1.5　混合炎型血管炎

1.5.1　白塞综合征

白塞综合征是一种病因不明的慢性、复发性血管炎，病变可累及全身的动脉和静脉，几乎影响所有器官系统。典型临床症状为口腔溃疡和皮肤病变。若有肌肉骨骼系统、眼、神经系统、胃肠道、泌尿生殖系统、心肺系统受累则发病率和死亡率均显著升高。

白塞综合征的发生、发展病因及病理学机制尚不清楚，环境因素和遗传因素可能参与疾病的发展。全基因组关联研究（Genome Wide Association Study, GWAS）已鉴定HLA-b51和HLA ERAP1（内质网氨基肽酶）为白塞综合征易感基因。环境因素（可能包括微生物暴露、细胞免疫和体液免疫）对易感人群起致病作用。白塞综合征的促炎细胞因子级联反应、炎症反应、复发和缓解过程，以及对免疫抑制药物的治疗反应均提示该病为自身免疫性炎症。

白塞综合征的主要组织形态学特点是混合性血管炎，可发生于各种大小的动脉和静脉血管系统。炎症可致血管壁全层受累，浸润的炎细胞包括中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞等。血管内皮细胞肿胀，管壁纤维素样坏死、弹力纤维破坏。静脉病变较动脉更多见。动脉病变可引起动脉瘤、溃疡、血栓和管腔狭窄；静脉病变主要表现为静脉血栓和血栓性静脉炎。血栓通常在血管壁上附着紧密，不发生栓塞。

口腔溃疡和生殖器溃疡是该病的临床特征。皮肤白塞综合征表现为丘疹结节样病变、皮疹、假毛囊炎、神经节脓皮病，偶有多形红斑皮疹。消化道白塞综合征可表现为贯穿消化道的溃疡，主要发生在口腔、食管、回肠、盲肠和升结肠。神经白塞综合征是一种严重的并发症，可引起脑的实质性和非实质性疾病。脑实质疾病累及大脑、脑干、小脑和脊髓，可导致脑神经病、锥体病、局灶性或多灶性脑损伤，及多种脑干综合征，视神经轴突可有不同程度受累。脑的非实质性疾病包括脑静脉窦血栓形成、颅内高压和脑膜炎，并可复发。累及肌肉骨骼系统表现为关节痛，但通常组织无糜烂、关节无变形。纤维肌痛症亦较常见。白塞综合征的眼部病变表现多样，表现为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎、巩膜炎、黄斑病变、视网膜动静脉血栓形成、视神经炎等（Mendes et al, 2009）。

1.5.2　血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans, TAO），既往称为Buerger病，是一种病因不明的间歇性炎症性血栓闭塞性血管疾病。下肢多见，表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表浅静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。

组织形态学表现为慢性复发性中、小动脉和静脉的周期性、节段性、非特异性炎症。TAO血管损伤以内膜为主，淋巴细胞浸润主要集中在内膜。病变过程是内膜炎—内膜增生—管腔狭窄—血栓性闭塞。闭塞段之间的血管节段正常，病变常新旧并存。早期血栓呈红色或棕褐色，晚期机化后呈白色，与血管壁附着紧密。血管周围有纤维性增生、粘连，连同动、静脉和并行的神经一起包裹在其中。动脉壁的交感神经和周围神经变性及髓鞘丧失。

急性期组织形态学表现：动脉内膜炎。内膜增生，并有以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润，在内膜炎症、增生和管腔狭窄的基础上形成血栓。血栓的肉芽反应有单核细胞、中性粒细胞、巨噬细胞和可溶性纤维蛋白参与其中。在病变初期，内弹力板结构完整，炎性细胞浸润局限于中膜和外膜。随着病变进展，内弹力板肿胀、分离、断裂甚至消失，约半数患者出现中膜广泛纤维化。病变后期形成全动脉炎和动脉周围炎。

慢性期组织形态学表现：在动脉急性炎症消退后，血栓逐渐机化，动脉管腔呈纤维性闭塞。若血栓内有新生毛细血管形成、可机化再通。机化的血栓与动脉壁粘连紧密，动脉周围广泛纤维化。交感神经和感觉神经受到挤压和变性，引起肢体末梢组织缺血性疼痛和动脉痉挛。TAO的血管呈波浪形狭窄，这是由于动脉局部痉挛、动脉阻塞、动脉壁增生所致。动脉严重狭窄和阻塞后，如果侧支循环不能代偿其功能，则会出现组织营养障碍，表现为肌肉萎缩、皮肤变薄、骨质疏松、末梢组织缺血性溃疡和坏疽等。