第五节 艾滋病临床表现

一、症状及体征

（一）急性感染

急性期的症状主要为非特异性，接触HIV后至发病的时间1～6周，主要临床表现有发热、出汗、乏力、肌痛、食欲缺乏、恶心、腹泻和无渗出的咽炎，有些病人有头痛、怕光和脑膜刺激征、1/4～1/2病人躯干出现皮疹，可以是斑丘疹、玫瑰疹或荨麻疹。少数病人可出现脑炎、周围神经炎和急性上升性多发性神经炎。体检：颈、腋、枕部有淋巴结大，有皮疹，偶有肝脾大，个别有口腔食管溃疡或念珠菌感染。实验室检查：淋巴细胞总数下降，红细胞沉降率（血沉）增快，嗜异性抗体试验阴性，转氨酶和碱性磷酸酶升高，CD4/CD8比值＞1，但数周后即出现CD4/CD8比值＜1。随着淋巴细胞总数的上升（主要是CD8细胞上升）可在外周血涂片中见到异型淋巴细胞，在感染HIV两周后，P24抗原在血清和脑脊液中可呈阳性，并持续数周至数月，直至抗P24抗体产生。

（二）早期

一般无特殊症状，但有些患者有持续性全身淋巴结大，这类淋巴结大常常是对称的，以颈、枕和腋部多见，未发现其他原因，淋巴结直径＞1cm，不痛亦无压痛。淋巴结穿刺或活检病理所见为滤泡增生，无其他特殊病变。

（三）中期

除了有持续性全身淋巴结大外，尚有非特异性全身症状、鹅口疮、口腔毛状黏膜白斑病和血小板减少性紫癜。

1．非特异性全身症状 少数人有一些非特异性全身症状，表现最多的是易疲倦、低热、夜间盗汗和间歇性腹泻。高危人群若出现长期低热、盗汗、腹泻、消瘦，需做进一步检查。卡氏肺孢子虫性肺炎患者早期可仅有上述症状而无呼吸道症状。播散性非典型分歧杆菌感染亦有低热、盗汗、乏力、消瘦等症状，胸部X线摄片对诊断常有帮助。长期腹泻病人，应检查粪便以排除肠道致病菌和隐孢子虫感染。实验室诊断：需要进行血、尿、粪常规、红细胞沉降率、T细胞亚群和CD4细胞总数、胸部X线摄片等检查，必要时可作腹部CT检查。

2．鹅口疮 随着患者细胞免疫功能下降，特别是CD4细胞降至＜（200～300）×106/L（200～300/mm3），口腔假丝酵母（又称念珠菌）感染的发病率增加。鹅口疮的诊断主要依靠临床，亦可取白膜作涂片或培养，必要时可做活检，抗真菌药物的治疗常有助于诊断（图1-2）。

3．口腔毛状黏膜白斑病 HIV感染者具有独特的口腔黏膜病损，发病的原因尚不完全清楚，可能和EB病毒在舌和颊部黏膜角化上皮细胞中复制有关。诊断主要依靠临床表现，白斑不能刮去，抗真菌药物治疗无效，活检组织中可以发现EB病毒。病人无主观不适症状，但病变广泛时有味觉减退，妨碍进食。严重者有牙龈出血，牙齿脱落，黏膜可见坏死溃疡，在牙龈活检组织中可培养出需氧菌和厌氧菌。病程呈慢性（图1-3）。

4．血小板减少性紫癜 5%～15%HIV抗体阳性者有持续性血小板减少，一般＜100×109/L，个别＜50×109/L。临床表现为皮肤有出血点，易有皮下血肿，牙龈出血，出血时间延长。大部分患者无症状，只是在常规检查时发现血小板计数低。严重者可有消化道出血或脑出血，但较罕见。患者常有肝脾大，有些患者可同时有贫血和血细胞计数减少。

（四）晚期

辅助性T细胞已明显下降，多伴有各种条件性感染和恶性肿瘤，也可有消耗综合征和痴呆。

（1）条件性感染中多见的是细菌性感染，有革兰阳性或革兰阴性菌、鸟结核分枝杆菌。病毒性感染可以有乙型肝炎病毒（HBV）、单纯疱疹病毒（HSV）（图1-4）、水痘-带状疱疹病毒（VZV）（图1-5）、EB病毒（EBV）及巨细胞病毒（CMV）感染。真菌感染有隐球菌、念珠菌（图1-6～图1-11）和组织胞浆菌感染。原虫感染有卡氏肺孢子虫性肺炎（图1-12）、弓形体病及隐孢子虫病等，其他还有梅毒、淋病、衣原体感染等性病。

（2）恶性肿瘤有卡波西肉瘤、淋巴瘤等（图1-13～图1-15）。

（3）痴呆和消耗综合征是由于脑细胞受HIV侵犯破坏，临床表现年轻人生活自理能力丧失、无定向力、无逻辑性等典型表现（图1-16）。消耗综合征病人表现为明显消瘦（表1-1，图1-17）。

（4）主要脏器系统临床表现

1）肺部：革兰阳性或革兰阴性菌引起的肺炎常呈急性发病，70%有胸痛，其他还有发热、咳嗽、咳脓痰等症状，肺部体征有湿性啰音。肺部隐球菌感染是全身感染的一部分。HIV感染者所患肺结核常是全身感染的一部分，虽病情进展加快，但体征不多。

卡氏肺孢子虫性肺炎起病隐匿，临床有发热、盗汗、体重下降，经过一段时间后开始出现活动后气短，严重者静止时亦有明显发绀，呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭。肺部常无啰音，胸部X线摄片常示间质性肺炎、肺门周围炎，是导致艾滋病死亡的主要原因之一。

肺部卡波西肉瘤可以是原发的，也可以是全身肿瘤的一部分，常合并有胸腔积液，但很少有胸痛。

肺部各种肿瘤的诊断和鉴别诊断主要依据胸片和痰涂片、痰培养。细菌性肺炎和肺结核可以通过痰涂片、痰培养及结合胸部X线摄片进行鉴别。胸部隐球菌感染可以通过隐球菌性脑膜炎从脑脊液中检出隐球菌来协助诊断。卡氏肺囊虫性肺炎和肺部卡波西肉瘤，必要时需作纤维支气管镜检查，从肺泡灌洗液中找到卡氏肺囊虫或取肺组织活检。

2）胃肠道：除全身性疾病引起的胃肠道疾病外，艾滋病病人的食管、胃肠道还可由局部感染引起的症状。

食管病变：食管炎可由念珠菌、CMV、HSV等引起。临床症状有吞咽困难或疼痛、胸骨后痛、恶心、食欲缺乏和体重下降，若咽部有念珠菌感染则对食管炎的诊断有帮助。CMV性食管炎常常有多个大浅溃疡，而HSV性食管炎常表现为多个深溃疡。纤维内镜检查不仅对病变鉴别诊断有帮助，还可以取材作培养及活检，对食管卡波西肉瘤、淋巴瘤和癌的诊断均有帮助。

胃病变：常见症状是恶心、食欲缺乏、呕吐、呕血和中上腹痛，钡餐及纤维内镜对胃、十二指肠溃疡诊断有意义。胃的卡波西肉瘤和癌等可以通过活检明确诊断。

肝胆系统病变：由于HBV、HCV等均由血液传染，因此在艾滋病病人中肝炎很普遍。临床有上腹痛、肝脾大、肝功能异常。此外，鸟分枝杆菌感染、卡波西肉瘤也较常见。通过肝穿刺可以明确对肝炎、肝结核和肝卡波西肉瘤等进行诊断。胆囊炎合并隐孢子虫病和CMV感染常有餐后右上腹痛、发热和局部压痛，超声和CT检查可见胆囊大等典型改变。

肠炎：下胃肠道有细菌、寄生虫、病毒、原虫等，如沙门菌、志贺菌、分枝杆菌、隐孢子虫、阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫、CMV等引起的肠炎；淋病奈瑟菌、衣原体和梅毒引起的直肠炎。通过粪便培养和直肠活检有助于鉴别诊断。

3）肾脏：回顾性分析发现很多有静脉药瘾史病人肾病的发生率高，肾穿刺病理改变有局灶性肾小球硬化、系膜增生和肾小球肾炎。

4）神经系统：20%～40%的艾滋病病人有周围神经炎，症状可以出现在疾病的各期，最常见的是双足对称性感觉减退或麻木，像鞋套样，有些病人轻触有痛感，特别是在HIV感染进展时。此时还有急性或慢性炎性脱髓鞘多发神经病变，前者见于HIV感染早期，后者见于HIV感染晚期。

脑弓形体病：临床有头痛和局灶症状，如惊厥、偏瘫等。腰椎穿刺及CT检查有助于诊断，亦可检测弓形抗体，有些患者在CT发现病变后需做脑活检以发现病原体。

隐球菌性脑膜炎：在静脉药瘾者中多见，80%病人有反复发热、盗汗、乏力和头痛，少数有严重头痛、怕光和脑膜刺激征，亦有惊厥、脑神经受损或偏瘫，诊断主要依靠脑脊液中找到隐球菌。

5）皮肤黏膜：随着HIV感染的进展，发生免疫缺陷，可出现一些皮肤黏膜表现，包括感染性、肿瘤性、变态反应性或原因不明的皮肤黏膜表现，表1-2是在艾滋病病毒感染者中所见到的一些皮肤黏膜表现。

早期HIV感染最常见的皮肤表现为全身瘙痒，常发生于CD4细胞计数降到500×106/L（500/mm3）时。很多具有瘙痒症的艾滋病病人患有疥疮或刮片找到螨虫，用抗疥疮制剂常可解除瘙痒。有些全身性瘙痒的病人有毛囊炎，培养有葡萄球菌生长，用抗生素治疗可好转。

脂溢性皮炎常比较严重，可与银屑病相似，病损累及头皮、面部、躯干、腹股沟及四肢，也可见到弥漫性红皮症。

丘疹性发疹为2～5mm直径大小皮色丘疹，不融合，常有瘙痒。组织学特点为非特异性单核细胞浸润，常持续很长时间。

HSV感染常很严重，并呈慢性过程，如不治疗，可变成溃疡及继发感染。水痘-带状疱疹病毒感染科播散并变成慢性，如发生在无症状的HIV感染者，可能预示将发展成AIDS。传染性软疣可发生于外生殖器部位及面部，病损数目可达十个，甚至上百个。在HIV感染者中，白念珠菌、鸟分枝杆菌、新生隐球菌、荚膜组织胞浆菌及乳头瘤病毒也可引起皮肤损害。

（五）小儿艾滋病的特殊表现

1．生长发育异常 越早期感染表现越严重。母亲在妊娠早期感染者，胎儿可发生颅面畸形，如小头、前额呈方形、鼻梁塌陷、眼裂小等。生长发育迟缓使AIDS患儿身高与体重降至同龄小儿的标准以下。

2．神经系统损害 小儿AIDS常合并神经系统损害，表现为HIV直接引起的脑病。中枢神经系统的条件性感染较成人少见。

3．慢性腹泻、衰竭和营养不良 腹泻可表现为反复发作，引起腹泻的原因可能是HIV对肠道黏膜的直接作用，也可能是条件性感染所致。

4．肺部病症 是小儿艾滋病患者常见并导致死亡的主要原因，最多见的是卡氏肺孢子虫肺炎和慢性淋巴性间质性肺炎。

5．皮肤及黏膜感染 艾滋病患儿可发生复发性疱疹性口腔炎、念珠菌性咽炎和念珠菌性食管炎。

6．淋巴结和腮腺大 全身多部位淋巴结大，直径＞2cm，无触痛，可持续数月至数年。对称性腮腺大，常有血清淀粉酶升高。

7．恶性肿瘤 淋巴瘤在AIDS患儿中较多见，卡波西肉瘤在AIDS患儿中罕见。

二、实验室检查

（一）HIV实验室检查

HIV感染后，无论处于哪一期，都要对其进行确诊，必须要以实验室检查为基础。HIV实验室检查的方法如下。

1．病毒分离培养 确定HIV感染最重要的证据是从被检者体内分离出HIV，由于需要在P3级实验室内进行，一般不作为常规诊断。

2．抗体检测 据报道，凡血清中存在HIV抗体者，也必有HIV存在。因此，目前大多以检测HIV感染者血清中的特异性抗体作为判定HIV抗体感染的证据。

HIV抗体检测方法分为筛查试验（初筛和复检）及确证试验两种。待检血清筛查试验为阳性时，需再经确证试验检测，后者为阳性时才能确证为HIV感染。

常用于筛查试验的检测方法有：酶联免疫吸附测定（ELISA）、化学发光或免疫荧光试验、快速检测（RT）及其他检测试验[这类试验包括：明胶颗粒凝集试验（PA）、免疫渗滤试验及免疫层析试验]。确证试验的检测方法有：蛋白质印迹试验（WB）、条带免疫试验、放射免疫沉淀试验（RIPA）及免疫荧光试验（IFA），常用的确证试验方法是蛋白质印迹试验。

初筛试验时，若出现HIV抗体阳性反应，应用原有试剂和另外一种不同原理（或厂家）的试剂复检，如两种试剂复检均呈阴性反应，则报告HIV抗体阴性，如均呈阳性反应，或一阴一阳，需进一步做确证试验。

3．HIV-1抗原检测 在窗口期，虽然血清中尚不能测出HIV抗体，但体内已有HIV能检出的HIV-1 P24抗原。HIV-1 P24抗原也可用于HIV抗体不确定或HIV-1阳性母亲所生婴儿的鉴别诊断。

4．HIV核酸检测 HIV核酸检测方法分为HIV核酸定性检测和HIV核酸定量检测两种。可用于婴儿的早期诊断，疑难样本的辅助诊断，遗传变异监测，HIV分子流行病学监测，耐药性监测等。

（二）免疫缺陷的实验室检查

1．外周血淋巴细胞计数 外周血淋巴细胞减少已作为HIV感染病情进展的标志之一，并按计数结果分为3组：①＞2×109/L（2000/mm3）；②（1～2）×109/L（1000～2000/mm3）；③＜1×109/L（1000/mm3）。如不能进行CD4细胞计数，可用淋巴细胞总数作为替代指标。

2．CD4+和CD8+T淋巴细胞计数 血液中CD4细胞测定是衡量机体免疫功能的一个重要指标，CD4＜200×106/L（200/mm3）作为诊断艾滋病的指标。

3．CD4/CD8比值＜1 这是由于CD4+T淋巴细胞减少所致。

4．β2微球蛋白测定 艾滋病病人明显增高。

（三）条件性感染的病原体检查

几乎每例艾滋病病人至少患有一种条件性感染，应根据临床表现进行相应的病原体检查。