疏肝法在妇科临床上的应用

☞内容摘要从略

《知医必辨》指出：“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。”盖妇女以血用事、经带胎产数仿于血，以致“有余于气、不足于血。”肝为血脏，冲为血海而隶属于肝。肝性刚，喜条达，因“妇人固执，易于动气”，尤益致郁，造成肝失疏泄，气血失于调畅，冲任因而失调，则经带胎产诸疾而致变端丛生。近年来疏肝法在临床运用日渐广泛，已成为疏解枢纽、调畅气机的重要手段，现将笔者临床运用体会点滴述之如下。

一、膜样痛经(痛经案)

刘某，女，28岁，已婚，1983年12月10日初诊，自述“随月经初潮始，每次行经期间少腹呈持续剧痛，瘀块排出后疼痛缓解，结婚三载，痛经未改善”。末次月经为12月8日。经行不畅、经色略红、量少夹有瘀块、少腹两侧胀痛、腰臀酸楚、经前乳胀、胸闷不舒、舌苔薄黄、脉细弦数。西医诊断为“膜样痛经”，中医辨证为肝郁气滞，气血瘀阻。治宜疏肝解郁，活血调经，方用寒郁通经汤加减，白芍15克、当归12克、丹皮15克、白芥子6克、郁金6克、黄芩3克、香附3克、枳壳7克、益母草15克，日一剂，水煎服。另嘱，配服逍遥丸，下次经前来就诊，并测基础体温。1984年元月6日二诊，经水降临，乳胀减轻，心闷稍舒，余症缓解，舌脉同前，守上方去益母草、枳壳，加枣皮9克、山药15克、巴戟天9克，继进5剂，缓缓图之，以防余瘀未化。1984年2月28日因月经过期而来就诊，神疲肢倦、晨起有恶心感。查尿妊娠为阳性，年底顺产一男孩。

按：膜样痛经是痛经中比较严重的疾患。对以上病例，举证虽不甚详，然推其发病之由，必首因肝气郁结，郁而化火所致，盖气随血行，气滞则血瘀而流行不畅，化火则血被煎熬而色暗藏块，血行即不畅通，故经将潮而先腹痛剧，肝循胸肋，郁甚则胸乳闷胀等。本方实为标本同治之法。方中黄芩清解肝经气分之浮热，丹皮清泄肝经血分之郁火，柴胡疏肝，白芥子辛散宣通，协同香附、益母草、枳壳，郁金以开郁调经止痛，当归、白芍以养肝血，后期减少化瘀之品，增山药、枣皮填补肝肾之精而养冲任，巴戟天辛甘温补肾元，从水中补火，综观全方、郁开火降、气舒血和、肝肾得滋，则经得快畅，故有孕之机矣。

二、慢性盆腔炎(癥瘕案)

唐某，女，27岁，已婚，1984年10月初诊。患者结婚三载，未曾生育，近年来两侧少腹时而胀痛，临经加剧，不能坚持日常工作，经期后延，量少夹紫块，平时带下殊多，色黄质稠有腥臭味。两年前患者赴武汉某医院妇科检查为“慢性盆腔炎”“左侧输卵管炎性包块”“右侧附件有增厚”。屡用抗生素及中药调治罔效，病情依旧，形体日衰，神情困乏，便干溲赤，舌质红，苔薄白，脉弦数。症属肝郁气结，宿瘀内阻胞脉，温热壅滞，治宜疏肝化瘀散结，佐以清化湿热。方用丹栀逍遥散化裁：柴胡、白芍、白术各10克，丹皮12克，川楝、栀子、制香附、郁金各15克，生地、黄柏各12克，败酱草、土茯苓、红藤各20克，三棱、莪术、乌药各10克，日一剂，水煎服，守上方增损40余剂，诸恙减除，于1985年元旦4日来诊，已停经50余天，作小便妊娠试验阳性，患者欣然而去。

按：祖国医学中虽无盆腔炎之病名，但根据临床征象，可散见于中医妇科的“月经失调”“癥瘕”等门中，此案多由久婚不孕，思伤肝脾，疏运失常，湿热内蕴，不得外泄，循肝脉下注盆腔，湿阻气机，热上血络，造成湿遏热瘀之症。遵“热者清之”“郁者发之”之旨，选用柴胡、郁金疏解枢机，香附、郁金、乌药泻肝理气散结止痛，白芍、生地滋阴养血，白术扶中健脾以养血之化源，取土茯苓、郁金、红藤、败酱草、黄柏重在清热解毒，丹皮、栀子以清伏火，配三棱、莪术治以活血消瘀。由于药证拍合，一旦瘀消气通，经事正常，则自易受孕。

三、慢性乳腺增生(乳癣)

付某，女，42岁，教师，1983年7月30日初诊，诉经前乳房胀痛10余年，伴间歇性头痛5年。患者10余年来每值行经前10天起，即感乳房胀满疼痛，至临经时双侧乳房刺痛难忍、延至月经干净后一周消退。近3年来，发现右乳下方有一肿块，约3厘米×6厘米、质地中等推之可移，不红不肿，平素时有胀痛，经期尤感胀痛加剧，并心烦易怒、头痛，严重影响工作、休息及睡眠。舌苔白腻，脉沉弦而滑。辨证为肝木内郁、气血久积成瘀。治宜疏肝散结，佐以化痰软坚为主，方用自拟疏肝软坚汤加减：柴胡、桔核、香附各9克、郁金、当归、路路通、夏枯草各15克、昆布、海藻各12克，水煎服、日一剂，每在经前半月连服15剂。连服药两个月经周期后，乳房胀痛及乳房肿块明显减轻或渐消，头痛未作，心情较前舒畅，守上方增损继守一个月经周期，诸症渐减而向愈，乳房硬块已消，改逍遥散巩固余月，迄今已两年未见复发。

本案在祖国医学中属于“乳癖”范畴，主要由于情志内伤、肝郁气滞，克犯中洲津液害化成痰、痰气互结、阻滞乳络、积结成块而致。故其治疏肝化瘀和软坚散结并进，以标本兼顾，方能切中病机，取效显著。

四、宫颈炎(白带案)

徐某某，女，30岁，于1981年4月初诊。自诉得带下病数年，近年病情逐渐增剧，曾中西医多方治疗，但病症多有增无减，痛苦异常，询其病情，白带如水，黄色而腥臭，多则如水流至大腿，终年用月经带，小腹坠胀、腰酸软、形瘦弱、精神疲倦、食纳差、性情忧郁、经常卧床不起，无法坚持工作，诊其脉沉弦无力、舌苔白薄。妇科检查：宫颈糜烂、其他未见异常，本证属肝郁不畅，脾虚湿热下注。拟用完带汤加味，疏肝健脾益气为主、兼清热利湿。投柴胡3克、香附6克、白芍15克、白术、山药各30克、薏苡仁24克、萆薢12克、土茯苓、败酱草各20克，经投上方增损36剂，症状与体征消失，改逍遥丸和参苓白术丸善后。

按：宫颈炎多属中医带症范畴，本案多由肝郁木横，乘侮脾土，脾伤及肾，中气无权，津液不能四布而下渗为带，其治重在“大补脾胃之气，稍佐以疏肝之品”。方中重用白术、山药二味之甘，共起协同，以健脾土而扶其冲和之气，取柴胡、香附疏肝达郁，升提肝木之气，佐以白芍之酸以养血柔肝，使其柔而不滞、敛中有散。配土茯苓、败酱草、萆薢等旨在清下焦湿热，且必让湿有去路，故用薏苡仁以淡渗分清水气。观其全方、其配伍谨严，面面俱到，补中有散，升中有消，虽故疾竞获痊愈。

发表于《中医药学报》1989年第5期