“知识会给你改变的机会。”

—克莱尔·费京（Claire Fagin）

第1章
甲状腺基本知识

甲状腺到底是什么[1]

甲状腺是一个蝴蝶形状的器官，位于颈部喉结下方。

甲状腺分泌的激素几乎能够影响人体内所有器官系统的功能。甲状腺激素有一个非常重要的作用：促进我们所吃食物的新陈代谢，并且从食物中萃取维生素、产生能量。甲状腺激素对于其他激素的生成以及神经系统的生长发育至关重要。

甲状腺也被称为我们身体的“恒温器”，因为它有维持体温的作用。甲状腺功能会间接影响到人体中的每个反应，因为这些反应要想顺利发生都需要有合适的温度。15

甲状腺激素生成

甲状腺有多个小而狭窄的滤泡，滤泡中有一种透明物质，叫甲状腺球蛋白（有时也叫胶质），这种物质是由一层称为甲状腺细胞的上皮细胞生成的。这种物质含有酪氨酸，而氨基酸正是合成甲状腺激素的原始材料。甲状腺球蛋白的作用在于储存甲状腺激素生成所需的原料，包括碘。

从食物中吸收的碘在血液中循环，随后被吸收到甲状腺中，在这里，碘必须通过氧化过程才能被转化为身体能够使用的形式。甲状腺过氧化物酶（TPO）会把碘转化为活性碘并在此过程中制造出过氧化氢（H2O2）这种副产品。活性碘现在可以连接到其他分子上了，并且在甲状腺球蛋白中通过一种碘化的过程连接到酪氨酸上。

在碘化期间，每个酪氨酸分子会和一或两个碘分子结合，从而形成一碘酪氨酸（T1）或二碘酪氨酸（T2）。然后分子互相结合形成三碘甲状腺原氨酸（T3，带有三个碘分子的甲状腺球蛋白）或甲状腺素（T4，带有四个碘分子的甲状腺球蛋白）。

T1+T2=T3或T2+T2=T4

在这四种碘化细胞中，只有T3和T4在身体中具有生物活性。但是T4也被称作激素原，它的生物活性只有T3的1/3。T3是主要的具有生物活性的甲状腺激素。这些分子储存在甲状腺滤泡中，直到身体需要。

20%的T3来自甲状腺分泌，而剩下的80%来自T4，T4在外周器官（ 比如肝和肾） 中通过脱碘过程（ 拿掉一个碘分子） 转化为T3。把T4转化为T3的过程需要锌。

T3和T4的低浓度信号会释放促甲状腺激素（TSH），而流通中的高浓度T3和T4会阻止TSH的释放。在甲状腺功能正常的人身上， TSH浓度可能会在消耗较多甲状腺激素时发生浮动，比如压力、疾病、缺少睡眠、怀孕，或低温。 15

甲状腺激素异常

甲状腺激素异常可以造成甲状腺激素生成不足（或者说甲状腺功能减退）和甲状腺激素生成过剩（也就是甲状腺功能亢进）。

甲状腺功能减退

甲状腺功能减退或甲状腺激素不足的一些常见症状包括由较慢的新陈代谢导致的增重、健忘、体冷或不耐寒、抑郁、疲劳、皮肤干燥、便秘、失去斗志、脱发、肌肉痉挛、僵硬、关节痛、外层1/3眉毛脱落、月经不调、不孕不育和身体虚弱等。

碘不足和桥本氏病

当制造甲状腺激素的原料（碘、硒、锌、酪氨酸）出现不足时， TSH就会被触发，发出生成更多TPO的信号，从而存储的碘开始被转化为可用形式（这也会造成过氧化氢的生成）。如果没有碘可以用，为了促进甲状腺激素的生成，甲状腺就会增生，并通过增加甲状腺细胞体积的方式进行代偿。这种代偿性肿大被称为甲状腺肿。

碘不足会导致甲状腺功能减退和甲状腺肿，很多发展中国家甲减的主要原因正在于此。但是，在美国和很多欧洲国家（已经在食盐和其他食物中添加了碘），甲状腺功能减退的主要原因却是桥本氏病，而非碘不足。事实上，美国有90%的甲减是桥本氏病造成的。

其他甲状腺功能减退的病因包括静息型（或无痛性）甲状腺炎以及产后甲状腺炎，两者都与抗体生成有关，但是随着炎症自行消退抗体也会消退，最终恢复正常的甲状腺功能。但是在很多情况下，几年后患者可能会重现桥本氏病。静息型甲状腺炎被认为和季节性过敏、病毒感染，以及激烈的颈部按摩有关。产后甲状腺炎是由怀孕触发的。或许这两种情况都代表了一种自身免疫反应的开始，这种反应在触发物消失后就会跟着消失。1 2 3 13

甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进，或过剩的甲状腺激素会产生全身代谢亢进的表现。典型症状包括体重减轻、心悸、焦虑、眼球凸出、颤抖、易怒、月经不调、疲劳、不耐热，以及食欲增加。患者还会经常出现脱发的症状。

甲亢通常都是由一种名为格氏病的自身免疫疾病引起的，患病期间患者会产生TSH受体的抗体。格氏病有时会发展成桥本氏病，反之亦成立，这两种病似乎有着很近的关系。

桥本氏甲状腺炎

桥本氏甲状腺炎是一种自身免疫疾病，它会对甲状腺腺体造成破坏。这种破坏最终会导致甲状腺激素生成不足，或者甲状腺功能减退。在美国，桥本氏病是甲状腺功能减退的最常见原因，它造成了90%的甲减病例。

图1-1甲状腺图示

来自《默克医学信息手册家庭版（第2版）》， 第948页， 由Mark H. Beers编辑。 Copyright © 2003 by Merck & Co.,Inc.,Whitehouse Station,NJ。网址：http://www.merck.com/mmhe/sec13/ch163/ch163a.html，2013年3月29日查阅。

桥本氏甲状腺炎也被称为慢性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺肿，以及最近出现的自身免疫甲状腺炎。这种病症最早在1912年被日本内科医生桥本策记录为淋巴瘤性甲状腺肿。

桥本氏病最开始时通常表现为甲状腺的逐渐肿大，患者有时可以通过自检发现。这种症状可能会伴随着声音嘶哑或呼吸困难，而且患者偶尔还会在碰触时感觉疼痛。

当这种破坏刚刚开始时，身体会尽力补偿并生产出更多激素，于是激素水平会保持在“正常”范围内，但是患者本人可能会开始出现甲状腺功能减退的症状。虽然一些患者可能会有轻微的甲减症状，但其他人则可能会出现甲状腺毒症（甲状腺激素过多）。这种初始阶段被称为“亚临床”甲状腺功能减退。亚临床甲减的表现为TSH升高，但T4和T3“正常”。

随着越来越多的甲状腺组织遭到破坏，甲状腺失去了代偿能力，于是患者就出现了甲状腺激素不足的情况。最终这种情况会导致腺体完全失去生产甲状腺激素的能力（萎缩性甲状腺炎），这个阶段也被称为桥本氏甲状腺炎的最终阶段。

在桥本氏病中，有两种自反应抗体。超过90%的桥本氏病患者有甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），约80%的患者有甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。1,14

患病率

桥本氏病影响了将近10%的美国人，而且患病率会随着年龄增长而提高。桥本氏病的主要影响对象是女性，8名患者中就有7名是女性。激素水平波动可能会加剧桥本氏病的发展，峰值效应常见于青春期、孕期以及更年期人群。有超过20%的女性具有与桥本氏病有关的TPOAb。这种情况的发生率在白种人和日本人身上似乎要高于非洲人或墨西哥人。1,14

桥本氏病对甲状腺的改变

如果在显微镜下观察患有桥本氏病的甲状腺，我们会看到甲状腺细胞的毁坏、淋巴细胞的淤积以及甲状腺组织的纤维化。患病的甲状腺细胞更大。而甲状腺球蛋白，这个通常用于储存甲状腺激素和生产甲状腺原料的仓库，则会出现明显的萎缩。

甲状腺的超声波照片通常展示的是一个质地正常的肿大腺体，这张照片会显示出标志性的超声低反射效应（回声反射性低），这意味着甲状腺组织变得没有那么结实而富有弹力了。这些改变会出现在整个腺叶或腺体上。14

桥本氏病的症状

桥本氏病患者可能会具有甲减和甲亢两种症状，因为甲状腺细胞被破坏时，存储的激素会被释放到循环系统中，从而导致人体内浓度过高的甲状腺激素，这也被称为甲状腺毒症或桥本氏甲亢。

最终，甲状腺激素被排空，因为甲状腺细胞遭到了破坏，患者将无法再生成足够的激素。这时，甲状腺功能减退症就出现了。

并发症

1/4的患者可能会经历身体症状，比如胸痛和/或关节痛。甲减也会让人更容易罹患心脏病。

桥本氏病患者罹患甲状腺癌的概率也要比普通人高3倍。

怀 孕

遗憾的是，TPOAb为阳性的女性流产的风险更高，而在孕期甲状腺功能低下的女性有生出智障儿童的风险。16,17,18

甲状腺筛查在我们年轻时不是一项常规检查，所以很多女性直到经历了反复流产后才发现自己患有桥本氏病。

桥本氏病在孕期可能会出现缓解，包括甲状腺肿减小、甲减程度减轻、血清抗体减少，在生产后病情会复发。通常抗体在孕期会有所下降。怀孕也是桥本氏病的一个诱因，还会导致名为产后甲状腺炎的病症，这种病在80%的病例中具有自限性，但是在20%的病例中会发展为桥本氏病。

危险因素

桥本氏病具有遗传易感性，而且这种病容易在家族中频发。所以，桥本氏病患者的直系亲属都有患病风险。桥本氏甲状腺炎有两种类型：与HLA-DR3基因遗传有关的器官衰减型（萎缩型），以及与HLA-DR5遗传有关的甲状腺肿大（甲状腺肿大型）[2]。这些基因在白种人当中非常常见。

对于基因易感人群来说，已确定的环境诱因包括碘摄入、细菌和病毒感染、激素失衡、毒素，以及特定类型的药物治疗。令人惊奇的是，吸烟和降低桥本氏病的风险有关。

在拥有同卵孪生兄弟/姐妹的桥本氏病患者中，只有50%的患者的孪生兄弟/姐妹有甲状腺抗体，这说明基因本身并不是决定性因素，环境诱因也极其重要。1

共现病症

桥本氏病可能和其他自体免疫疾病有关，如1型糖尿病、多发性硬化、类风湿性关节炎、乳糜泻、狼疮、爱迪生病、恶性贫血，以及甲状旁腺功能减退。多腺体自身免疫是一个医学名词，用来形容一个人患有两种或两种以上的自身免疫疾病的情况。1

【诊断】

桥本氏病的检测

甲状腺超声波和血液检查都可以用来诊断桥本氏病。甲状腺功能检查和自身免疫性甲状腺标志物检测都可以通过实验室检查来实现。如果对未经治疗的严重桥本氏病患者进行血液检查，你就会发现TSH较高，而T3和T4的水平较低。大部分桥本氏病患者身上也会出现甲状腺抗体。

筛查试验

对甲状腺功能的筛查试验会用到TSH检测，但这不一定能捕捉到甲状腺的异常。直到桥本氏病进入发展期，TSH才会出现永久性的升高。于是，患者的TSH可能在很多年中都是正常的，但他们自身却会经历令人不快的甲状腺疾病症状。他们会跑到自己的医师面前，抱怨体重增加、感觉疲劳等，而患者会被告知他们的甲状腺功能检测结果完全正常。然而实际情况是，TSH会在一天中波动，身体经常会通过从新陈代谢和其他身体机能中转移能量来做补偿。

未经治疗的甲状腺功能减退会导致过高的TSH。相比之下，未经治疗的甲状腺功能亢进则会导致过低的TSH。患有桥本氏病的人可能会在两极之间波动，并且有时会显示出“正常”的读数。

这是因为当甲状腺激素水平较低时，为了指挥身体做出补偿并制造更多的激素，TSH就被释放出来。

TSH被释放出来后，就会对身体发出生成更多过氧化氢的信号。甲状腺激素的生成，需要来自食物的碘负离子通过氧化过程变为碘。碘是一种可以附着在酪氨酸上并制造甲状腺激素的分子。该转化过程需要过氧化氢。过氧化氢是一种活性氧化剂，在抗氧化剂不足的情况下会导致组织损伤。谷胱甘肽过氧化物酶就是中和过氧化氢的抗氧化剂。硒是这种抗氧化剂的组成成分，而正常甲状腺功能也需要硒。

碘负离子（来自食物）+ 过氧化氢→碘

大多数传统内科医生用TSH筛查试验来决定一个人是否出现甲状腺异常，但是这样的检测结果经常具有误导性，因为循环系统中的激素水平会随着时间而波动，正如桥本氏病那样，患者的读数可能会在高高低低中起伏。

除此之外，当科学家们首次为健康的人设置TSH的“正常”范围时，他们无意中把老年患者和其他甲状腺功能受损者的情况也加入计算，从而导致了过于宽松的参考范围。于是甲状腺激素水平低下的人经常被告知，他们的甲状腺检查结果是“正常”的（当然，是基于有偏差的参考范围）。

近几年，美国国家临床生物化学学会指出，95%的并未罹患甲状腺疾病的人的TSH浓度低于2.5μIU/L，而美国临床内分泌学家学会界定的新的正常参考范围是0.3~3.0 μIU/ml。2

然而，大多数实验室并没有调整他们为医生提供的报告中的范围，并保持了0.2~8.0 μIU/ml这种极为不严格的范围。大多数内科医生只会在实验室提供数据中寻找“正常”参考范围外的数值，而且可能并不熟悉最新的指导范围。于是很多内科医生可能错过了TSH水平偏高的患者。这也是患者应该养成习惯向自己的医师索要一份实验室检查结果的复件的原因。

功能性医学从业者甚至把正常参考范围进一步界定在1~2 μIU/ml，这样健康的人才可以不服用甲状腺药物。

有一点很重要，你需要知道，参考范围可能并不适用于每个人。对某个人来说是正常的，可能对其他人就是异常的。参考范围考虑到了95%的人的平均值。所以，并不是每个人都适合于“正常”的参考范围。如果你是那5%，你可能会有甲减或甲亢的症状，但同时你的TSH值却是正常的。所有医生都学过那句古老的谚语“治疗病人，而非实验室检查结果”，但遗憾的是，很多传统医生并没有遵循这条建议。

哪怕有了重新界定的正常范围，TSH筛查也只能找到处于桥本氏病晚期的患者，因为在甲状腺功能失调的早期阶段，人体尚能进行自我补偿。

激素检测

T4和T3是两种主要的甲状腺激素。T4被称为激素原，其生物活性只有T3的1/3。T3是主要的具有生物活性的甲状腺激素。

有两种方法可以检测甲状腺激素水平。总激素水平衡量的是人体中的所有甲状腺激素，但是这种方法可能无法准确地描绘出真实情况。“游离”激素水平衡量的是体内可以履行职责的激素。所以对游离T4和T3的检测更受推崇。

一些临床医生可能只检测T4，但是T3也同样重要，因为有些人可能无法顺利地将T4转化为活跃的T3。因此，人们的T4水平可能正常，但T3水平较低。

通过反三碘甲状腺原氨酸（反T3）可以检测出有多少游离的活跃T3能够在甲状腺受体处进行结合。反T3会在应激情境中产生并和甲状腺受体结合，但是它的作用是将其关闭而非激活。

桥本氏病的最佳检测

在大部分桥本氏甲状腺炎病例中，血液检查会显示出一两类抗甲状腺抗体。TPOAb是出现最多的抗体，TgAb也经常会出现。这些抗体会远远先于TSH发生改变之前出现。

因此，TPOAb筛查在疑似甲状腺疾病的诊断中永远都是至关重要的。

误 诊

因为很多甲状腺疾病症状不甚明确，所以这些症状在初期经常会被医学界视而不见。患者得到的诊断常常是抑郁、压力过大或焦虑。为甲状腺患者开出的药是抗抑郁药或抗焦虑药，而甲状腺功能的问题则不被考虑。

医学研究表明多达1/3的抑郁症患者在使用抗抑郁药无效后，服用Cytomel®（三碘甲状腺原氨酸钠，一种T3/甲状腺激素药物）会让他们的感觉好转。11一些实际上甲状腺失衡的患者甚至被误诊为双相情感障碍或精神分裂症，并被安排住院。

除此之外，患有双相情感障碍以及抑郁和焦虑障碍的患者体内也会经常出现抗甲状腺抗体。7更令人困惑的是，锂，这种用于治疗双相情感障碍的药物可能会诱发桥本氏病。10

较高浓度的TPOAb似乎和忧虑、强迫症以及焦虑有关。4背后的原因可能是甲状腺激素大量涌入血流，从而导致短暂的甲状腺功能亢进，任何经历过甲亢症状的人都能告诉你这种感觉有多糟糕。焦虑、抑郁或者其他情绪障碍的人应该去检查一下自己的甲状腺功能，特别是TPOAb。被诊断患有长期精神病的人在接受了正确的甲状腺护理后，也出现过康复的情况。9

预 后

根据大部分内分泌学家的说法，从甲状腺机能正常（甲状腺激素水平正常）到甲状腺功能减退的进展是不可逆的，最终的结果是甲状腺细胞的彻底毁坏，但是，有数据表明，20%的患者的甲状腺功能可以自己恢复正常。1,8

这些人会恢复正常的甲状腺功能，哪怕不再使用甲状腺激素替代品。

研究显示：一旦自身免疫攻击停止，损坏的甲状腺就会重新获得再生能力。甲状腺超声波显示出甲状腺组织发生再生，而患者在接受检查时则不再有TPOAb呈阳性。12

这种再生在成年患者身上经常被忽视，因为他们被诊断为终身甲状腺功能减退，而抗体和超声波检查在初步诊断后将不会再做。

除超声波和TPOAb检查外，还有一种检查可以通过使用甲状腺释放激素（TRH）进行测试，如果甲状腺已经恢复，这种方法会造成T3和T4的增加。这种检查可以帮我们确定一个人是否可以停用甲状腺药物。8

虽然这些信息在科学文献中都是现成的，但是大部分内科医生没有尝试通过使用TRH来确定患者是否可以停止甲状腺药物治疗。传统医学还没有意识到生活方式的改变有可能会减慢、停止或逆转疾病发展。这些生活方式干预将会是本书余下章节的焦点。

【本章小结】

·甲状腺功能检查使用TSH、游离T3、游离T4、TPOAb。

·甲状腺功能恢复正常后症状有可能消失。

注释：

[1]本书参考文献引用顺序与原书一致，与按数字顺序排列的习惯不同，请读者留意。—编注

[2]HLA，意为人类白细胞抗原。