第三章　脂蛋白颗粒异常与2型糖尿病心血管风险

第一节　2型糖尿病心血管病变与血脂异常概述

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是一组由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）或两者同时存在而引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，并以长期高血糖为特征的代谢性疾病。长期高血糖状态及其他危险因素的存在可引发体内各种组织、器官的慢性并发症，最终导致器官功能障碍和衰竭，使糖尿病患者的致残率和死亡率增高，生活质量下降。在我国，随着经济及社会因素的影响，糖尿病（diabetes mellitus，DM）的患病率已达到9.7%。

T2DM导致的大血管病变是其较为常见的慢性并发症之一，研究显示，60%～75%的DM患者死因为心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）。动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）既是T2DM大血管病变的病理基础，又是加速DM大血管病变产生的重要原因。我国老年人的前瞻性调查报道，糖耐量异常或DM组与糖耐量正常组相比，发生CVD的危险性增加2.85倍。即使经过冠状动脉重建治疗，DM患者不稳定型心绞痛和心肌梗死的死亡率仍明显高于非DM患者。对于无冠心病症状的T2DM患者，AS的发生率也非常高。

通过对284例冠状动脉造影资料对照分析探讨T2DM合并冠心病患者的冠状动脉病变特点，发现与血糖正常的冠心病相比较，伴DM的冠心病呈现多支、多节段损害，且病变弥漫、严重钙化、严重成角、伴有血栓形成，管腔完全闭塞及重度狭窄的发生率明显高于血糖正常的冠心病。长期以来脂代谢异常被认为是继发于糖代谢紊乱，对DM的治疗主要关注于降低血糖。事实上，T2DM患者在确诊前就已经有脂代谢紊乱及血管病变，约50%新诊断DM者已存在一种或一种以上的慢性并发症。近来，Taskinen提出脂代谢异常为T2DM的原发性病理生理事件，并根据脂代谢紊乱常先于T2DM发病前数年存在这一情况，提议将DM改为“糖脂病”。中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组对全国24 496例住院DM患者的调查资料显示，在慢性并发症相关危险因素中，除年龄、病程等，血脂异常出现的频率较高，提示血脂的重要性。

从临床上的数据来看，如果对T2DM患者的血脂情况放任不管，那么其患高血压、冠心病（coronary heart disease，CHD）等CVD的风险将比正常人高数倍，死亡率会增加2～4倍。中国多省市心血管前瞻性队列研究（CMCS）结果显示，DM患者合并血脂异常的比例显著高于非DM患者，并且这类患者发生CVD的危险也明显增高。低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）被认为是DM患者最强的CHD危险预测因子，英国前瞻性DM研究（UKPDS）证明，DM动脉粥样硬化斑块的形成过程与代谢综合征的多个危险因素相关，尤其常见的是血脂异常。心血管危险随LDL-C升高而增加，随HDL-C下降而增加。在心脏保护研究（HPS）中，对DM亚组患者，排除性别、年龄、糖化血红蛋白的影响，进行降脂治疗后，心血管事件发生率降低了22%～25%。甘油三酯（triglyceride，TG）和高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）在T2DM血脂代谢紊乱中同样具有重要价值，大量基础研究表明，HDL及其载脂蛋白具有直接的抗AS和血管保护作用。维持高水平的HDL-C可保护心血管内皮功能，减少心血管事件的发生。近来一些研究和分析显示DM脂代谢紊乱中常见的高TG是CHD的独立危险因素，因为一些富含TG的脂蛋白具有很强的致AS性。研究发现，T2DM患者，即使空腹TG水平正常，其CVD发生的风险与餐后TG水平升高有关。