈不同程度的黄疸，从浅黄色至金黄色。⑤急性肝炎常有肝大、触痛、肝区叩击痛；慢性肝病患者，尤其是失代偿期肝硬化患者，可有面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、脾大、腹壁静脉曲张、腹水、全身水肿等。⑥血清总胆红素升高，且以结合胆红素增高为主。⑦尿中尿胆红素、尿胆原排出增加，但在疾病高峰时，因肝内胆汁淤积可使尿胆原减少或消失。⑧粪胆原排出可正常、减少或缺如，使粪便相应地正常或变浅甚至呈白陶土样色。⑨肝功能异常：可因肝病的严重程度而出现不同的组合，如转氨酶升高、碱性磷酸酶（AKP）升高、胆固醇和胆固醇酯或胆碱酯酶降低、白蛋白降低、球蛋白增高、凝血酶原时间延长等。⑩其他：免疫学检查可出现各种类型的肝炎病毒标记物阳性支持相应的病毒性肝炎、线粒体抗体阳性支持原发性胆汁性肝硬化、甲胎蛋白显著增高提示原发性肝癌等；肝活检有细胞坏死、变性及炎症；B超、CT、MR等可出现相应的影像学改变。

3.治疗

应针对不同的肝损害病因作相应的治疗，包括休息、抗氧化剂、中药保肝、对症支持治疗、手术治疗甚至肝移植等。

四、胆汁淤积性黄疸

1.病因与发病机制

根据胆汁淤积的解剖部位可分为肝内胆汁淤积、肝内胆管梗阻和肝外胆管梗阻性胆汁淤积三类。

（1）肝内胆汁淤积：

常见的有酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、病毒性肝炎（viral hepatitis，VH）、药物性肝损害（drug induced liver injury，DILI）、全胃肠外营养性IHC、良性复发性肝内胆汁淤积（benign recurrent intrahepatic cholestasis，BRIC）、进行性家族性肝内胆汁淤积（progressive familial intrahepatic cholestasis，PFIC）、妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）、霍奇金淋巴瘤及转移性肿瘤、肉芽肿性肝炎和肉芽肿病、血管性疾病［如巴德-基亚里综合征（又称布-加综合征和肝窦阻塞综合征）］、各种原因肝硬化。主要是胆红素排泄障碍，可单独出现或与肝实质损害同时存在。其产生黄疸的机制为：①肝细胞膜发生结构、物理特性与功能改变：胆汁的生成、分泌、胆汁溶质的转运和出入肝细胞，依赖肝细胞质膜完好无损的结构和功能。正常时肝细胞质膜上的磷脂与胆固醇的含量存在一定的比例，以维持正常膜的微黏度和膜流动性，也与载体移动、Na+-K+-ATP酶的活性有关。胆固醇增多可影响膜的液态和微黏度，进而影响膜的活动性和通透性，引起钠泵活动和泡囊及载体的转运功能障碍。②微丝与微管功能障碍：分布于毛细胆管膜及其微绒毛轴和连接复体的微丝，与运送胆汁酸至毛细胆管及运送脂蛋白入血液的微管有功能障碍，使胆固醇的转运、钠水向毛细胆管移动和毛细胆管周围协调性蠕动与收缩作用减弱，导致胆汁流量和向前流动性降低。③毛细胆管膜和紧密连接的通透性增加，胆汁中溶质成分可以通过改变了的紧密连接到达细胞间隙，又经窦周隙进入血液，严重而持久的胆汁淤积使其紧密连接发生断裂，失去其封闭毛细胆管的作用而发生胆汁渗漏或反流，使胆汁的水分减少。④胆汁酸代谢和排泄异常，胆酸羟化不充分，生成单羟胆酸或石胆酸，使血内石胆酸浓度显著增高，石胆酸有毒性，可损伤肝细胞和胆小管上皮细胞甚至引起其坏死。

（2）肝内胆管梗阻性胆汁淤积：

常见于肝内泥沙样结石、原发性肝癌侵犯肝内胆管、癌栓堵塞肝内胆管、华支睾吸虫的成虫或虫卵阻塞肝内胆管等，造成肝内胆汁淤积，引起相同的黄疸机制。

（3）肝外胆管梗阻性胆汁淤积：

包括胆总管内阻塞和胆管外压迫梗阻。胆总管内阻塞的常见原因有胆结石、胆管炎症、胆道蛔虫、胆总管狭窄、胆管癌肿等；胆管外压迫梗阻的常见原因有壶腹部周围癌、肝癌、胰头癌、肝门或胆总管周围淋巴结癌肿转移等压迫胆管，使阻塞胆管上端的胆管内压力逐渐增高，胆管也随之扩大，肝内胆小管增生和胆小管伸长、变形；此外，它也常伴肝内胆汁淤积，从而产生与肝内胆汁淤积共同的黄疸机制。

2.临床特征

①有引起胆汁淤积的相关病史：如有胆绞痛史、有应用氯丙嗪、雌二醇、石胆酸等肝损害药物史，有休克等缺血缺氧病史等。②原发病的临床表现：如急性胆管炎、胆石症患者可出现畏寒、发热、腹痛、呕吐，甚至大汗、手足湿冷、心悸、神志改变等休克表现；癌性黄疸者如肝癌、胰头癌、壶腹部周围癌等早期常无特异性临床症状，而仅表现为乏力、纳差、腹胀、体重下降等非特异性表现，但黄疸呈进行性加重。③皮肤瘙痒明显，可在黄疸出现之前已存在，常见皮肤有抓搔痕迹。④皮肤、黏膜、巩膜呈不同程度的严重黄疸，从暗黄色、黄绿色、绿褐色至黑色。⑤根据原发病不同可有肝脾大、触痛、肝区叩击痛、胆囊肿大、胆囊区触痛、腹部包块等。⑥血清总胆红素升高，且以结合胆红素增高为主。⑦尿中胆红素排出增加，尿胆原减少或消失。⑧粪胆原排出减少或缺如，使粪便变浅灰色或呈白陶土样色。⑨肝功能异常：最重要的是AKP升高、γ-谷氨酰转肽酶升高；血清总胆固醇也可增高，脂蛋白-X阳性；也可出现转氨酶升高、胆碱酯酶降低、白蛋白降低、球蛋白增高、凝血酶原时间延长等。⑩其他：免疫学检查，抗线粒体抗体阳性支持原发性胆汁性肝硬化、甲胎蛋白明显增高支持原发性肝癌等；肝活检，肝内胆汁淤积可见肝细胞、库普弗细胞内胆色素沉着、毛细胆管内有胆栓；肝活检，肝外胆管梗阻性胆汁淤积见有胆汁湖、羽毛状变性等；B超、CT、MR、ERCP等可出现相应的影像学改变。

3.治疗

改善肝脏功能，缓解症状及延缓疾病进展是胆汁淤积的治疗目标。治疗原则是祛除病因和对症治疗。治疗原发病，祛除病因是治疗胆汁淤积的关键；对药物和酒精引起的IHC应及时停药和戒酒，对HBV和HVC引起的肝炎进行抗病毒治疗，无症状的胆汁淤积患者，可针对AKP和γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）升高进行对症处理。随着IHC的进展出现肝细胞损伤，须进行抗炎、保肝等综合治疗。根据病情严重程度选择治疗药物和疗程，在治疗过程中需定期监测患者的肝脏生化指标、注意患者的情绪管理、饮食调节、微生态调节等。

（1）肝内胆汁淤积：

主要采取对症治疗的方法以减轻黄疸和瘙痒，对明确病因者同时也予以对因治疗。常用的药物有：①熊去氧胆酸，增加胆汁酸池亲水性性质，从而防止厌水性单羟和双羟胆汁酸（包括石胆酸）的堆积而引起的膜损害，它还有引起富含碳酸氢盐的高利胆作用。利胆，每次50mg，每日3次；溶结石，每日450～600mg，分2次口服。胆道完全阻塞和严重肝功能减退患者禁用。②腺苷蛋氨酸（ademetionine），适用于各种肝病的肝内胆汁淤积，特别是妊娠期肝内胆汁淤积。初始治疗，肌内或静脉注射，每日500～1 000mg，共2周；维持治疗，口服每日500～1 000mg。③酚妥拉明和复方甘草酸单铵合用，可改善病毒性肝炎性胆汁淤积。一般以酚妥拉明10mg加至10%葡萄糖液250ml中，每日静脉滴注1次；以强力宁200mg（100ml）加于10%葡萄糖液中，每日静脉滴注1次。④皮肤瘙痒明显的可选择考来烯胺和考来替泊，阿片受体拮抗剂（如纳洛酮、纳美芬、纳曲酮），5-羟色胺受体拮抗剂昂丹司琼，利福平单用或者联用治疗。⑤肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制剂，用于急性淤胆性肝炎，药物性肝病及自身免疫性肝炎、肝衰竭早期患者，部分有较好疗效。开始可用泼尼松龙30～40mg/d，黄疸明显消退后可逐渐减量。使用1周后黄疸如无下降趋势或上升时应马上停药。硫唑嘌呤能抑制淋巴细胞增殖而产生免疫抑制作用，小剂量的硫唑嘌呤即可抑制细胞免疫，在部分IHC患者的治疗中，两者联合应用可减少糖皮质激素的用量，增强疗效，减少不良反应。

胆汁淤积性肝病患者出现重度黄疸经内科治疗无效也可考虑应用非生物型人工肝方法治疗：血浆置换、胆红素吸附、血浆滤过透析、分子吸附再循环系统等，这些治疗方法需要有经验的专科医师操作。药物和上述治疗方法无效的可以考虑肝移植。

（2）肝外胆管梗阻性胆汁淤积：

根据不同的病因可采用内镜治疗、介入或手术治疗。将病灶彻底切除是癌性梗阻性黄疸唯一有效的治疗方式。高位胆道梗阻易侵犯门静脉和肝动脉，根治性手术方式一般采用胆管癌肿物切除、肝十二指肠韧带骨骼化，低位胆道梗阻则行胰十二指肠切除术。对于部分位于中段胆管的肿瘤也可采取肿瘤局部切除、肝十二指肠韧带清扫及肝总管空肠吻合术，同样可以达到根治性目的。手术方式根据病变局部情况及患者全身情况决定，不能盲目扩大手术范围、追求手术的根治性而忽视患者耐受性。介入治疗包括内镜胆管引流术（EBD）、外引流（经内镜鼻胆管引流）、内引流（经内镜放置胆管塑料或可膨式金属支架）。中药生大黄复方对胆总管结石有一定疗效，特别是对伴有心肺等并发症而不宜手术的老年患者。溶解胆囊胆固醇结石可合用熊去氧胆酸和胆宁片，后者每次4片，每日3次，其溶石效果较单一药物为佳，但需长期服用，至少半年至一年。

五、混合性黄疸

1.病因与发病机制

混合性黄疸是指同一患者同时发生两种或以上不同性质的黄疸。例如急性黄疸型肝炎伴急性溶血、胆总管结石梗阻伴肝细胞性黄疸、肝外伤伴肝内血管断裂和胆管破裂、血肿，最严重时可同时有胆汁淤积、肝细胞性黄疸、溶血性黄疸等三种产生黄疸的疾病并存。其发病机制与胆红素生成过多、结合胆红素排泄减少、肝摄取与结合异常等有关，详见上述各种类型黄疸的发病机制。

2.临床特征

根据产生黄疸的不同病因，可兼有各型的特点，但血清总胆红素通常很高，常> 585.5μmol/L，且即使有溶血表现仍以结合胆红素增高为主。病情多复杂而严重，预后较差，病死率高。

3.治疗

对因对症处理，详见前述的各型黄疸的治疗。

（蒋龙元）