第一节 急性病毒感染
一、急性病毒性脑炎
急性病毒性脑炎是指病毒侵入脑组织，由病毒的直接损害或机体对病毒抗原的免疫反应，导致的脑部急性炎性病变。
病毒性脑炎的发生机制欠清，大体经过以下过程。
1.病毒经由皮肤或黏膜形成感染灶，大多先在局部淋巴结中增殖，然后进入血中，少数经胎盘入血，形成病毒血症。
2.后经血-脑屏障或经组织移植或经周围神经（如沿三叉神经、嗅神经、脊神经等）逆行进入中枢神经系统。
3.再经过病毒吸附于易感细胞、病毒穿入细胞与脱壳、病毒在细胞内的复制、装配与成熟、病毒由细胞内向外释放并扩散。
4.最后经由病毒的直接损害、病毒潜伏感染被激活或通过免疫反应而发病。
1.病前有上呼吸道或消化道等感染的前驱症状，或有影响免疫功能的疾病及药物。伴或不伴发热。
2.急性或亚急性起病。
3.弥漫性脑和（或）脊髓受损害的症状和体征
①软脑膜受累：头痛、发热、颈强直及脑膜刺激征；②脑实质受累：意识障碍、癫痫、行为和言语障碍、局限性神经功能缺损、异常运动；③下丘脑或垂体轴受累：高热或自主神经功能障碍。
4.脑脊液内容正常或异常，异常者糖和氯化物含量是正常的。
5.脑电图为弥漫性异常，也可在弥漫性异常的背景上出现局灶性改变。
6.CT或MRI可显示炎性变化
如水肿、多灶性病变，MRI检查优于CT。MRI表现为：病灶常为双侧、多发，分布广，皮质及白质均可受累，以双侧颞、额、顶叶受累最多，T1呈稍低或等信号，T2呈稍高或高信号，FLAIR像呈高信号；病灶内可伴有出血；占位效应相对轻；增强可有或无强化。
7.排除其他疾病
如其他原因的脑炎、脑病等。
8.病毒学及免疫学检查阳性，是诊断的有力证据。
急性病毒性脑炎有多种，如肠道病毒性脑炎、腺病毒性脑炎、带状疱疹病毒脑炎、巨细胞病毒脑炎等，其中最常见者为单纯疱疹病毒性脑炎。
二、单纯疱疹病毒性脑炎
单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex encephalitis，HSE）是单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起的中枢神经系统感染。常侵犯大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血坏死和（或）变态反应性病变，故HSE又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。
病因是脑实质被单纯疱疹病毒感染。HSV是DNA病毒中疱疹病毒科病毒。根据其抗原性的不同，单纯疱疹病毒被分为两型：Ⅰ型单纯疱疹病毒（HSV-Ⅰ）和Ⅱ型单纯疱疹病毒（HSV-Ⅱ）。HSV-Ⅰ感染比HSV-Ⅱ感染常见，感染人群多为成人。HSV-Ⅱ感染人群多为新生儿和青少年。
HSV-Ⅰ感染后多潜伏于三叉神经半月节或脊神经节内，一旦机体免疫功能下降，病毒即沿神经轴突进入中枢神经系统。额叶底部和颞叶底部往往先被HSV-Ⅰ侵犯而发生病变。因此，HSE患者在发病早期容易以精神和智力障碍为首发症状，而影像等提示感染的主要部位是颞叶和额叶眶面。
HSV-Ⅱ的原发感染主要在生殖系统及会阴部皮肤黏膜，HSV-Ⅱ可通过骶神经潜伏在骶神经节内，后沿神经上行感染脑实质引发病变。新生儿于产道中受感染后，病毒经血行入脑。
HSE的病理改变大致可分为两期：第一期即发病初期，主要是不对称性的额叶、颞叶脑实质炎症反应、水肿，病变部位的脑回增宽，脑沟变窄，脑膜可见充血和渗出，甚至坏死软化，此期一般在发病一周内；第二期为坏死出血期，主要表现为额叶和颞叶脑实质的出血坏死。在镜下，可见脑膜和脑组织内的血管周围大量淋巴细胞及浆细胞浸润。病灶边缘的部分细胞核内嗜酸性Cowdry A型包涵体是本病最具特征的病理学改变。此包涵体为疱疹病毒的颗粒和抗原。HSE急性期过后，可有神经胶质细胞增生和脑组织萎缩。
1.可发生于任何年龄，10岁以下及20～30岁有两个发病高峰，无性别差异。潜伏期26天，平均为7天。
2.多为急性起病，多有上呼吸道感染的前驱症状；25%～30%的患者有口唇疱疹病毒感染史。
3.早期最常见症状是发热（可达40℃），头痛、呕吐、颈项强直，脑膜刺激征（+）等。
4.临床症状较重，早期即可出现意识障碍，表现为意识模糊、昏睡、谵妄和精神错乱、昏迷等。
5.多数患者以神经症状为主，出现局灶性或全身性抽搐、偏瘫、失语，肌张力高及角弓反张，病理征（+）等。
6.部分患者以精神症状明显，出现行为异常，精神性格改变，幻觉、欣快、虚构等。
7.病情发展较快，预后较差，患者从发病到出现昏迷平均6～7天，从昏迷到死亡平均6～7天，总病程可从5天到3.5个月，未经治疗者预后不良，病死率高达70%，经治疗存活者常留有精神迟滞、失语、偏瘫等后遗症。
压力增高，WBC增多，一般在（50～500）×106/L之间，通常<200×106/L，早期以多核细胞占优势，但可迅速转变为以淋巴细胞为主；由于有出血坏死，可有红细胞50～500/mm3，颜色变黄；蛋白轻、中度增高，糖和氯化物正常（需注意有明显脑肿胀或脑疝征象者，腰穿可加重病情）。
典型改变为在弥漫性高波幅慢波的背景上出现局灶性、周期性尖波、棘波，以额、颞叶尤其颞叶多见，在2～15天出现，具有重要的诊断价值。
CT检查约90%以上患者可见一侧或双侧颞叶中部和额叶皮质下低密度灶，病灶内可有出血。MRI较CT敏感，诊断价值更高，病灶区T1为轻度低信号，T2呈高信号，出血时均为混杂信号，并可见占位效应及脑水肿；亚急性期常见脑回状、结节状，软脑膜和血管内增强（图4-1-1）。
采用ELISA法，用双份血清和双份脑脊液做HSV-Ⅰ抗体动态监测。诊断标准为：双份脑脊液抗体有增高趋势，滴度1∶80以上；双份脑脊液抗体4倍以上升高；血与脑脊液的抗体比值<40。
一般不作为常规检查，是HSE早期诊断的唯一可靠方法，从中分离HSV，24～48小时内可获得阳性结果。
1.有口唇或生殖道疱疹史，或此次发病有皮肤、黏膜疱疹。
2.起病急，病情重。有上呼吸道感染的前驱症状，如发热、咳嗽等。
3.脑实质损害的表现
如意识障碍、精神症状、癫痫和肢体瘫痪等。
4.脑脊液常规检查
细胞数增多和（或）出现红细胞，糖和氯化物正常。
5.脑电图
示弥漫性异常，以颞、额叶为主。
6.影像学
示颞、额叶长T1、长T2病灶，常伴有出血改变。
7.双份血清和脑脊液抗体检查示脑脊液抗体增高。
8.病毒学检查阳性。
包括腮腺炎病毒脑炎、麻疹病毒脑炎等，除从临床特点上区分外，主要依靠血清或脑脊液病毒抗原、抗体检查。
如脑型疟疾，疟原虫引起神经系统损害，伴有意识水平下降、假性脑膜炎、发热和眼球旋动危象。可根据薄、厚血清涂片和脑脊液诊断。
原则：积极抗病毒，抑制炎症，降颅压，防治并发症。
又名无环鸟苷，为目前治疗HSE有效的首选药物。血-脑屏障透过率约50%，可抑制细胞内病毒复制DNA，具有抗HSV作用。用药方法：每次10～15mg/kg，每日2～3次，静脉滴注，连用10～21天。临床疑诊HSE时即应给予阿昔洛韦治疗。该药经肝、肾排出，副作用可有谵妄、震颤、皮疹、血尿和血清转氨酶暂时升高等，肾功能损害应减量。
抗HSV疗效是阿昔洛韦的数倍，抗疱疹病毒谱广，但有报道称更昔洛韦对HSV疗效不超过阿昔洛韦，对阿昔洛韦耐药的HSV突变株敏感。用量：5～10mg/（kg·d），或250mg静脉滴注，12小时1次，疗程14～21日。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制，与剂量相关，停药后可恢复。
能控制HSE炎症反应和减轻水肿，多采用早期、大量和短程给药原则。近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使患者受益。
临床多用10～20mg/d，每日1次，静脉滴注，连用10～14天。而后改为口服泼尼松30～50mg，每日1次，病情稳定后每3天减5～10mg，直至停止。
抗炎作用是所有激素中最强的，HSE严重时可采用冲击疗法，用量为500～1000mg，静脉滴注，每日1次，连续3天，而后改为口服泼尼松30～50mg，每日上午1次，以后每3天减5～10mg，直至停止。
可用干扰素，有广谱抗病毒活性。α-干扰素60×106IU/d，肌内注射，连用30日，或用干扰素诱生剂，如聚肌苷聚胞啶酸（Poly：C）、聚鸟苷聚胞啶酸（PolyG：C）、青枝霉素、麻疹活疫苗等。
一是意识水平的表现形式；二是从发病到开始治疗的时间。早期给予足量抗病毒药物治疗，多数患者可治愈。若治疗不及时或未经抗病毒治疗，病死率达60%～80%。但约10%患者可能留有不同程度的精神、智力障碍、癫痫、瘫痪等后遗症。
男，21岁，以发热5天、神志异常半天入院。
病史：5天前受凉发热，体温达39℃，伴全身酸困，经用抗生素无效。半天前出现意识障碍，不能确切回答问题。查体：T 38℃，P 110次/分，R 19次/分，BP 150/90mmHg。反应迟钝，颈软，无神经系统定位体征。给予利巴韦林、抗生素、激素等治疗。入院当日下午出现抽搐，表现为全身强直阵挛性发作，后即处于昏迷状态。腰穿压力280mmH2O，总细胞数620×106/L，白细胞8×106/L，蛋白1.6g/L，氯化物103mmol/L，糖2.8mmol/L。CT报告右颞片状低密度伴点状出血。MRI报告双侧颞叶、额叶、顶叶、岛叶及枕叶异常信号，考虑炎症并右侧颞叶出血灶。虽经积极抗炎、降颅压及对症治疗，病情继续进展，后行开颅减压术，并取右颞叶组织病检，病理报告右颞出血性坏死性脑炎。
三、病毒性脑膜炎
病毒性脑膜炎（viral meningitis）是各种病毒感染引起的软脑膜弥漫性炎症临床综合征，表现发热、头痛和颈强直等脑膜刺激征，呈良性临床经过和自限性。
85%～95%的病毒性脑膜炎由肠道病毒引起，包括柯萨奇病毒、ECHO病毒和脊髓灰质炎病毒等。其次为流行性腮腺炎、单纯疱疹病毒及腺病毒等。
本病主要经粪-口途径传播，少数通过呼吸道分泌物传播。大部分病毒在下消化道发生最初感染，肠道细胞上特殊受体可与肠道病毒结合，病毒经肠道入血产生病毒血症，进入CNS引起炎症反应。
弥漫性脑膜增厚，脑组织水肿，脑回变宽，脑沟加深，镜下可见脑膜炎性细胞浸润。
1.夏秋季多见；儿童多见。
2.急性或亚急性起病。
3.多有全身感染症状
如发热、肌痛、腹泻和周身不适等。
4.脑膜刺激征
剧烈头痛、呕吐、颈强和Kernig征阳性（儿童较轻）。
5.提示特定病毒感染的症状
（1）病前有水痘或带状疱疹病史，多为带状疱疹病毒脑膜炎。
（2）伴有腹痛、腹泻及面部、躯干、肢体伸侧的斑丘疹或瘀点者多为ECHO病毒。
（3）伴有疱疹性扁桃体炎、咽峡炎、舌炎、吞咽困难、呕吐腹痛、心包-心肌炎者多为柯萨奇A病毒。
（4）伴有肌肉痛、胸壁痛者为柯萨奇B病毒。
（5）伴有腮腺炎、睾丸炎、卵巢炎者多为腺病毒。
（6）伴有淋巴、脾脏肿大，四肢痛，G-B综合征者多为EB病毒。
1.脑脊液检查
脑脊液压力正常或稍高，外观无色透明，细胞增多（10～1000）×106/L。早期以多形核细胞为主，8～48小时后淋巴细胞为主，糖及氯化物正常，细菌培养及涂片染色均阴性，蛋白含量轻度增高，脑脊液中IgM、IgA、IgG均正常或轻度增高。
2.病毒分离和组织培养是本病唯一的可靠诊断方法，但技术上限制和耗时过长使临床难以广泛应用。PCR检查CSF病毒有稳定的高敏感性及特异性。
1.病毒性脑膜炎需与结核性、化脓性脑膜炎鉴别，除临床表现不同，脑脊液对确诊及鉴别诊断至关重要（表4-1-1）。
2.累及脑膜的白血病、淋巴瘤和癌主要依赖病史、神经系统以外器官损害的症状以及脑脊液的病原学检查。
3.钩端螺旋体病
临床症状与病毒性脑膜炎有时不易区别，一般通过被鼠、狗、猪和牛污染的土壤或水致病。出现结膜充血、一过性红斑、腿和背部严重疼痛及肺浸润等，常提示钩端螺旋体感染。
与病毒性脑炎基本相同，采取抗病毒和对症支持治疗法。酌情给予阿昔洛韦等，配合退热、脱水、止痛、镇静等药物。
病毒性脑膜炎属于一种良性感染性疾病，病程短，无后遗症，预后好。