直肠为大肠的末段，长约12~15cm，上端在第3骶椎水平与乙状结肠相接，向下沿骶椎和尾骨前面走行，穿过盆膈后移行于肛管。直肠上段管径与乙状结肠相同，约为4cm，向下肠腔显著扩张，至直肠下部，膨大成为直肠壶腹，女性较男性更为明显；壶腹的下端相当于耻骨直肠肌上方处，管径又明显缩窄，直至齿状线处延续于肛管。直肠的上1/3段属腹膜间位器官，前面及两侧有腹膜包绕；中1/3段属腹膜外位器官，仅前面有腹膜覆盖；下1/3段全部位于腹膜外。肛管是消化道的末端，上至齿状线，下至肛缘，长约3~4cm，肛管静息时呈闭合状态，排便时扩张成管状。肛管周围有肛门内、外括约肌环绕。肛门内括约肌是不随意肌，是直肠下端延伸增厚的环形肌，围绕肛管上2/3；肛门外括约肌是随意肌，被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过而分为皮下部、浅部和深部三部分。肛门外括约肌组成三个肌环：深部为上环，与耻骨直肠肌合并，附着于耻骨联合，收缩时同时向前上提举；浅部为中环，与尾骨相连，收缩时同时向后牵拉；皮下部为下环，与肛门前皮下相连，收缩时同时向前下牵拉。当肛门外括约肌收缩时，上环及下环向前牵拉肛管后壁，中环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭，防止直肠内的粪便、液体、气体溢出，并维持肠腔一定的张力。在三个环中，上环功能最重要，切断后可引起大便失禁，下环功能较弱，切断后不致引起肛门失禁。在NOSES中，如果肿瘤位于直肠中下段，由于直肠中下段的肠腔较粗，一般来说，只要肿瘤环周直径<5cm，累及肠腔不超过2/3周径，因未受累侧的肠壁代偿性扩张，绝大部分肿瘤标本都可以外翻拖出的方式经肛门拖出，而且肿瘤位置越低，标本成功外翻拖出的可能性越大。很多医师可能会担心，为了经肛门取标本，过度扩肛会不会对后期的肛门功能造成损害？实际上，肛管是个肌性结构，在麻醉状态下，其伸展性是非常好的，只要肿瘤标本不是非常大，只要在扩肛时不撕裂肛门外括约肌的深部（上环），肛门功能即使有损伤，也是暂时的，假以时日，都可以恢复。如果肿瘤是位于直肠上段或者乙状结肠，拟以切除拖出经肛门取出的方式，只要直肠腔冲洗扩张后能容纳肿瘤标本顺利通过，肛管部位一般也不会成为瓶颈，除非患者肛门存在先天性狭窄或瘢痕性狭窄的情况。如果是其余部位的肿瘤手术，拟经直肠切开取标本，由于直肠的上1/3段位于腹腔内，属腹膜间位器官，经该处的直肠前壁纵行切开最为方便；而且，因为直肠中下段肠腔较大，经直肠上段切开后，也可以容纳相对较大的肿瘤标本取出（图1-7）。