案例13 右侧眼睑结节2年
疾病介绍
男性，23岁。右侧眼睑结节2年。2年前无明确诱因出现右侧眼睑结节，逐渐增大，不伴红肿溃烂，无压痛。曾在外院诊断为炎性假瘤，给予长期激素治疗，结节减小。6个月前停用激素后，结节较前增大。既往史：4年前右侧眼球突出。
专科检查
右眼上睑结节，边界尚清，约2.5cm×1.8cm，活动度尚可，中等硬度。
影像方法
眼眶MR检查：检查设备为3.0T超导型核磁共振，头正交线圈。病人为仰卧位。行横断位、矢状位，冠状位扫描。眼眶MR检查参数：包括横断位SE T1WI：TR 600ms，TE 8.4ms，层厚3.0mm，矩阵256×212，FOV 180mm×180mm。横断位 TSE T2WI联合脂肪抑制技术，TR 5000ms，TE 85ms，矩阵384×307，层厚3.0mm，FOV 180mm×180mm。矢状位TSE T2WI联合脂肪抑制技术，TR 4000ms，TE 79ms，矩阵384×345，层厚3.0mm，FOV 180mm×180mm。冠状位SE T1WI联合脂肪抑制技术 TR 600ms，TE 8.4ms，矩阵 384×345，层厚 3.0mm。TSE T2WI联合脂肪抑制技术，TR 4300ms，TE 79ms，矩阵384×345，层厚3.0mm，FOV 180mm×180mm。见图1-13-1，图1-13-2。
问题1 在所提供MR图像上，对病变诊断最有价值的征象是（单选）
A.T2WI高信号，囊壁等信号
B.T1WI低信号
C.病变多发
D.周围软组织肿胀
E.小囊伴壁结节
答案 E
图1-13-1 眼眶MRI
A.眼眶MR横断面平扫 T1WI；B.眼眶MR横断面平扫T2WI；C.眼眶MR冠状面平扫T1WI；D.眼眶MR冠状面平扫T2WI
图1-13-2 眼眶CT（4年前）
A.眼眶CT横断面平扫；B.眼眶CT横断面增强；C.眼眶CT冠状面平扫；D.眼眶CT冠状面增强
解析：MR扫描“小囊伴壁结节”是眼眶囊虫的特征性表现，囊泡为长T1长T2信号，边界清楚，其内可见偏心的小点状影（壁结节）附在囊壁上，代表囊虫头节。胶样囊泡期、肉芽肿结节期，Gd-DTPA增强病变表现为囊壁增厚、强化，周围水肿区。
问题2 在所提供CT图像上，关于病灶的描述，下列最正确的是（单选）
A.右侧下直肌增粗，密度均匀
B.右侧下直肌增粗，密度不均匀
C.右侧下直肌增粗，内可见小囊伴壁结节
D.右侧下直肌增粗、强化，内可见低密度的小囊伴壁结节
E.右侧下直肌增粗，内可见强化的小囊伴壁结节
答案 D
解析：根据横轴位和冠状位图像，判断病变位于右侧下直肌。平扫和增强图像对比观察，右侧下直肌增粗、强化，其内小囊伴壁结节为低密度。本例增强检查增加了病灶和周围结构的对比，显示病灶优于平扫。
问题3 根据以上临床资料与影像表现特点，该病例最可能的诊断为（单选）
A.淋巴瘤
B.炎性假瘤
C.寄生虫感染
D.异物
答案 C
解析：眼眶MR和外院眼眶CT都表现为小囊性灶伴壁结节，提示该两处占位病变可能为同源性病变。眼眶MR病灶位于右侧上眼睑。外院CT病灶位于右侧下直肌肌腹。本病例基本征象为小囊性灶伴壁小结节。MR扫描发现眼睑病变较为容易。眼眶CT平扫，表现为下直肌肌腹增粗，增强扫描病灶较好显示。年轻男性病人，先后出现眼外肌、眼睑两处病灶，均表现为小囊性灶伴附壁小结节，病灶周围软组织肿胀。综合考虑可以排除淋巴瘤、炎性假瘤。病人没有明确外伤、手术病史，可以排除异物。如果颅脑等其他部位出现类似病灶，很容易诊断为囊虫。
术中所见
右眼上睑结节，边界尚清，约2.5cm×1.8cm，活动度尚可，中等硬度。结节外被完整包膜，内可见白色条状组织，可蠕动。
病理所见：右眼睑送检组织肉芽肿性炎，大量嗜酸性粒细胞，淋巴细胞及多核巨细胞聚集，灰白色条状组织为寄生虫虫体。
病理诊断：右侧眼睑肉芽肿性炎，考虑眼睑寄生虫感染。
诊断分析思路
1.本病例影像学表现提示的诊断线索
眼眶MR和外院眼眶CT都表现为不同部位的小囊性灶，提示该两处占位病变可能为同源性病变，应该采取“一元论”诊断思维进行分析更为合理。
2.本病例的读片思路
（1）发现病变与认证：
本病例MR扫描发现眼睑病变较为容易。眼眶CT平扫表现显示下直肌肌腹增粗，增强扫描病灶较好显示。本病例基本征象为多发的小囊性灶伴附壁小结节病灶。
（2）定位诊断：
定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，病灶位于右侧上眼睑。外院CT病灶位于右侧下直肌肌腹。
（3）定性诊断：
本病例特点为23岁年轻男性，症状反复出现，先后出现眼外肌与眼睑两处类似影像表现的占位性病灶，激素治疗有效，易考虑为炎性病变或淋巴增生性病变等。本病例术前正确诊断存在一定困难。
诊断与鉴别诊断
1.诊断要点
本病例的特点为年轻男性病人，先后眼外肌、眼睑两处病灶，均表现为多发小囊性灶伴附壁小结节。如果颅脑出现此种病灶，很容易诊断为囊虫。
2.鉴别诊断
（1）外源性异物：
多有明确的外伤病史。
（2）炎性病变或淋巴增生性病变：
同时累及肌腱和肌腹，密度或信号均匀，缺乏囊泡影，可伴眼眶脂肪浸润、泪腺增大等。
（3）眼外肌转移瘤：
原发肿瘤病史，可伴有眼眶骨质改变。
专家点评
本例病变主要位于眼睑，形态不规则，边缘模糊，累及皮肤及皮下脂肪间隙，病变信号不均匀，提示炎性病变或恶性肿瘤。增强后眼睑病变内可见一环形强化病灶，结合4年前外院CT显示明显增粗的下直肌内也可见环形强化影，按一元论考虑两者为同一性质病变，同时可除外恶性病变，综合影像表现及临床病史较长，考虑为眼睑炎性病变、肉芽肿性炎可能性大，仔细追问病史对诊断眼睑寄生虫感染有一定帮助，但最终诊断依靠病理学检查。
（病例供稿：海南省人民医院 王飞）
（点评专家：首都医科大学附属北京同仁医院 陈青华）