上篇　医论

第一章　中医体重管理的形成

从人类几十亿年的进化历史中可以发现，人类发展早期肥胖的现象并不多见，皆因物质匮乏，我们的祖先大多数都是处于“三餐不继，淡如秋风”的状态。然而近百年来，随着现代工业的崛起，社会经济不断发展，人们的生活方式发生翻天覆地的变化，食物品种变得丰富多样，加工方法愈发复杂，便捷的交通方式逐步取代步行、骑车等体力活动，随之而来就是各种慢性疾病的发生，肥胖症便是其中重要的一种疾病。

一、肥胖症的定义

1.1948年，肥胖症被世界卫生组织（WHO）列入疾病分类名单，ICD编码为E66。WHO将肥胖症定义为：可能导致健康损害的异常或过多的脂肪堆积。

2.2011年，中华医学会内分泌学分会对于肥胖症的定义是：体内脂肪堆积过多和/或分布异常，通常伴有体重增加。

3.2014年，美国内分泌协会（ACE）将肥胖症定义为：以体内脂肪组织增加为特征的病理生理过程，且会增加一些慢性疾病的发病率和死亡率；并提出肥胖症诊断应从“以体质指数（BMI）为中心”转变为“以肥胖相关并发症为中心”。

4.2016年，美国临床内分泌医师学会（AACE）联合ACE共同发布了最新的肥胖症指南，将肥胖症定义为“脂肪组织过多引起的慢性疾病”，并详细列出了16种肥胖并发症。

从以上肥胖症定义的变化可以看出，肥胖症成为一种“疾病”，也是“历尽坎坷”。肥胖症可被诊断为“疾病”，意味着肥胖症的治疗需要临床的介入和干预，那么，应该如何治疗肥胖症？

在回答这个问题之前，我们先来看看肥胖症的历史发展，这将帮助我们更好地认识肥胖症以及开展肥胖症的治疗。

二、肥胖症的历史发展

1.从历史发展过程当中可以寻找到许多人们与肥胖症斗争的方法。首先是1825年法国特萨瓦伦提出的低碳水化合物减肥饮食法，其初衷不是为了解决健康问题，而是专为一本女性时装杂志中的瘦削模特所设计的方案，这应该是最早提出低碳水概念的减肥饮食方法。随后在1863年威廉·班廷发表了《一封写给公众的关于肥胖的信》，班廷减肥法随之问世，这也是低碳水减肥的原型。目前大量临床试验表明，低碳水饮食在中短期（3个月到2年）能够带来显著的减重效果，比低脂饮食的减重效果更好。这种方法可以在消耗多余糖原的同时带走部分水分，减少胰岛素分泌从而抑制脂肪生成，从机制上来讲，主要通过调控饥饿素、瘦素等与饥饿相关激素来控制食欲，通过激活腺苷酸激活蛋白激酶［adenosine 5'-monophosphate（AMP）-activated protein kinase，AMPK］通路来燃脂等，达到减重的效果。

2.1948年，伊斯特·曼兹为一位重94.3kg的主妇建立了理智减肥小组。这是世界上第一个号召团队减肥的小组，也是我们现在所推荐的团队式减重模式；小组中涉及的培养自我认知概念，也与当代肥胖指南推荐的行为认知干预疗法不谋而合。美食当前，人们的食欲难以阻挡，这是一个再正常不过的现象，然而人类所具有的自制力可以帮助控制食欲，避免过度摄食。自制力是指人们能够自觉地控制自己的情绪和行为的能力，既善于激励自己勇敢地去执行采取的决定，又善于抑制那些不符合既定目的的愿望、动机、行为和情绪。自制力是坚强的重要标志。如何提高个人自制力？除了自我约束、心理的坚强之外，身边人的鼓励、支持和帮助都是重要的一部分。

3.1972年，安塞尔·基的《慢性病日记》正式以体质指数（body mass index，BMI）来衡量人体胖瘦程度，这是一个更准确的疗效评价指标，也是目前临床判断肥胖症最核心的指标。减肥过程中每个人关心的直接目标是体重，但是体重减到什么程度为好就需要用BMI来衡量，所以目前临床观察肥胖症的核心指标仍然将BMI放在第一位。

4.1994年，肥胖症的基因被发现。研究者1950年发现不肥胖的小鼠也能产下肥胖后代，而且证明同时携带了两个分别来自父母的突变基因。这种突变基因直到1990年才被定位到染色体的精确位置上，并最终在1994年鉴定出它的编码产物就是瘦素。瘦素在脂肪组织合成并分泌到血液中，经血液循环结合到下丘脑的“瘦素受体”，传达胃肠饱胀信号，继而减少进食。2014年《自然》杂志报道，肥胖基因FTO的一段序列可以与控制脂肪组织发育的基因相结合，促进控制脂肪组织发育的基因在大脑中的表达，使褐色脂肪变成白色脂肪。如果缺失FTO基因，那么小鼠的白色脂肪又可重新变成褐色脂肪，体重降低25%～30%。简单来说褐色脂肪就是能“燃烧”的脂肪，白色脂肪就是不能“燃烧”的脂肪。所以携带肥胖基因的人，其控制体重的难度加大。针对各种高表达的肥胖基因，致力于寻找靶向抑制剂等，开发出新型的减肥药是研究者未来需要努力的方向。

三、肥胖症治疗的核心问题是“并发症”

肥胖症的并发症多种多样，常见的有2型糖尿病、高脂血症、高血压、多囊卵巢综合征等，这些“并发症”与肥胖症一样，都属于慢性疾病范畴，这意味着其难以在短时间内被彻底治愈。相对于发病后的干预，肥胖症的治疗关键更在于“预防”。谈到疾病的“预防”，也就是中医的“治未病”，需要从预防角度来考虑问题和解决问题。此外，“管理”也是肥胖症治疗的核心之一，需要从发病前、发病阶段、发病后进行全面综合管理；从临床实际而言，也就是指从院内到院外，从阻止发病、到临床治疗、再到后期管理，都需要临床医生进行全方位介入。临床医生需综合考虑肥胖症患者的年龄、病程、病因、是否伴有并发症、治疗目标等，通过饮食（营养、膳食、功能饮食等）、运动、心理认知、药物等途径来综合管理，达到科学、合理减重的目的，这就属于我们在本书中重点探讨的中医体重管理范畴。

四、当前中医体重管理的核心是预防和解决肥胖问题

随着肥胖症的不断演变以及人类对肥胖的认识不断加深，我们发现单一的方法或手段已经无法解决肥胖问题，如单独的运动方法、单独的饮食控制或单独的针灸治疗等，这些单一的方法都存在缺陷和不足，甚至会带来副作用。肥胖症的发生发展涉及多方面的因素，那么其治疗也需要从多方面入手。目前体重管理是一个解决肥胖问题的综合管理方案，是一个复杂的系统工程，其包括饮食模式、运动模式、健康教育模式、心理行为干预模式等，2016年《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识》中收录了肥胖/超重者医学营养治疗的阶梯疗法（图1-1）。

图1-1中的基础治疗虽然比较完善，但是基础治疗在体重管理中为初级治疗，其疗效与患者的配合程度成正比，综合起来疗效能够达到多少是需要临床关注的。治疗上升到临床医学介入方面，其手段包括减肥药的使用和外科手术治疗两大板块。囿于减肥药无法避免的副作用，临床医生对使用减肥药始终保持谨慎态度（如奥利司他）。外科手术减肥有着明确的适应证和适用标准，在符合手术指征的情况下仍然会存在手术风险、术后康复的风险、术后体重复重等。这就促使我们寻求一种既有疗效又可以降低其他风险的方法来进行减重治疗。

中医体重管理是以中医治疗为首选、中西医并重的体重管理方法，具体是指在中西医并重的思路指导下，中医疗法全面介入的运动、饮食、行为认知干预疗法。我们以多囊卵巢综合征（polysystic ovarian syndrome，PCOS）为例来分析其治疗方法。目前，国际上先后提出三个PCOS诊断共识，即2003年欧洲生殖和胚胎医学会（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）与美国生殖医学会（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）提出的鹿特丹标准，2006年美国雄激素过多学会（AES）提出的AES标准和2013年美国内分泌学会（TES）颁布的PCOS的诊疗指南。我国也分别在2011年建立了《多囊卵巢综合征诊断中华人民共和国卫生行业标准》和在2018年提出《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》。纵观这些指南、共识，不难发现多囊卵巢综合征的定义、诊断、治疗在不断变化更新，我国的指南、共识也提出了符合国人自己的标准，如提出疑似PCOS、青春期PCOS的概念，中西医结合治疗的概念，针刺促排和中医中药对PCOS辅助治疗的概念等，这些都是适合我国PCOS患者诊治的内容。而上述的国内外指南、共识在治疗上均提倡：PCOS患者无论是否有生育要求，首先均应进行生活方式的调整，以减轻体重至正常范围等基础治疗为先，从而减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状，改善胰岛素抵抗。这些指南、共识均把基础治疗放到首位，其中减重更是处于基础治疗的核心地位。

肥胖型PCOS患者的基础治疗为营养、运动、心理认知干预等，这也是体重管理的核心。对于肥胖型PCOS患者而言，饮食控制及食物选择在基础治疗中显得尤为重要。在治疗的过程中需要分阶段、分轻重，根据患者情况进行个性化处理：如伴胰岛素抵抗、糖耐量异常，需要采用低碳饮食、生酮饮食等方法介入，根据胰岛素抵抗程度、肥胖程度来选择合适的饮食方式，对于胰岛素抵抗患者同时可以考虑此种饮食模式与盐酸二甲双胍的配合使用，发挥其改善胰岛素抵抗的作用，降低基础胰岛素和负荷后胰岛素水平，增加瘦素敏感性，同时可获得减重的效果；中医干预可采用针刺治疗介入，调节内分泌系统紊乱，改善胰岛素抵抗，促进卵泡发育，恢复下丘脑-垂体-卵巢轴的动态生理性平衡。总体而言，就是通过中西医结合治疗达到减重、调节代谢、促进排卵等目的。体重管理的内容和方式方法如图1-2所示。

五、体重管理的未来趋势

体重管理是通过多种方法来维持身体健康的一种全面干预。人体成分的均衡是维持健康状态的条件。人体成分分为体脂重和去脂体重两部分，去脂体重由体液、骨骼、肌肉组成。理想健康的体重需要有强壮的骨骼、强有力的肌肉和适量的脂肪维持，同时机体应处于良好的水液平衡状态。体液、骨骼、肌肉、脂肪结合在一起构成合理的比例，这才符合健康体重的概念。

1.体重管理是指对身体有危害的一些风险因素进行管理

体重管理的风险因素主要包括两方面：一方面是不可改变的风险因素，如遗传因素。文献提示父母中其中一方肥胖，其子女的肥胖概率可高达40%，若父母双方均为肥胖者，其子女肥胖的概率就可能达到80%左右。另一方面是可通过一些手段改变的风险因素：一是环境因素，包括营养、运动以及周围的微生物等；二是心理因素，如压力性肥胖；三是体内激素变化因素，如高雄激素状态、胰岛素抵抗等，都直接与肥胖症的发生有关；四是社会因素，包括社会发展、环境污染、医疗、药物等。其中社会发展因素包括食物品种变化、食品添加剂的增加、食物运输的快捷、人们对财富的追求程度等。

2.体重管理是对人们身体健康全方位管理的一部分

体重管理是指包括饮食、运动、心理干预等在内的管理模式。《中国居民膳食指南（2022）》（以下简称《指南》）明确提出吃动平衡健康体重。《指南》要求食不过量、保持能量平衡，调整饮食结构，并提出限制能量膳食、低能量膳食、轻断食模式等。因此，我们需要个性化地选择食物，根据自身的状态，包括肥胖程度、营养状态、心理状态、疾病状态、年龄状态等来调整饮食结构。具体来说，就是我们应该怎么吃？吃哪些食物？进食的量是多少？在体重变化中该如何控制食物的总量、如何选择食物的品种？《指南》同时要求各年龄段人群都应该天天运动，保持健康体重：要求每周至少要进行5天中等强度的身体活动，一周运动时间累计要达到150分钟以上；特别强调主动活动的重要性，最好每天要有6 000步的活动量，减少久坐，每个小时要起来动一动等。

3.移动互联网时代的体重管理

当代社会与移动互联网紧密联系，体重管理也应是基于移动互联网互动反馈下的健康管理。互联网的体重管理特点就是以健康数据为基础，以健康服务为手段，以改善和解决用户健康问题为目标的干预过程。

（1）健康数据是体重管理的核心。体重管理依托于真实准确的健康数据。健康数据的收集和分析对下一步具体实施体重管理起到至关重要的作用。健康数据的获取是一个从收集到分析再到反馈的过程。健康数据的收集来源于医疗数据（实验室数据、体检中心数据）、健康测评（中医体质测评、西医心理评估）、可穿戴设备（心率腕表）、用药记录（减重药物、调节内分泌代谢药物）、治疗记录（针灸治疗、康复治疗）、食物（性味、热量）、运动（心率、耗能）等，这一切都离不开互联网的大数据管理。为了保证对所收集数据分析的准确性和真实性，需要进行横向同类数据的关联性分析和纵向同一数据的趋势分析，这种分析方式方能体现出数据的整合性；同时用户、管理者和研究者也需要真实的数据反馈。获取健康数据的理想状态就是智能化、自动化获取，通过数据的智能化与自动化收集分析体系，可以让用户或医生随时随地接收并使用。

（2）体重管理的实施统称健康管理。健康数据的收集和分析给健康管理提供了方向，可以指导我们在健康管理中如何实施慢病管理、体重管理、健康计划、医疗就诊、院外跟踪、院外指导、在线问诊、医疗咨询、线上转诊、分级诊疗等。这是健康管理方案制订-执行-改进的过程，在要求科学性、专业性的同时，也要求简单化、智能化、流程化来确保可执行性和高完成度，最大限度地减少体重管理者的工作量，提高工作效率。

（3）线上体重管理的最终目的就是达到干预值的最大化。它是从干预前到干预后再到评判的一个状态比较的过程。线上的体重管理需要有标准化的数据，可以形成一个干预前-干预中-干预后的全流程数据体系。针对个性化管理而言，需要线上数据收集、线下评估、再反馈到个体进行纠正，再从线上数据体现纠正的准确度和成功度，循环往复，线上线下不断改进，最终建立一个智能化体重管理干预模型。

（4）用户、医生和平台是互联网健康管理的三大主体。用户（产生数据）、医生（分析数据）和平台（整合数据）三者之间相互依赖，借助互联网高度融合在一起，发挥医疗资源整合作用。互联网健康管理的重点在于数据。首先是数据的检测，互联网平台通过各种形式鼓励用户上传健康数据，建立用户的健康档案，以用户的健康数据为基础为用户提供个性化的健康干预。其次是健康饮食定制，平台依据指南或者共识，根据每个人的健康情况推荐不同的饮食方案，做到个性化定制。再次是信任关系的建立，患者和医生在互联网平台共存，从线上数据的整理到线下医生与患者的交流，建立基于互联网的信任模式。