案例12　左眼痛伴同侧头痛2个月，上睑下垂伴眼球突出10天

疾病介绍

女性，55岁。左眼痛伴同侧头痛2个月，上睑下垂伴眼球突出10天。2个月前无明显诱因出现左眼眶痛伴同侧头痛，无恶心呕吐等不适，口服止痛药物治疗，稍缓解，10天前左眼出现上睑下垂、眼球突出及视力下降等不适症状。门诊以左眼眶内占位性病变收入院。发病以来，饮食睡眠可。

眼科检查

视力：OD：0.5，OS：0.3，左眼上睑下垂，提上睑肌肌力约2mm，睁眼时睑裂高度约2mm；双眼球结膜水肿，角膜透明，前房深度正常，瞳孔对光反射灵敏，d=3mm，晶状体密度增高，眼底小瞳下见视盘色正界清，视网膜在位。左眼上转及下转受限，余各方向运动正常。

影像检查

CT检查设备为64排螺旋CT，病人采取仰卧位，以听眶线为基线，自眶上壁至眶下壁连续扫描，扫描层厚为5mm、层间隔5mm，电压120kV，管电流110mA，矩阵512×512；扫描结束后行1mm薄层后处理重建，显示病灶局部放大的高分辨率图像，见图1-12-1。

问题1 根据提供的CT图像，下列最正确的关于病灶的描述是（单选）

A.病变累及眼外肌

B.病变累及眼睑

C.病变累及眶尖

D.病变累及眼球

答案 A

解析：病人眼球突出，双侧眼外肌增粗，但眼球、眼睑及眶尖未见病变。

问题2 根据提供的CT图像，病变最具有特征性的表现是（单选）

A.眼眶眶尖增宽

B.眼肌肌腹及肌腱增粗

C.眼球突出

D.眼环增厚

答案 B

解析：病人双侧眼外肌增粗，肌腹和肌腱增粗，这是其具有特征性的影像表现。

问题3 根据以上临床资料与影像表现特点，该病例最可能的诊断为（单选）

A.Graves 眼病

B.炎性假瘤

C.神经胶质瘤

D.神经鞘瘤

答案 B

解析：病人双侧眼外肌增粗，眶内未见占位性病变，甲状腺功能正常。应用激素治疗后病情好转（图1-12-2），结合上述特点，可以诊断眼眶炎性假瘤，因此答案为B。

病理诊断

病人行眼外肌针吸活检，镜下可见组织水肿、淋巴细胞、浆细胞多形核白细胞浸润，考虑眼眶炎性假瘤（淋巴浸润）。

诊断分析思路

1.本病例影像学表现提示的诊断线索

病人仅表现为双侧眼外肌增粗，眶内及眶周未见其他占位性病变，应与Graves眼病相鉴别，建议进一步检查甲状腺功能。

2.本病例的读片思路

（1）发现病变与认证：

本病例CT扫描发现多条眼外肌增粗，眶内及眶周未见其他占位性病变。

（2）定位诊断：

定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，定位于眼外肌。

（3）定性诊断：

本病例特点为中年女性、眼痛伴上睑下垂10天，左眼上转及下转受限，余各方向运动正常。查甲状腺功能正常，CT检查眶内未见占位性病变。应用激素治疗后病情好转（图1-12-2），结合上述特点，可诊断良性病变。

诊断与鉴别诊断

1.诊断要点

本例病人双侧眼外肌增粗，同时累及肌腹和肌腱，眶内未见占位性病变，甲状腺功能正常。应用激素治疗后病情好转（图1-12-2），结合上述特点，可诊断眼眶炎性假瘤。

2.鉴别诊断

（1）甲状腺相关性免疫眼眶病（thyroid-related immune orbitopathy，TRIO）：

又称Graves 眼病（Graves ophthalmopathy），Graves 眼病是指甲状腺功能亢进伴有眼部病变，眼型Graves病是指实验室检查甲状腺功能正常而单纯具有眼征者。影像上均表现为单侧或双侧眼眶多条眼外肌增粗，以肌腹为著，肌腱不增粗，病人常有甲亢病史，结合甲状腺生化检查和临床表现（眼睑回缩及迟落征）可诊断（图1-12-3）。肌炎型炎性假瘤的典型表现为眼外肌肌腹和肌腱同时增粗，上直肌、内直肌最易受累，极少累及提上睑肌，无眼睑回缩及迟落征。

（2）颈动脉海绵窦瘘：

由于眼眶静脉压增高，眶软组织淤血，可见多条眼外肌增粗，但多有搏动性眼球突出及眶部血管杂音，眼上静脉增粗，海绵窦增宽、强化。无眼睑回缩及迟落征。

（3）眼外肌转移瘤：

表现为眼外肌结节状增粗并突入眶脂肪间隙。如果鉴别困难，可通过活检获得组织学结果确诊。

（4）淋巴瘤：

眼外肌肌腹和肌腱均增粗，一般上直肌或提上睑肌较易受累。除眼外肌外，病变还累及眶内其他结构。

（5）眼外肌囊虫病：

可使肌肉肥大，但多为单条眼外肌受累，多有疫区生活史或食用寄生虫污染食物病史，无眼睑回缩及迟落征。

（6）眼外肌内血管瘤：

可使肌肉肥大，但多为单条眼外肌受累，无眼睑回缩及迟落征。

（病例供稿：天津医科大学第二医院　赵博）

（点评专家：首都医科大学附属北京同仁医院　陈青华）