2.2　血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans, TAO）也称为Buerger病，是一种以中小动静脉节段性、非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢，尤其是下肢的中小动静脉，引起患肢远侧缺血性改变。病理变化主要是病变血管的血栓形成和机化，不同于动脉硬化。本病好发于青壮年男性，绝大多数有吸烟史，患肢常伴有游走性血栓性浅静脉炎和雷诺病（王玉琦和叶建荣，2003）。

2.2.1　临床表现

患肢呈现一时性或持续性苍白、发绀、有灼热及刺痛，患肢下垂时皮色变红，上举时变白，继之足趾麻木，小腿肌肉疼痛，行走时激发，休息时消失；小腿部常发生浅表性静脉炎和水肿。检查时发现足背动脉搏动减弱或消失。随着病情发展可出现间歇性跛行及雷诺现象、夜间疼痛加剧，足趾疼痛剧烈，皮肤发绀，进而趾端溃疡或坏疽而发黑，逐渐向近心端蔓延。

临床分期（Olin, 2000）：

一期（局部缺血期）：为病变的初期，主要表现为患肢苍白、麻木、发凉、畏寒、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。间歇性跛行为本期典型征象，当患者行走500~1 000m路程后，小腿或足部肌肉出现胀痛或抽痛，被迫止步，休息后，疼痛缓解；随着病情的发展，行走距离逐渐缩短，是因行走后肌肉需氧量增加所致。检查患肢，皮温降低、皮色较苍白、足背动脉和/或胫后动脉搏动减弱。常有游走性血栓性静脉炎。

二期（营养障碍期）：为病情进展期，疼痛转为持续性静息痛，夜间更为明显，患肢皮温明显降低、皮色更加苍白，或出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落；趾/指甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背动脉、胫后动脉搏动消失，腘动脉、股动脉搏动亦可减弱。

三期（坏疽期）：属病情晚期，患肢趾/指端组织发黑、干瘪，产生干性坏疽，坏死组织脱落后，形成经久不愈的溃疡。若继发感染，则呈湿性坏疽，可出现发热、畏寒、烦躁等全身中毒症状。患者日夜屈膝抱足而坐，整夜不眠。

2.2.2　肢体抬高试验（Buerger试验）

患者平卧，将患肢抬高45°，3min后观察足部皮肤色泽变化；然后让患者坐起，下肢垂于床旁，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或蜡黄色、下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状发绀时，为阳性结果。

2.2.3　辅助检查

1.ESR和CRP无特异性，活动期可增高，用于判断疾病活动与否。

2.常用的影像学检查

（1）彩色多普勒超声血管测定和血流测定直接探查受累动脉，可以显示病变动脉的形态、血管的直径和血液的流速等。

（2）动脉造影可清楚显示动脉病变的部位、程度和范围，以及侧支循环情况。但动脉造影可致血管痉挛，加重肢体缺血及损伤血管等不良后果，不宜常规应用，一般在做血管重建性手术前才考虑。

（3）CT血管造影亦可显示病变的部位、程度和范围，以及侧支循环情况，多用于诊断和术前评估。

2.2.4　临床诊断

TAO有明显的临床症状和体征，诊断一般不困难，诊断要点是（Adams et al, 2018）：①大多数患者是青壮年（20~40岁）男性，尤其是有长期、大量吸烟的嗜好；②肢体足背和/或胫后动脉搏动减弱或消失；③肢体有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现；④初发时多为单侧下肢，以后累及其他肢体；⑤一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。当上述5条都满足时诊断才成立。

2.2.5　鉴别诊断

1.下肢动脉硬化闭塞症

患者年龄较大，多在50岁以上，不一定有吸烟嗜好；常伴有高血压、高血脂，冠心病、动脉硬化或糖尿病；病变动脉常为大、中型动脉，如腹主动脉分叉处、髂动脉、股动脉或腘动脉，很少侵犯上肢动脉；X线片可显示动脉有不规则的钙化影；无游走性血栓性浅静脉炎的表现。

2.TA

多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；活动期常有低烧、ESR增快；造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞，无游走性血栓性浅静脉炎表现。

3.雷诺综合征

为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛，其临床主要表现，为当受冷或情绪激动后，手指/足趾皮色突然变为苍白，继而发紫，逐渐转为潮红，然后恢复正常。少数血栓闭塞性脉管炎患者，早期也可出现雷诺综合征的上述表现，因而必须与其相鉴别。雷诺综合征的特点为：大多为青年女性；发病部位多为手指，且常为对称性发病；患肢动脉搏动正常，即便病程较长，指/趾端也很少发生坏疽。

4.结节性动脉周围炎

本病主要侵犯中、小动脉，肢体可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状，其特点为：病变广泛，常累及肝肾、胃肠道等动脉，皮下有沿动脉行径排列的结节、紫斑、缺血或坏死，常有发热、乏力、ESR增快及高球蛋白血症等，确诊常需行活组织检查。