第二篇 消化内科常见临床表现
第一章 恶心与呕吐
恶心（nausea）与呕吐（vomiting）是临床常见的症状。恶心为上腹部不适、紧迫欲呕吐的感觉。可伴有自主神经功能紊乱的表现，如皮肤苍白、头晕、流涎、出汗、血压降低、心动过缓等。呕吐则是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。
【病例导引】
患者，男性，81岁。
主诉：腹痛、呕吐、肛门停止排便排气2日。
现病史：患者自诉2日前早上8点进食鸡蛋及咖啡色蛋白粉，11点无明显诱因出现中上腹痛，呈隐痛或阵发性痉挛痛，疼痛尚可忍受，无放射痛，伴恶心、呕吐3～4次，非喷射性，呕吐物为咖啡色胃内容物，伴腥臭味，量500～600ml。第二日上午呕吐物转为墨绿色，呕吐后腹痛可稍缓解。近2日肛门未排气排便，无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染，无心悸、胸闷，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰等不适。
既往史：20年前因直肠癌行直肠癌切除术，术后化疗3个月。6年前因前列腺癌在肿瘤医院行40次放疗。4年前因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术。
体格检查：神清，心肺未见异常。腹部外形正常，下腹可见手术瘢痕。全腹柔软，肠鸣音活跃，左上腹及脐周轻压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-）。
辅助检查：腹部立卧位片考虑不完全性小肠梗阻。
X线检查见小肠扩张与多个液平面（图2-1-1）。
图2-1-1 小肠扩张与多个液平面一（X线片）
胃镜未见明显异常；肠镜显示直肠黏膜溃疡。
腹部CT平扫+增强显示：①不完全性小肠梗阻；②双肾多发囊肿；③前列腺钙化。小肠扩张与多个液平面（图2-1-2、图2-1-3）。
图2-1-2 小肠扩张与多个液平面二（CT）
图2-1-3 小肠扩张与多个液平面三（CT）
【问诊、体格检查要点】
1.患者以腹痛、呕吐为主要症状，病程短，问诊时既要全面系统又要有针对性，才能为疾病的诊断提供有力依据。
采集病史应从以下几个方面入手。
（1）常见诱因与病因：有无不洁饮食，误服毒药、药物及酗酒史；有无消化系统疾病史；有无颅脑疾病及外伤史等；女性患者要注意询问月经史。
（2）呕吐特点：喷射性呕吐常见于颅内高压、颅内肿瘤；大量呕吐见于胃潴留、胃扩张；精神性呕吐常无恶心，呕吐不费力。
（3）呕吐时间与进食关系：晨间呕吐多见于早孕反应或尿毒症、慢性酒精性中毒；夜间呕吐常见于幽门梗阻，呕吐物可含有酸臭宿食；餐后集体发病者多为食物中毒。
（4）呕吐物性质状：呕吐大量酸酵宿食见于幽门梗阻；呕吐物有粪臭见于低位小肠梗阻；呕吐物含有多量胆汁、呕吐频繁剧烈，提示梗阻水平多在十二指肠乳头以下、空肠上段；咖啡色样呕吐物常见于上消化道出血。
（5）伴随症状：呕吐伴腹痛和腹泻者提示病灶来源于腹部（急性胃肠炎、胰腺炎、阑尾炎、胆囊炎、消化性溃疡、肠梗阻等）；呕吐伴发热、寒战、黄疸者多见于急性胆囊炎、急性胆管炎；呕吐伴剧烈头痛可见于青光眼、颅内高压；呕吐伴眩晕、眼球震颤见于前庭病变、迷路炎、晕动症。
2.本例患者的阳性体征主要集中于腹部。除全面的体格检查外，还应注意以下几项。
（1）精神及神志状态。
（2）营养情况及有无水肿或脱水征。
（3）有无发热、贫血、黄疸及酮味、尿味、肝病性口臭。
（4）心脏检查：有无心律失常、心力衰竭的体征。
（5）腹部检查：腹壁有无手术瘢痕、肠型、胃型、胃及肠蠕动波、压痛、反跳痛、振水音等，肠鸣音是否正常，腹部是否触及肿块，有无腹水。
（6）神经系统检查：应特别注意有无颈强直、眼球震颤，瞳孔是否等大等圆，眼压是否升高，视乳头有无水肿，有无病理反射。
3.患者的临床表现主要为腹痛、呕吐，呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物，有腥臭味，结合病史和体征初步确定为消化系统疾病。为明确病因和性质，可根据病情选做必要的辅助检查。
选择辅助检查可遵循以下思路：
（1）疑有食物或毒物中毒：将可疑食物和呕吐物送检（细菌培养和毒物检测）。
（2）疑有胃十二指肠病变：选做胃镜。
（3）疑有空腔脏器穿孔、肠梗阻、急性胃扩张等疾病：腹部X线片或者腹部CT。
（4）疑有胆囊、胆道、肝脏、胰腺等疾病：选择腹部超声、CT或MRI。
（5）疑有心肌梗死者应做心电图、心肌酶和心肌蛋白检测。
（6）疑有神经系统疾病：选择颅脑CT、MRI等。
（7）疑有眼、耳、鼻等病变：选择眼科、耳鼻喉科的相应检查。
（8）疑为早孕：人绒毛膜促性腺激素检测，盆腔超声。
根据患者的症状和病史，考虑为胃肠道病变，可选择腹部X线片、腹部CT、内镜、胃肠道造影等检查。
【诊断路径】
1.是否为呕吐？呕吐的性质如何？
患者主要症状为腹痛、呕吐胃内容物伴腥臭味，肛门停止排气排便。结合腹部立位片，以及CT扫描见到明显小肠扩张与多个液平面，可初步判定引起腹痛、呕吐的直接病因为肠梗阻。呕吐物含有大量墨绿色内容物，考虑为胆汁，初步判断梗阻平面为十二指肠乳头以下。呕吐物腥臭且呕吐次数较少，不剧烈，结合小肠液平面，考虑为低位（空肠末端或者回肠以下）小肠梗阻。
2.呕吐的根本原因是什么？病史有无特殊？
回顾病史，找寻诱因，发现患者有数年肿瘤放射性治疗史（前列腺癌），以及直肠癌手术史。患者长期接触大量放射线，结合肠镜所见直肠黏膜溃疡，排除直肠癌复发，可诊断放射性肠炎。放射线造成长期肠道黏膜损伤，肠壁纤维化，肠蠕动功能减退，导致肠梗阻的发生，故放射性肠炎是导致小肠低位梗阻，导致该患者腹痛、呕吐的根本病因。
【思路解析】
通过询问患者病史、体格检查、实验室及器械检查，了解恶心与呕吐的病因，分析其发病机制。
知识点
呕吐
恶心、呕吐按其发生机制可分为反射性呕吐、中枢性呕吐和前庭障碍性呕吐。由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起的呕吐，称为反射性呕吐；由中枢神经系统化学感受器触发区的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生的呕吐，称为中枢性呕吐；呕吐伴有听力障碍、眩晕等症状者，称为前庭障碍性呕吐。
1.反射性呕吐
（1）咽刺激：吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。
（2）胃、肠道疾病：急/慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻，十二指肠壅积症、急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。
（3）肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。
（4）腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。
（5）其他疾病：如百日咳、支气管扩张、尿路结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂、急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等。
2.中枢性呕吐
（1）神经系统疾病：①颅内感染如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿；②脑血管疾病如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等；③颅脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤或颅内血肿等；④癫痫，特别是持续状态；⑤颅脑肿瘤。
（2）全身性疾病：感染、内分泌代谢紊乱（糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、尿毒症、肝性脑病、低血糖、低钠血症）、休克、中暑、急性溶血等。
（3）药物：洋地黄、吗啡、环磷酰胺及其他抗肿瘤药物、麻醉药物等。
（4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等。
（5）精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食等。
3.前庭障碍性呕吐 迷路炎、晕动症（晕车、船）、梅尼埃病等。
本例患者以腹痛、呕吐为主要症状就诊，其鉴别涉及各系统或全身性疾病，应根据原发病的临床特点进行鉴别。该患者考虑为消化系统疾病后，主要与常见引起恶心、呕吐的消化系统疾病进行鉴别（表2-1-1）。
1.急性胃炎或急性胃肠炎诊断要点
①常同餐多人发病，有不洁饮食史；②上腹部或脐周阵发性绞痛；③常伴有发热；④血常规白细胞常升高；⑤粪便检查有异常，可分离出病原体。
2.消化性溃疡急性穿孔诊断要点
①有多年反复发作的消化性溃疡病史；②剧烈的上腹痛伴恶心、呕吐；③体格检查腹部呈板状腹，压痛、反跳痛、腹肌紧张及肝浊音界消失；④腹部X线片可见膈下游离气体。
3.消化性溃疡伴幽门梗阻诊断要点
①有多年反复发作的消化性溃疡病史；②上腹部饱胀不适，餐后明显，反酸、嗳气并反复呕吐，呕吐物为酸臭宿食；③体格检查振水音（+），可见胃型及蠕动波；④腹部X线片、胃镜、上消化道造影检查、胃内容物抽吸等有助于明确诊断。
4.十二指肠壅积症
指各种原因引起的十二指肠阻塞，以致十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临床综合征。诊断要点：①典型的症状是诊断的重要依据，呃逆、恶心及呕吐是常见的症状，多在饭后出现，呕吐物含有胆汁，症状可因俯卧位的改变而减轻。②X线钡餐检查特征：十二指肠水平部见钡柱中断（突然垂直切断）；受阻近段肠管强有力地进行顺向蠕动及逆向蠕动构成的钟摆运动；俯卧位时钡剂顺利通过，逆向蠕动消失。③必要时做选择性肠系膜上动脉造影，可显示与十二指肠在解剖角度上的关系。
知识点
表2-1-1 常见引起恶心与呕吐症状的疾病特点
在临床实践中，还应特别注意器质性呕吐与神经性呕吐的鉴别（表2-1-2），前者又应注意中枢性呕吐与反射性呕吐的鉴别（表2-1-3）。
知识点
表2-1-2 器质性呕吐与神经性呕吐的鉴别
表2-1-3 中枢性呕吐与反射性呕吐的鉴别
【诊断总结】
本例患者反复出现腹痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，且呕吐后腹痛腹胀症状可缓解，同时有肛门停止排气排便等症状，结合腹部立位片及CT可诊断肠梗阻。进一步究其原因，发现患者病史中特殊之处为有数年肿瘤放射性治疗史，结合肠镜提示直肠黏膜溃疡，明确引起肠梗阻的根本病因是放射性肠炎所致小肠低位肠梗阻。
本章病例诊断：
（1）慢性放射性肠炎
（2）不完全性小肠梗阻
知识点
放射性肠炎
放射性肠炎最常见的部位为直肠和乙状直肠。肠梗阻为放射性小肠炎最常见的并发症，因放射线可损害肠壁细胞，抑制肠黏膜上皮再生，引起末端小动脉闭塞和组织纤维化等，从而引起肠管狭窄、肠蠕动紊乱等一系列表现。肠梗阻以腹痛、呕吐、肛门停止排气排便为主要表现。腹部X线片及腹部CT等影像学检查可协助诊断。
【治疗】
本例患者在明确病因，作出诊断后，采取积极的治疗措施包括先予禁食、胃肠减压、全胃肠外营养（totally parenteral nutrition，TPN）、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、肠道抗感染等一系列基础治疗；定期复查腹部X线片或者CT扫描，如果液平面消失，小肠积气与扩张消失，经过3个月以上的胃肠要素饮食，待小肠炎症与水肿消失。最后再考虑能否手术治疗。
（姜海行）