论“木郁达之”

“木郁达之”，出自《黄帝内经》，如《黄帝内经素问·六元正纪大论篇》谓：“郁之甚者，治之奈何……曰：木郁达之……然调其气……”。此为中医学临床应用较广泛治则之一，是临床治疗肝病法则之高度概括。本文着重探讨“木郁达之”之理论渊源及其实践意义，与同道共勉。

1．木郁之含义 木郁在《黄帝内经》中，具有“运气”病理变化含义。《黄帝内经素问·六元正纪大论篇》谓：“木郁之发，太虚埃昏，云物以扰，大风乃至，屋发折木，木有变，故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”。说明风气通于肝，风气骤变，内淫肝脏、肝经受病，传之于胃，而使肝胃不和，以致既有肝脏本经受病，而出现耳鸣，眩转，目不识人，善暴僵仆，亦有胃脘当心而痛，上支两胁，咽膈不利，饮食难下等肝胃不和之见证。

元代朱丹溪引申《黄帝内经》意旨，创“六郁之论”。言“六郁”以气郁为主，进而可产生湿、热、痰、血、食诸郁。明代孙一奎著《赤水玄珠》，倡五脏“木气自郁”论。首次提出“肝郁”之名及其临床表现。他说：“肝郁者，两胁微膨，嗳气连连有声”。并主张治宜青皮、川芎、吴茱萸等疏肝理气解郁药物。清代叶天士《临证指南》所辑“郁证”医案，凡38例，认为“七情之郁居多”，并大都是“悒郁动肝”“气郁不舒”“木不条达”所致。

此后，木郁、气郁、肝郁就几乎融为一体，肝以气为用，郁则滞而不通，故临床常称“肝气郁滞”。推其病因，往往与精神、情志因素密切相关，临证可见到抑郁寡欢，闷闷不乐，意志消沉，嘿嘿少语，纳呆食少，善太息，脉弦等抑郁不伸之表现。

气机郁滞日久，不得发泄，可进一步衍变为血瘀，火升，痰生，湿阻食停。故气郁为“六郁”之始。前贤有云：“气郁则生湿，湿郁则生热，热郁则生痰，痰郁则血不行，血郁则食不化”。由此可见，“木郁”其含义大致可概括为：第一，病因以情志因素为主。第二，病机以气滞及进一步横逆莫制，影响升降，气机逆乱为主。第三，病位以肝脏为主。第四，临床表现以精神情志方面症状为主。

2.“木郁达之”的临床应用 “木郁达之”如何运用，历代诸家其说不一。王泳认为通过“吐”的手段，而使肝气达到条达，王安道解释“达”为畅通之意，包括升发舒通及轻扬举散之类治法。张景岳说：“达畅达也，凡木郁之病，风之属也，其脏应肝胆，其经在胁肋……，然木喜调畅。故在表者当疏其经，在里者当疏其脏，但使气得行，皆谓之达”。高士宗说：“五行之气贵得其平，故木郁则达之，达，通达也”。古贤所述，皆以疏通畅达而治疗木郁，具有很深刻的指导意义。

“木郁达之”，是针对木郁提出来的，包括情志与肝气之调理两个重要环节，其临证具体应用如下。

(1)心理疏导：医者语言疏导对于肝郁患者极为重要，简略数语，能使患者情志开畅，亦能令人以绝望境地。《黄帝内经》对此亦有阐述，如《灵枢经·师传篇》说：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎”。语言开导倘能运用恰当，其疗效庶可得心应手。华佗曾以激骂，使患者大怒而吐血之方法，治愈一忧思郁结，久重病之患者。朱丹溪亦治一女子，因许婚后，丈夫外出经离三年不归，思虑气结，困卧如痴，激之使其大怒而哭，辅以药一帖，病即告愈，均为应用(《黄帝内经》)语言开导之典范。

(2)疏气令调：肝以气为用，喜条达而恶抑郁，肝郁气必滞，精神不振，胸闷胁痛，不思饮食等见证。皆由情志所伤，气分郁结所致，所出现之变证，亦与气机不畅，恣肆横逆有关，运用宣通气机之方法，往往获效。因此，疏达肝脏气机，使气机和调，五脏得安，具有十分重要意义。

在运用方药方面，遵循《黄帝内经》“肝欲散急用辛以散之”“肝苦急，急食甘以缓之”之原则，选用方药时，除注意肝气郁滞之病机特点外，还要重视“肝体阴而用阳”的生理特性，不仅选用疏肝理气药，还要佐以养血，滋阴柔肝，化瘀等药，方能使“体柔而用疏”，遂其条达之性。以辛疏之剂促进肝疏，条达气机，解郁散结，故富有“结者散之”之意。常用药物如柴胡、青皮、陈皮、香附、郁金之类，疏肝药具有理气的作用，但过量则耗气伤阴，故有“柴胡劫肝阴”之说，用量不宜过猛。肝气郁结有因部位之不同，用药尚有一定的选择性：疏理上焦之气，可用陈皮、木蝴蝶、苏梗、白蒺藜；疏理中焦之气，可用香附、佛手、婆罗子、青皮、绿萼梅、香橼；疏理下焦之气，可用乌药、茴香。肝气逆于上者则疏中兼降，可用沉香、苏子、刀豆壳；肝气滞于下者则疏而兼升，可投柴胡、防风；肝气郁结而兼有硬块者，可用八月札、夏枯草、铁树叶、浙贝母、橘核等，佐以软坚散结；肝气郁结而致血瘀气滞者，可用玫瑰花、月季花、泽兰等，兼以解郁化瘀；肝郁夹寒加吴茱萸；夹热用川楝子、牡丹皮；夹痰加陈皮、半夏、茯苓。凡用疏肝药，如虑其伤气耗阴，可加乌药收缓冲之，此所谓放中有收、开中有合也。选方如逍遥散、柴胡疏肝散、越鞠丸、一贯煎、膈下逐瘀汤等方剂。选药精当，组方缜密，临床必然效如桴鼓。